Чем обусловлена следовая реакция доминантного очага при коклюше

Следовые реакции при коклюше

Клиническая картина коклюшного процесса является ярким подтверждением наличия следовых реакций. Каждому педиатру известно, что у ребенка, перенесшего коклюш, иногда спустя продолжительное время (2—4 месяца) после полного прекращения кашля снова появляются типичные приступы коклюшоподобного кашля при каком-либо заболевании, связанном с поражением дыхательных путей (грипп, корь, пневмония и др.).

Наличие доминантного очага возбуждения в дыхательном центре может влиять путем иррадиации и на состояние других органов и систем. Так, при коклюше одним из постоянных симптомов является повышение артериального давления, иногда до 140—150 мм ртутного столба, повышение тонуса сосудов и спастическое состояние капилляров, подтверждаемое данными пальцевой плетизмографии и капилляроскопии. Кроме непосредственного воздействия коклюшного токсина на прессорные нервы, повышение тонуса сосудов может усиливаться, по-видимому, и в результате постоянной стимуляции вазомоторного центра импульсами, идущими из тех же рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, а также в результате иррадиации из расположенного рядом дыхательного центра.

Во время приступа судорожного кашля у детей могут иметь место судорожные сокращения мимической мускулатуры лица и скелетных мышц туловища и конечностей. Возможно, что это явление частично объясняется повышенной возбудимостью центров тонической иннервации скелетной мускулатуры, приведенных в состояние возбуждения теми же импульсами из рецептивного поля кашлевого рефлекса, и иррадиацией из дыхательного и сосудодвигательного Центров.

Наконец, из сказанного может быть понятен и такой симптом, как рвота, часто сопровождающая приступы спазматического кашля; возможно, что те же самые импульсы приводят в состояние возбуждения центр рвоты, локализующийся в продолговатом мозгу.

Как уже указывалось, отличительной чертой дыхания и кашля при коклюше является наличие инспираторной задержки, или инспираторной тонической судороги. Однако характер кашля у детей различных возрастов имеет свои особенности.

Примером могут служить пневмограммы детей различного возраста.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Коклюш (A37)

Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Паракоклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis
А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella
А37.9 Коклюш неуточненный

 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Классификация

Классификация:
(Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год)

Тип Тяжесть Течение
1.Типичная форма
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.Атипичная: а) абортивная;

б) стертая;
в) субклиническая.
 

·      легкая;
·      среднетяжелая;
·      тяжелая.
·      острое;
·      затяжное;
·      микст-инфекция.

По характеру осложнений: Специфические: • Эмфизема легких.

• Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
• Сегментарные ателектазы.
• Коклюшная пневмония.
• Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с).
• Энцефалопатия.
• Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
• Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
• Надрыв или язвочка уздечки языка.
• Разрывы барабанной перепонки.
Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др.

 

Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша – центр контроля за заболеваниями, CDC США).

Подозрительный   случай коклюша – отвечает клиническому определению заболевания.

Вероятный случай коклюша – соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша.

Подтвержденный случай коклюша – случай коклюша, ранее классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований»вероятный» случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как «подтвержденный».

При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерииЖалобы: ·     повышение температуры тела (редко);

·     кашель;
·     небольшая заложенность носа;
·     головная боль;
·     беспокойство, недомогание;
·     срыгивание, рвота после кашля;
·     судороги;
·     приступы апноэ;
·     кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: ·     постепенное начало;

·     цикличное течение заболевания;
·     контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3–14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
·     сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
·     отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
·     появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 – 2 недели от начала заболевания;
·     выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
·     отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
·     возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.
 

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель – короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);
·     положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: ·     (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

·     период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.  

Критерии и формы тяжести типичного коклюша:

Критерии тяжести Формы тяжести
легкая среднетяжелая тяжелая
Длительность катарального периода (в днях) 7-14 7-10 3-5
Частота приступов кашля (в сутки) 1-15 16-25 свыше 25
Частота репризов во время одного   приступа кашля   до 5 5-10   более 10
 Цианоз лица во время приступа кашля _ + +
Сохранение дыхательной недостаточности вне приступа кашля _ + +
Нарушения сердечно- сосудистой системы _ слабо выражены выражены
Энцефалические расстройства _ _ +
Апноэ _ _ +

 

Особенности коклюша у детей раннего возраста: ·          Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).

·          Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
·          Период судорожного кашля удлинен до 6–8 недель.
·          Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
·          У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
·          Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
·          При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
·          У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
·          Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
·          В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
·          Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля – часто во сне, после еды.
·          Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
·          Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки – уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
·          Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
·          Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
·          Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

 

Симптомы паракоклюша: ·      Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней.

·      Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5°С в катаральный и спазматический периоды.
·      Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней.
·      Спазматический период: продолжительность не более 14 дней;
·      Стертая (атипичная) форма – протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота;
·      При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.От коклюша данная форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля.
·      Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней.
•      Бактерионосительство – симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий.
 

Лабораторные исследования: ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых).

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, «кашлевыми пластинками». Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

Инструментальные исследования: •      рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

 

Диагностический алгоритм: чем обусловлена следовая реакция доминантного очага при коклюше

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: • повышение температуры тела (редко);

• кашель;
• небольшая заложенность носа;
• головная боль;
• беспокойство, недомогание;
• срыгивание, рвота после кашля;
• судороги;
• приступы апноэ;
• кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: • постепенное начало;

• цикличное течение заболевания;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
• сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
• появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания;
• выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
• отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
• возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз).  Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: • (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

• период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

Лабораторные исследования:ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х10 9/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis;

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Бактериологический метод – выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША
 

Методы 1 — 2 недели от начала
заболевания
3 — 4 недели Более
   4 недель
Категории
   обследуемых
Без лечения
   АБ
на фоне АБ Без лечения
АБ
на фоне АБ без лечения
или с ним
Непривитые
    дети до 1 года
БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология Серология
Непривитые
   дети старше
    1 года
БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология
Привитые
   дети, подростки,
взрослые
ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология
(ПЦР)
Серология
БМ – бактериологический метод. АБ – антибактериальная терапия.
    Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии, ателектазы);
·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 

Перечень основных диагностических мероприятий: ·     ОАК;

·     ОАМ;
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4х кратное и более нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках);
·     бактериологическое исследование слизи с задней стен­ки глотки на коклюш и паракоклюш;   
·     исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·     коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Пневмония Кашель и учащенное дыхание. рентгенография органов грудной клетки.
 
Кашель и учащенное дыхание:
·     возраст < 2 месяцев ≥ 60/мин;
·     возраст 2 – 12 месяцев ≥ 50/мин;
·     возраст 1 – 5 лет ≥ 40/мин;
·     втяжение нижней части грудной клетки;
·     лихорадка;
·     аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы;
·     раздувание крыльев носа;
·     кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).
Туберкулез легких Кашельболее 30 дней Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может   выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез
Инородное тело в дыхательных путях Кашель Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля;
•отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания;
•периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще
в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом;
• возможны характерные изменения на рентгенограмме 
органов дыхания.
Бронхолегочная форма муковисцидоза Кашель Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье;
•отставание в физическом развитии;
•выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции;
 При присоединении вторичной инфекции — проявления пневмонии;
• возможны признаки легочного сердца;
•симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея;
• стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии;
•возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии.
Пневмоцистная пневмония Кашель Обследование на ВИЧ. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии     аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов.
РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Мазок из носа на РС- инфекцию методом иммунофлюоресцентного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
 
В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте

Коклюш – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся длительным течением с наличием специфических стадий.

Название патологии происходит от французского слова coqueluche, которое обозначает сильный приступообразный кашель. Действительно, основным признаком заболевания являются мучительные приступы кашля (так называемые репризы), которые возникают на фоне относительно удовлетворительного общего состояния больного.

Немного статистики

Коклюш распространен повсеместно, однако в городах такой диагноз ставят чаще, чем в сельской местности. Это связано с целым рядом причин: большая скученность населения в крупных мегаполисах, экологически неблагополучный городской воздух и более скрупулезная диагностика (в поселках и деревнях нередко стертые формы не диагностируются в виду меньшей эпидемиологической настороженности).

Как и для других респираторных инфекций, для коклюша характерна сезонность заболеваемости с повышением частоты регистрируемых случаев заражения в переходные периоды (осенне-зимний и весенне-летний).

Эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии своеобразных мини-эпидемий коклюша, возникающих раз в три-четыре года.

В целом заболеваемость коклюшем в мире достаточно высока: ежегодно заболевает до 10 млн. человек, при этом для 600 тыс. пациентов инфекция оканчивается трагично. В допрививочный период в СССР ежегодно заболевало около 600 000 человек, а умирало около 5 000 (летальность составляла в среднем более 8%). Наиболее высока была смертность от коклюша среди детей первого года жизни (погибал каждый второй ребенок).

Сегодня благодаря повсеместной многолетней вакцинации, заболеваемость коклюшем в цивилизованных странах резко пошла на спад. Однако следует отметить, что прививка от коклюша не обеспечивает иммунитета к паракоклюшной инфекции, которая передается аналогично и клинически протекает как легкая форма коклюша.

В последние годы повысилась заболеваемость коклюшем среди подростков, врачи объясняют эти цифры общим снижением иммунитета, нарушениями правил вакцинации детей, а также с увеличением количества случаев отказа родителей от прививок.

Возбудитель коклюша и пути передачи инфекции

Коклюш относится к инфекциям, передающимся воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому. Возбудитель коклюша – коклюшная палочка Борде-Жангу (бордетелла), названная в честь открывших ее ученых.

Коклюшная палочка Борде-Жангу имеет «родственницу» – бордетеллу паракоклюша, вызывающую так называемый паракоклюш – заболевание, клиника которого повторяет коклюш, протекающий в легкой форме.  

Бордетеллы неустойчивы во внешней среде и быстро погибают под воздействием высоких и низких температур, ультрафиолетового излучения, высыхания. Так, к примеру, открытые солнечные лучи уничтожают бактерии за один час, а охлаждение – за считанные секунды.

Поэтому носовые платки, предметы обихода, детские игрушки и т.п. не представляют эпидемической опасности как факторы передачи. Специальная санитарная обработка помещений, в которых пребывал пациент, также не проводится.

Передача инфекции, как правило, происходит при непосредственном контакте с пациентом (пребывание на расстоянии ближе, чем 1.5 – 2 м от больного). Чаще всего имеет место вдыхание частичек слизи, попавших в воздух при кашле, однако возбудитель может выделяться в окружающую среду и при чихании, разговоре и т.п.

Максимальную опасность в эпидемиологическом отношении представляет пациент в первую неделю спазматического кашля (в этот период возбудитель коклюша выделяют от 90 до 100% больных). В дальнейшем опасность снижается (на второй неделе бордетеллы выделяют около 60% больных, на третьей – 30%, на четвертой – 10%). В целом, заражение возможно при контакте с больным коклюшем начиная от последних дней инкубационного периода до 5-6-й недели заболевания.

При коклюше также встречается бактериеносительство, то есть состояние, при котором человек выделяет в окружающую среду опасные бактерии, а сам не ощущает никаких признаков заболевания. Но бактериеносительство при коклюше кратковременно и особого значения для распространения заболевания не имеет. Большую опасность представляют собой легкие и стертые формы коклюша, когда периодично кашляющий ребенок или взрослый остается в коллективе.

Коклюш – заболевание, которое принято относить к так называемым детским инфекциям. Доля детей среди заболевших коклюшем составляет около 95-97%. Наибольшая восприимчивость к инфекции наблюдается в возрасте от 1 года до 7 лет.

Однако взрослые также не застрахованы от развития коклюша. По некоторым данным вероятность заражения взрослых в семье с заболевшим ребенком может достигать 30%.

При этом у взрослых болезнь чаще протекает в стертой форме. Нередко таким пациентам ошибочно ставят диагноз «хронический бронхит» и безуспешно лечат от несуществующего заболевания. Поэтому врачи советуют при затянувшемся кашле, особенно в тех случаях, когда он протекает с мучительными приступами, обращать внимание на эпидемиологическую обстановку – не было ли контактов с длительно кашляющим ребенком.

У переболевших коклюшем пациентов устанавливается пожизненный иммунитет. Однако, как и в случае с вакцинацией, иммунитет к коклюшу не исключает заболевания паракоклюшем, который клинически не отличим от легкой формы коклюша.

Механизм развития коклюша

Воротами инфекции при коклюше становятся верхние дыхательные пути. Коклюшная палочка заселяет слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов, этому препятствуют выделяемые эпителием иммуноглобулины класса А – они затрудняют прикрепление бактерий и способствуют их скорейшему выведению из организма.

Функциональная незрелость слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей младшего возраста приводит к тому, что коклюш поражает преимущественно эту возрастную группу населения. Особенно тяжело протекает инфекция у детей первых двух лет жизни.

Прикрепившись к эпителию, бактерии начинают выделять особые вещества – токсины, которые вызывают воспалительную реакцию. Больше всего поражаются мелкие бронхи и бронхиолы. Внутрь клеток возбудитель не проникает, поэтому патологические изменения выражены минимально – наблюдается полнокровие и отек поверхностных слоев эпителия, иногда слущивание и гибель отдельных клеток. При присоединении вторичной инфекции возможно развитие эрозий.

После гибели и разрушения бактерий на поверхность слизистой оболочки попадает коклюшный токсин, который и приводит к развитию спазматического кашля.

Механизм возникновения специфичного кашля при коклюше достаточно сложен. Сначала кашлевые толчки связаны с непосредственным раздражением рецепторов эпителия токсинами коклюшной палочки, затем присоединяется аллергический компонент, связанный с высвобождением специфических веществ – медиаторов воспаления. Возникает спазм бронхов и бронхиол, так что кашель начинает напоминать клиническую картину астматического бронхита.

В дальнейшем, вследствие постоянного раздражения блуждающего нерва, в центральной нервной системе развивается очаг застойного возбуждения в области дыхательного центра, и кашель принимает специфический приступообразный характер.

Именно наличие центрального механизма приводит к тому, что приступы кашля возникают при воздействии самых разнообразных раздражителей нервной системы (яркий свет, громкий звук, сильное эмоциональное напряжение и т.п.).

Нервное возбуждение из застойного очага может распространяться на соседние центры в продолговатом мозге – рвотный (в таких случаях приступы судорожного кашля завершаются мучительной рвотой), сосудодвигательный (приступ кашля приводит к колебаниям артериального давления, повышению частоты сердечных сокращений и т.п.), а также на другие подкорковые структуры с развитием приступов судорог, напоминающих эпилепсию.

У совсем маленьких деток возбуждение может распространяться на дыхательный центр с развитием различных нарушений ритма дыхания, вплоть до апноэ (остановки дыхания).

Сильные длительные часто повторяющиеся приступы кашля приводят к повышению давления в сосудах головы и шеи. В результате развивается отечность и синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктиву глаз. В тяжелых случаях возможно возникновение кровоизлияний в ткань головного мозга.

Симптомы коклюша Клинические периоды коклюша Клинически в течении коклюша различают следующие периоды:

  • инкубационный;
  • катарального кашля;
  • спазматического кашля;
  • разрешения;
  • реконвалесценции (восстановительный).

Инкубационный период при коклюше составляет от 3 до 20 суток (в среднем около недели). Это время необходимое для заселения верхних дыхательных путей палочкой коклюша.

Катаральный период начинается постепенно, так что первый день заболевания, как правило, установить не удается. Появляется сухой кашель или покашливание, возможен насморк с необильным вязким слизистым отделяемым. У маленьких детей катаральные явления выражены сильнее, так что начало заболевания может напоминать ОРВИ с обильными выделениями из носа.

Постепенно кашель усиливается, у пациентов появляется раздражительность и беспокойство, но общее состояние остается вполне удовлетворительным.

Период спазматического кашля начинается со второй недели от появления первых симптомов развития инфекции и продолжается, как правило, 3 – 4 недели. Для этого периода характерен приступообразный кашель. Дети старшего возраста могут рассказать о появлении предвестников приступа, таких как першение в горле, ощущение давления в груди, чувство страха или тревоги.

Характерный кашель

Приступы могут возникать в любое время суток, но наиболее часто беспокоят ночью. Каждый такой приступ состоит из коротких, но сильных кашлевых толчков, перемежающихся судорожными вдохами – репризами. Вдох сопровождается свистящим звуком, поскольку воздух с силой проходит через спастически суженную голосовую щель.

Приступ заканчивается откашливанием характерной вязкой прозрачной мокроты. Появление рвоты, нарушение дыхания и сердцебиения, развитие судорог свидетельствуют о тяжести течения заболевания.

Во время приступа у ребенка отекает лицо, в тяжелых случаях приобретая синюшный оттенок, набухают вены шеи, глаза наливаются кровью, появляется слезо- и слюнотечение. Характерный признак: язык до предела высовывается наружу, так что его кончик загибается к верху, при этом, как правило, происходит травмирование уздечки языка о резцы нижней челюсти. При тяжелом приступе возможно непроизвольное мочеиспускание и отхождение каловых масс.

 Осложнения упорного кашляПри отсутствии осложнений состояние ребенка между приступами удовлетворительное – дети активно играют, не жалуются на аппетит, температура тела остается в норме. Однако со временем развивается одутловатость лица, а на поврежденной зубами уздечке языка появляется покрытая беловатым налетом язвочка – специфичный признак коклюша.

Кроме того, возможны кровоизлияния под конъюнктиву, нередко возникает склонность к носовым кровотечениям.

Стадия разрешения Постепенно заболевание переходит в стадию разрешения. Приступы кашля возникают реже, и постепенно теряют свою специфичность. Однако слабость, покашливание, раздражительность сохраняются достаточно долго (период разрешения составляет от двух недель до двух месяцев).

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Для этого периода характерны повышенная утомляемость и эмотивные нарушения (капризность, возбудимость, нервозность). Значительное снижение иммунитета приводит к повышенной восприимчивости к ОРЗ, на фоне которых возможно неожиданное возобновление мучительного сухого кашля.


Критерии тяжести протекания коклюша

Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы типичного коклюша.

При легкой форме приступы кашля возникают не чаще чем 10-15 раз в сутки, при этом число кашлевых толчков невелико (3-5). Рвота после кашля, как правило, не возникает, общее состояние ребенка вполне удовлетворительное.

При среднетяжелом течении коклюша количество приступов может достигать 20-25 в сутки. Приступы имеют среднюю продолжительность (до 10 кашлевых толчков). Каждый приступ завершается рвотой. В таких случаях достаточно быстро развивается астенический синдром (общая слабость, раздражительность, снижение аппетита).

В тяжелых случаях количество кашлевых приступов достигает 40-50 и более в сутки. Приступы длятся долго, протекают с общим цианозом (кожные покровы приобретают синеватый оттенок) и грубыми нарушениями дыхания, нередко развиваются судороги.

При тяжелом течении коклюша часто развиваются осложнения.

Осложнения коклюша

Все осложнения при коклюше можно разделить на три группы:

  • связанные с основным заболеванием;
  • развитие аутоиммунного процесса;
  • присоединение вторичной инфекции.

При сильных длительных приступах кашля значительно нарушается снабжение головного мозга кислородом – это связано как со спазмом бронхов и нарушениями ритма дыхания, так и с нарушением кровотока в сосудах головы и шеи. Результатом гипоксии может стать такое поражение головного мозга как энцефалопатия, проявляющаяся судорожным синдромом и признаками раздражения мозговых оболочек. В тяжелых случаях возникают кровоизлияния в головной мозг.

Кроме того, сильный кашель на фоне спазма бронхов и бронхиол может привести к нарушению наполнения легких воздухом, так что на одних участках возникает эмфизема (вздутие), а на других – ателектазы (спадание легочной ткани). В тяжелых случаях развивается пневмоторакс (скопление газа в плевральной полости вследствие разрыва легочной ткани) и подкожная эмфизема (проникновение воздуха из плевральной полости в подкожную клетчатку шеи и верхней половины туловища).

Приступы кашля сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, поэтому при тяжелом течении коклюша могут возникнуть пупочная или паховая грыжи, выпадение прямой кишки.

Среди вторичных инфекций наиболее часто встречаются воспаление легких и гнойный отит (воспаление среднего уха).

Иногда развиваются аутоиммунные процессы, которые возникают вследствие длительно протекающего воспаления с выраженным аллергическим компонентом. Зарегистрированы случаи перехода коклюша в астматический

бронхит

и

бронхиальную астму

.

Атипичные формы коклюша

Атипичные формы коклюша – абортивная и стертая, как правило, наблюдаются у взрослых и/или привитых пациентов.

При стертой форме характерные приступы кашля не развиваются, так что признаком заболевания является упорный сухой кашель, не устраняющийся обычными противокашлевыми средствами. Такой кашель может длиться неделями или даже месяцами, не сопровождаясь, однако, ухудшением общего состояния больного.

Абортивная форма характеризуется неожиданным разрешением заболевания через 1-2 дня после появления первых специфичных для коклюша приступов кашля.

Коклюш у пациентов из различных возрастных групп

Характерная клиническая картина коклюша развивается, как правило, у детей старше одного года и подростков. Взрослые переносят коклюш в стертой форме.

У детей первого года жизни коклюш протекает особенно тяжело и нередко осложняется развитием вторичной пневмонии.

При этом периоды клинической картины имеют другую длительность: инкубационный период сокращен до 5 дней, а катаральный – до одной недели. В тоже время значительно удлиняется период спазматического кашля – до двух-трех месяцев.

Кроме того, во время приступов спазматического кашля у младенцев отсутствуют репризы, приступ кашля нередко заканчивается временной остановкой дыхания и судорожным припадком.


Диагностика коклюша

При упорном приступообразном кашле, длительностью более нескольких дней, Вам необходимо посетить врача общего профиля (терапевта), если речь идет о ребенке, то необходимо обратиться к врачу педиатру.

Консультации докторов

На приеме у врача терапевта или педиатра. На приеме доктор выяснит Ваши жалобы, его могут заинтересовать, не было ли контакта с кашляющими больными (в особенности болеющим коклюшем), проводилась ли вакцинация от коклюша. Возможно будет необходимо проведение выслушивания легких и проведение общего анализа крови. Для большей удостоверности диагноза доктор отправит Вас на консультацию ЛОР врача или врача инфекциониста.

На приеме у ЛОР врача Доктора будет интересовать состояние слизистой гортани и зева. Для этого доктор осмотрит с помощью специального отражающего зеркала или фонарика слизистую гортани. 

Признаками коклюша при осмотре послужит отечность слизистой, наличие в них кровоизлияний, легкого слизисто-гнойного экссудата.

На приеме у врача инфекциониста Доктор выслушает Ваши жалобы. Может поинтересоваться возможными контактами с кашляющими и болеющими коклюшем больными. Обычно окончательный диагноз выставляется по результатам лабораторных анализов, на которые Вас и отправит врач инфекционист.

Лабораторная диагностика коклюша Общий анализ крови

Выявляет общие признаки воспаления в оргнизме.

  1. Повышен уровень лейкоцитов
  2. Повышен уровень Лимфоцитов
  3. СОЭ в норме

Бактериологическое исследование Забор материала производят несколькими способами: при откашливании собирают выделившуюся скудную мокроту и помещают ее на питательную среду.

Другой способ – мазок со слизистой глотки. Производится утром натощак или спустя 2-3 часа после приема пищи.

Собранный материал помещается в специальную питательную среду. Однако результата придется ждать долго, 5-7 суток.

Серологические анализы  

Реакция прямой гемагглютинации (РПГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) Данная методика исследования крови позволяет выявить антитела к возбудителю коклюша. Результат может быть положительным (подтверждение диагноза Коклюша) и отрицательным (исключение).

ИФА (Иммуноферментный анализ) Сейчас имеются экспресс тесты, позволяющие выявить методом ИФА выставить диагноз коклюша. Результат может быть положительным (подтверждение диагноза Коклюша) и отрицательным (исключение)

ПЦР (Полимеразная цепная реакция) Позволяет выявить возбудителя в течение нескольких дней. Результат может быть положительным (подтверждение диагноза Коклюша) и отрицательным (исключение).

Лечение коклюша Нужен ли постельный режим пациенту с коклюшем?

При легком течении заболевания постельный режим пациенту с коклюшем не показан. Наоборот, больной нуждается в частых прогулках на свежем воздухе, во время которых желательно избегать шумных, богатых раздражителями мест. Поскольку влажный воздух способствует снижению частоты приступов, при возможности лучше прогуливаться с малышом вблизи водоемов.

Кашель легче переносится на холоде, поэтому необходимо часто проветривать помещение, не допускать пересыхания и перегрева воздуха (в идеале температура в комнате пациента должна быть не выше 18-20 градусов по Цельсию). Целесообразно использовать увлажнители. Чтобы ребенок не мерз, лучше его одеть потеплее.

Как отвлекающий момент используют игрушки, пазлы и другие настольные игры не агрессивного характера.

Кроме того, следует уделить достаточно внимания питанию больного. Младенцам, находящимся на грудном вскармливании, желательно увеличить количество кормлений, снизив объем пищи, принимаемой за один раз. Старшим детям рекомендовано обильное щелочное питье (соки, морсы, чай, молоко, щелочная минеральная вода).

Когда необходимо лечение в стационаре?

Лечение в стационаре необходимо при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, а также при наличии сопутствующей патологии, которая повышает риск развития осложнений. Малышей в возрасте до двух лет, как правило, госпитализируют при подозрении на коклюш независимо от выраженности признаков заболевания.

Какие медикаменты и физиотерапевтические процедуры применяют при коклюше?

Как показывают исследования в спазматический период медикаментозное уничтожение коклюшной инфекции нецелесообразно, поскольку бордетеллы к этому времени уже самостоятельно вымывается из организма, а приступы кашля связаны с застойным очагом возбуждения в головном мозге.

Поэтому антибиотики назначают лишь в катаральный период. Достаточно эффективен ампициллин и макролиды (эритромицин, азитромицин), детям старше 12 лет можно назначать тетрациклины. Данные антибактериальные средства принимают в средних дозах короткими курсами.

Стандартные противокашлевые препараты при приступах коклюша неэффективны. Для снижения активности очага возбуждения в головном мозге назначают психотропные средства – нейролептики (аминазин или дроперидол в возрастных дозировках). Поскольку данные медикаменты действуют успокаивающе, их лучше принимать перед дневным или ночным сном. С этой же целью можно использовать транквилизатор (реланиум – внутримышечно или внутрь в возрастной дозировке).

При легких формах коклюша для купирования приступов кашля назначают антигистаминные препараты – пипольфен и супрастин, которые имеют противоаллергическое и успокаивающее действие. Димедрол не используют, поскольку данное лекарственное средство вызывает сухость слизистых оболочек и может способствовать усилению кашля.

При тяжелых формах коклюша с выраженным аллергическим компонентом некоторые клиницисты отмечают значительное улучшение при использовании глюкокортикоидов (преднизолон).

Все вышеперечисленные средства принимают до исчезновения приступов спазматического кашля (как правило, 7-10 дней).

Кроме того, для разжижения вязкой мокроты используют ингаляции протеолитических ферментов – химопсина и химотрипсина, а при тяжелых приступах кашля для профилактики гипоксии центральной нервной системы препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге (пентоксифилин, винпроцетин).

Для улучшения отхождения мокроты показаны массаж и дыхательная гимнастика. В периоды разрешения и реконвалесценции назначают общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры и курсы витаминотерапии.

Народные методы лечения коклюша

В народной медицине для лечения коклюша традиционно используют такое средство как листья подорожника. Всем известное растение имеет выраженное отхаркивающее и противовоспалительное действие. Для предупреждения приступов кашля и разжижения мокроты готовят напиток из залитых кипятком молодых листьев подорожника с медом.

Также народные травники советуют избавляться от приступов мучительного кашля при помощи обычного репчатого лука. Для этого шелуху от 10 луковиц следует варить в литре воды до тех пор, пока не выкипит половина жидкости, затем разлить и процедить. Употреблять по половине стакана три раза в день после еды.

Для разжижения мокроты при коклюше также используют настой фиалки трехцветной: 100 г травы заливают 200 г кипятка и настаивают в течение получаса. Затем процеживают и принимают по 100 г два раза в день.

Возбудитель коклюша (бактерия Bordetella pertussis) при взаимодействии с организмом человека приводит к развитию множества патологических процессов. Симптомы коклюша у детей и взрослых имеют свои особенности. Свои особенности имеют симптомы коклюша у детей до одного года. В последние годы увеличивается количество больных с атипичными и легкими формами заболевания, особенно среди детей 7 — 14 лет, представляющие опасность для детей младшей возрастной группы.

Рис. 1. Спазматический приступообразный кашель — доминирующий симптомом коклюша у детей.

Как развиваются симптомы коклюша

  • Возбудители коклюша способны не только размножаться вне клеток, но и выживать внутри макрофагов.
  • Бордетеллы, распространяясь по бронхам, проникают в бронхиолы и альвеолы.
  • Благодаря адгезии (прилипанию, прикреплению) к клеткам реснитчатого эпителия, макрофагам и нейтрофилам, коклюшные палочки способны выживать в дыхательных путях человека. Этому способствуют фимбрии (пили, микроворсинки), которыми покрыты бактерии, а так же такие компоненты бактерий, как волокнистый гемагглютинин и пертактин.
  • Из-за поражения ресничек в дыхательных путях скапливается много густой слизи, которая нарушает дыхательную функцию, особенно выдох. Это приводит к развитию эмфиземы и застою лимфы и крови в сосудах. Развивается гипоксия — тяжелейшее проявление коклюша. Гипоксия усиливает воздействие коклюшного токсина и играет огромную роль в развитии расстройств центральной нервной системы.
  • Благодаря наличию фермента гиалуронидазы бактерии способны проникать в глубокие слои тканей респираторного отдела. Гиалуронидаза разрыхляет межклеточные соединения, лецитиназа расщепляет фосфолипидный слой мембраны клеток, коагулаза способствует свертыванию плазмы.
  • Коклюшный токсин оказывает нейротоксическое действие, поражая афферентные волокна блуждающего нерва, импульсы по которым идут в дыхательный центр центральной нервной системы. В ответ возникает кашель, вначале обычный, а потом судорожный приступообразный. Развиваются тонические судороги дыхательной мускулатуры.
  • Коклюшный токсин определяет клиническую картину заболевания — спазм бронхов и генерализованный спазм сосудов с последующим повышением артериального и венозного давления.

Рис. 2. Нарушенная дренажная функция бронхов, скопление слизи и образование слизисто-эпителиальных пробок являются причиной развития ателектазов и эмфиземы легких. На фото макропрепарат легкого. Стрелками указаны эмфизематозные пузыри, наполненные воздухом.

Кашель при коклюше: механизм развития и последствия

Спазматический приступообразный кашель — доминирующий симптом коклюша у детей.

Кашель является врожденной физиологической реакцией организма на безусловный раздражитель. Этот рефлекс вырабатывался в процессе эволюции. Он призван обеспечивать жизненно важные функции организма. Кашлевые рецепторы располагаются вдоль дыхательных путей. При кашле происходит очищение дыхательных путей и восстанавливается их проходимость.

  • При коклюше в результате сильного и постоянного раздражения кашлевых рецепторов и туссигенных (особо чувствительных) зон в центральной нервной системе (продолговатом мозгу) возникает очаг доминантного (преобладающего) возбуждения.
  • Очаг доминанты подчиняет («притягивает») к себе возбуждения, исходящие из других участков мозга, в результате чего приступы кашля могут развиться и на другие раздражения, например, возникающие при сильном звуке, инъекциях, осмотре зева и др.
  • Доминантный очаг может существовать еще какое-то время после излечения, поэтому у выздоровевшего человека иногда возникают приступы судорожного кашля.
  • Кашель при коклюше может возникать по типу безусловного рефлекса, например при виде врача, виде шпателя и др.
  • В случае возникновения других более активных центров возбуждения, часто отмечается торможение доминантного очага и тогда приступы кашля прекращаются, например, при увлекательной игре ребенка, полетах на самолете и др.
  • Кашель при коклюше является причиной появления язвы в области уздечки языка, которая возникает вследствие трения языка о передние зубы, либо вследствие прикуса языка во время приступа кашля. Большие изменения появляются в области голосовых связок и гортани.

Рис. 3. На фото слева вид нормального бронха. Его просвет широкий. Справа — вид бронха в состоянии спазма.

  • Кашлевые пароксизмы являются причиной расстройства кровообращения. Часто появляющиеся периоды застоя крови в верхней полой вене в области шеи и головы приводят к появлению кровоизлияний в области конъюнктивы глаз, кожи в области внутренних углов глаз, слизистой оболочке носа, полости рта, внутреннем ухе и передней камере глаз.

Рис. 4. На фото один из симптомов коклюша — кровоизлияния в области конъюнктивы глаз и кожи в области внутренних углов глаз, которые появляются в результате кашлевых пароксизмов. В межприступный период отмечается одутловатость лица и отечность век — признак коклюша.

  • Кашлевые пароксизмы являются причиной расстройства кровообращения в центральной нервной системе. Сосуды переполняются кровью, появляются кровоизлияния, развивается отек мозга. Недостаток кислорода, который появляется вследствие нарушения вентиляции легких, приводит к гипоксии мозга и последующим за этим гибелью нервных клеток, а так же судорогам.
  • Гипоксия и гипоксемия приводят к развитию ацидоза — повышению уровня кислотности в организме ребенка, что негативно сказывается на работе центральной нервной системы. Гипоксия и гипоксемия особенно часто развивается при приступах кашля у детей первого года жизни.

Рис. 5. На фото стрелками указаны множественные кровоизлияния в ткань мозга.

Механизм развития вторичной инфекции

Недостаточная вентиляция легких и расстройства питания с последующим развитием гиповитаминозов приводят к развитию вторичной бактериальной флоры. Стафилококки, пневмококки и стрептококки являются обязательными участниками воспалительного процесса в воздуховодных путях и легочной ткани. В воздуховодных путях (гортани, трахее, бронхах и слизистой носа) развивается воспаление по типу серозного катара, иногда с фибринозным и некротическим компонентами. Воспаление мельчайших бронхов и бронхиол (бронхиолит) и пневмония при коклюше являются основной причиной смерти детей.

Воздействие коклюшного токсина на гемопоэз

Коклюшный токсин воздействует на гемопоэз. У больных детей отмечаются выраженные изменения клеточного состава в крови: высокое содержание лейкоцитов (лейкоцитоз) и лимфоцитов (лимфоцитоз).

к содержанию ↑Признаки и симптомы коклюша у детей и взрослых

Признаки и симптомы коклюша у детей и взрослых имеют свои особенности:

  • Болезнь развивается медленно. Ее кульминация достигает только спустя 2 — 3 недели после возникновения первых симптомов заболевания. Первичный токсикоз и выраженная температурная реакция вначале заболевания, характерные для многих детских инфекционных заболеваний, при коклюше отсутствуют.
  • Кашель при коклюше имеет свои особенности. Он носит приступообразный характер.
  • Коклюш имеет циклическое течение. Типичные случаи проявления заболевания длятся около 6 недель и имеют инкубационный период, предсудорожный, судорожный, периоды обратного развития и поздней реконвалесценции (выздоровления).

Рис. 6. На фото приступ судорожного кашля при коклюше у ребенка.

Инкубационный период коклюша

Продолжительность инкубационного периода при коклюше составляет 2 — 14 дней (в среднем 5 — 8 дней). Инкубационный период длится от момента попадания возбудителей коклюша в организм ребенка (взрослого) до появления первых симптомов заболевания.

Признаки и симптомы коклюша у детей в предсудорожный период

Предсудорожный (катаральный) период начинается постепенно с умеренного повышения температуры. Иногда температура повышается незначительно или бывает нормальной. Значительная температурная реакция регистрируется редко.

Вначале появляется сухой кашель. Вскоре он приобретает форму длительных приступов, которые чаще появляются ночью. Самочувствие ребенка остается удовлетворительным. Катаральный период у непривитых детей длится от 3 до 14 дней, у привитых детей первого года жизни он короче.

Симптомы, позволяющие заподозрить коклюш в предсудорожный период:

  • кашель носит упорный характер и непрерывно прогрессирует;
  • хрипы в легких не прослушиваются;
  • из-за спазма периферических сосудов кожные покровы приобретают бледную окраску;
  • лейкоциты в периферической крови повышаются до 15 — 40 х109/л, отмечается абсолютный лимфоцитоз, скорость оседания эритроцитов остается в пределах нормы.

Ребенок становится заразным сразу, как только появились приступы кашля, и остается заразным в последующие 2 — 4 недели.

Признаки и симптомы коклюша у детей и взрослых в период спазматического кашля

Судорожный спазматический кашель является главным симптомом коклюша у детей и взрослых. Он приобретает стойкий приступообразный характер. Вначале появляются короткие кашлевые толчки, которые следуют друг за другом на протяжении одного выдоха. Далее ребенок делает глубокий вдох. Возникший внезапный выдох сопровождается свистящим звуком (реприз). За один приступ регистрируется 2 — 15 и более таких циклов.

Во время приступа ребенок принимает вынужденное положение, у него краснеет лицо, резко расширяются сосуды в глазах («наливаются» кровью), язык при кашле выталкивается далеко вперед, кончик его загибается кверху, набухают вены на шее, лице и голове.

Рис. 7. На фото приступ спазматического кашля при коклюше у ребенка.

При приступе кашля травмируется уздечка языка, она надрывается, образуются язвочки. Большие изменения появляются в области голосовых связок и гортани.

После прекращения приступа выделяется густая, вязкая, стекловидная слизь или появляется рвота. В межприступный период отмечается одутловатость лица и отечность век. Кожные покровы становятся бледными. Под конъюнктивой иногда отмечаются точечные кровоизлияния, на лице появляется петехиальная сыпь.

Рис. 8. Коклюш у детей протекает с симптомами судорожного кашля, который становится причиной кровоизлияний под конъюнктиву глаз.

Тяжелые приступы приводят к тому, что ребенок становится вялым, адинамичным и раздражительным. Появляется страх перед появлением следующего приступа. Кашлевые пароксизмы являются причиной расстройства кровообращения. Часто появляющиеся периоды застоя крови в верхней полой вене приводят к гипертрофии стенок правого желудочка.

На второй неделе периода спазматического кашля приступы достигают своего максимума. На третей неделе появляются характерные для коклюша осложнения, на четвертой неделе — неспецифические осложнения.

Нарушенная дренажная функция бронхов, скопление слизи и образование слизисто-эпителиальных пробок являются причиной развития ателектазов и эмфиземы легких. Недостаточная вентиляция легких и расстройства питания с последующим развитием гиповитаминозов приводят к развитию вторичной бактериальной флоры и развитию вторичного иммунодефицита.

Длительность периода спазматического кашля составляет 2 — 8 недель.

Рис. 9. На фото специфические симптомы коклюша у детей. В результате кашля при коклюше часто развивается гиперпластический ларингит (фото слева) и появляется ранка в области уздечки (фото справа).

Признаки и симптомы коклюша у детей и взрослых в ранний период обратного развития заболевания

В период обратного развития заболевания (ранней реконвалесценции) приступы кашля становятся более редкими, он утрачивает типичный для заболевания характер. Самочувствие ребенка улучшается, постепенно нормализуется аппетит и сон. Длительность обратного периода составляет от 2 до 8 недель.

Признаки и симптомы коклюша у детей и взрослых в поздний период обратного развития заболевания

В период поздней реконвалесценции исчезают все симптомы коклюша. Однако у некоторых детей может сохраняться повышенная возбудимость и появляться следовые реакции — «рецидивы» судорожного спазматического кашля. Приступ может возникнуть при физической нагрузке или при присоединении острого респираторного заболевания.

Длительность периода поздней реконвалесценции составляет от 2 до 6 месяцев.

к содержанию ↑Клинические формы коклюша

Типичные формы коклюша

Легкие формы

При легких формах коклюша количество приступов спазматического кашля не превышает 15-и, а общее состояние ребенка остается удовлетворительным.

Формы средней тяжести

При среднетяжелой форме коклюша количество приступов спазматического кашля в сутки составляет от 15 до 25. Общее состояние ребенка средней тяжести.

Тяжелые формы

Длительный инкубационный период, большая частота приступов кашля, появление цианоза лица на 1-й неделе заболевания, сохранение признаков гипоксии во вне приступного периода, появление осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем говорит о развитии у ребенка тяжелой формы коклюша.

При тяжелой форме коклюша количество приступов кашля достигает 30-и в сутки. Продолжительность приступов увеличивается до 15-и минут, количество реприз — до 10-и и более. Приступы спазматического кашля всегда заканчиваются рвотой. Ребенок плохо спит, он вялый, отсутствие аппетита быстро приводит к потере веса, нередко отмечается длительная лихорадка.

Коклюш у грудных детей может протекать тяжело даже при небольшом количестве приступов и малой их продолжительности.

Рис. 10. На фото коклюш у грудного ребенка. Спазматический приступообразный кашель — доминирующий симптомом заболевания.

Атипичные формы коклюша

Атипичные формы коклюша чаще всего регистрируются у привитых детей и взрослых.

Абортивная форма

Абортивная форма характеризуется появлением вслед катаральным периодом короткого (не более недели) периода спазматического кашля. Далее наступает выздоровление.

Бессимптомная форма

При бессимптомной форме клинические симптомы коклюша отсутствуют. При этом при бактериологическом исследовании выделяется возбудитель, а в крови нарастает титр специфических антител.

Стертая форма

При стертой форме коклюша отмечается сухой навязчивый кашель. Судорожный период заболевания отсутствует. Выделение возбудителей во внешнюю среду делает эту форму заболевания наиболее опасной в эпидемиологическом отношении. Стертая форма коклюша отмечается у детей, которые были неполноценно иммунизированы.

к содержанию ↑Коклюш у грудных детей

  • Коклюш у грудных детей протекает чаще всего в тяжелой или среднетяжелой формах. Большая вероятность летального исхода.
  • Катаральный период короткий (1 — 2 дня) и часто протекает незамеченным. Период спазматического кашля, наоборот, удлинен и часто составляет 6 — 8 недель.
  • У недоношенных и детей первых месяцев жизни отмечается слабый и малозвучный кашель. Язык при кашле высовывается редко. Часто вместо кашля можно наблюдать чихание, икоту, плач или крик.
  • Мокроту, которая выделяется при кашле, дети заглатывают. Слизь при этом может выделяться через нос, что часто принимается за насморк.
  • Очень часто при коклюше у грудных детей отмечается цианоз носогубного треугольника.
  • Кровоизлияния под конъюнктиву глаза появляются редко, чаще отмечаются кровоизлияния в центральную нервную систему.
  • В периодах между приступами у детей отмечается вялость, они плохо сосут и быстро теряют вес.
  • Часто во время сна или после еды развивается грозное осложнение коклюша — остановка дыхания.
  • Гематологические изменения сохраняются длительное время.
  • На 2 — 3 неделе отмечаются признаки развития вторичного иммунодефицита.
  • При коклюше у грудных детей очень рано развиваются пневмонии. Они имеют длительное течение и часто заканчиваются летально.
  • После перенесенного заболевания у ребенка часто развиваются бронхолегочные заболевания с хроническим течением, неврозы, отмечается задержка психомоторного развития.

Рис. 11. На фото коклюш у грудных детей. Заболевание у них чаще всего протекает в тяжелой или среднетяжелой формах.

к содержанию ↑Коклюш у привитых детей

Коклюш у привитых детей имеет свои особенности. Заболеваемость привитых от коклюша детей ниже, чем среди непривитых в 4 — 6 раз. Причиной заболеваемости привитых детей является недостаточная выработка иммунитета. Это подтверждается тем, что привитые дети чаще заболевают коклюшем спустя 3 года после прививки.

  • У привитых детей коклюш чаще протекает в стертой или легкой формах (около 40%). Остальные случаи приходятся на среднетяжелые формы. Тяжелые случаи коклюша у привитых детей не регистрируются.
  • У привитых детей инкубационный и катаральный периоды коклюша удлиняются, а период судорожного кашля укорочен и составляет не более 2-х недель.
  • Репризы и рвота после приступа кашля регистрируются крайне редко.
  • Геморрагии и отечный синдромы встречаются не более, чем в 0,4% случаев.
  • Гематологические отклонения незначительные. Иногда регистрируется «изолированный» лимфоцитоз.
  • Осложнения коклюша развиваются редко и не представляют опасности для жизни ребенка.
  • Коклюш у привитых детей никогда не заканчивается летальным исходом.

Рис. 12. Периодические приступы судорожного кашля и длительность течения заболевания приводит в отчаяние родителей.

к содержанию ↑Коклюш у взрослых

Взрослые в детстве приобретают довольно прочный иммунитет, поэтому заболевание у них встречается редко. Коклюш у взрослых продолжается от 3 до 5 недель.

  • Симптомы коклюша у взрослых имеют свои особенности. Коклюш у взрослых начинается постепенно с небольшого першения в горле и сухого короткого кашля, который к концу 3-й недели становится приступообразным. Кашлевые толчки следуют один за другим, как при кашле у курильщиков. Лицо краснеет. Рвоты никогда не бывает. Лейкоцитоз и лимфоцитоз менее выражены.
  • Коклюш у взрослых может протекать в стертой форме. Диагностика заболевания при этом значительно затруднена. Диагноз устанавливается только на основании бактериологических и серологических методов исследования.
  • Осложнения коклюша у взрослых регистрируются крайне редко.

Рис. 13. Коклюш у взрослых встречается редко.

  Статьи раздела «Коклюш»Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!