Дети первого месяца жизни коклюшем

Коклюш-острое инф/заб, осн/проявл кот кашель, постеп приобрет-щий приступообр спазматич/хар-р.

Клиника Инк/период 3-5 до 15 дней. В теч б-зни выд-т 3 периода: ката­р-й, спазматич и период разреш-я.

Первый период (1,5-2нед). Хаар-но легк/покашл. Постеп/ кашель нарастает.При этом выраж/смов катара вдп нет, иногда небольш/насморк и кратковр/повыш темп-ры до субфебр. Второй период(2-3нед)- осн/признак-типичный приступообр/кашель. Приступ разв-ся внезапно ночью, сост-т из серии кашл/толчков, след-х друг за другом и прерыв-хся продолж/свистящ/вдохом, всл спазма голос/щели (реприз). И так неск раз.Лицо-багров или багр-цианотич, набух ш/вен, глаза налив-ся кровью, появл-ся слезы, язык высов-ся наружу, выд-ся больш/кол-во слюны. В конце приступа- вязк/мокрота, мб рвота.

ОАК-в кат/периоде: лейкоцитоз до 17-25; лимфоцитоз. Течение: легк(10-15приступов), среднетяж(15-25) или тяж/формы(30-60).

У детей гр/возраста и особ 1-х недель и мес жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкуб и кат/периоды укорочены до неск/дней, тип/приступов кашля м не быть, после неск-ких кашл/толчков наст-т не судорожн/вдох, а задержка или остановка дых-я. Чем младше реб, тем больше вероятность разв-я апноэ и осл-ний со стор орг/дых-я и НС. Приступы цианоза (как следствие апноэ) мб 1-м явным проявл-м коклюша у этих детей

Осл: обстр/бронхит, ателе­ктазы(в средн/доле и язычков/сегм), крупнооч, сливн/пневм, разв пневмосклероза, хр пневм. Тяж/осл: пораж ЦНС-энцефалопатия (внез/потеря сознания и судор/см связано с тяж/приступом кашля или остан/дых-я) тяжелую постгипоксич/энцефалоп ведет отстав в псих/раз­витии.Редко: спонтан/пневмоторакс, эпилептиформ/судороги, эмфизема п/к жир/клетч и средостения, пуп/грыжа, выпад прям/кишки и др.

Лечение.Госпит-ции подл все б-е с тяж/формами и осложн-ми, а также дети гр/возр и по эпид/показ, остальные лечатся на дому.

Прогулки в летн/время не огранич-ся. А/б прим-т при катар/пер б-зни или в самом начале спазматич/кашля. Детям ст/возр-эритроми­цин внутрь по 20-30 мг/кг в сутки или ампициллин по 50-100 мг/кг в сутки, детям мл/возр-в/м . в теч 8-10дней. Назнач а/б в спазматич/периоде показано всем детям 1-х лет жизни, особ непри­витым, более старш- при среднетяж и тяж/формах.

При осл:а/б шир СП д-я цепорин, гентамицин и др или их комбин. Лечение осущ-т в отд ИТ(оксигенотер, с коррекцией КОС, к/стероиды, серд и симптом/ср-ва) При энцефалопатии-дегидратация (в/в альбумин, маннитола, лазикс). Для купи­р-я судорог -седуксен, ГОМК, преп Са, сульфат маг­ния. Для уменьш частоты и тяж/приступов кашля-пропазин и аминазин в дозе 1-2 мг/кг в сутки. В кач симптом/терапии- аэрозоли спазмолитиков, отхарк/срв и протеолит/ферм (химопсин, химотрипсин и др.). Обяз/леч-рахита, анемии, гипотрофии и др. Неотл/пом при апноэ: искус­с/дых с 1врем отсас-м слизи из вдп и оксигенотерапия.

Проф:Акт/иммуниз проводят АКДС (взвесь убитых кокл/м/орг). Вакцин-3 мес. по 0,5 мл с интерв 30-40 дней. РВ-1кратно ч/з 1,5-2 года. Для иммунизации детей, ранее получ-х дифт-столбн/анатоксин, исп-т коклюшн/моно­вакцину в дозе 0,1 мл п/к. Прогноз.В больш-ве- благопр, серьезн- у детей мл/возр, особ в 1е 3 мес (лет/исход).

Билет №23.

АФО сердечно-сосудистой системы.

первое сокращение сердца — на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение

Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей.

Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в aopту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток — в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности — наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и печёночные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6 -8-й неделе, а иногда на 3 -4-м месяце жизни.

Сердце

 Велико , Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет — все сердце в целом, после 10 л желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2 — 3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3 — 4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце пpинимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок, формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 6 лет — по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Миокард

Миокард новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен-ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1 1/2 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни.

Сосуды

Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое Непротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5 — 8 лет- равномерно все оболочки, в 8 — 12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура удов такая же, как у взрослых.

Капилляры

У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6 -8 в линейном поле зрения (у взрослых 8 — 10). Форма капилляров неправильная, короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субкапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 39;

Быстрый рост числа лейкоцитов — признак тяжёлого течения коклюша у детей первых 3 месяцев жизни

На 30 Ежегодной конференции Европейского общества по детским инфекционным болезням (European Society for Paediatric Infectious Diseases — ESPID) были представлены результаты исследования, свидетельствующие о том, что у детей первых 3 месяцев жизни, заболевших коклюшем, при высоком лейкоцитозе или быстром нарастании числа лейкоцитов заболевание чаще имеет крайне тяжёлое течение, чем при более низком уровне лейкоцитов.

Исследователями были проанализированы данные детей в возрасте до 90 дней, госпитализированных в 1 из 5 отделений детской реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Калифорнии с коклюшем, начиная с сентября 2009 г. по июнь 2011 г. Из 31 ребёнка, госпитализированного за этот период (55% девочек), у 8 инфекция протекала в крайне тяжёлой форме, из них у 7 развилась лёгочная гипертензия и 4 ребёнка погибло.

По демографическим показателям дети с тяжёлыми формами заболевания не отличались от пациентов с более лёгким течением, также не было выявлено достоверных различий во времени от начала заболевания до момента оказания медицинской помощи. Однако были установлены статистически достоверные различия в количестве лейкоцитов в общем анализе крови. У детей с более тяжёлым течением инфекции максимальный уровень лейкоцитов был выше (74,2×10 9 /л vs 26,9×10 9 /л; р

Оригинальные статьи

Клинико-эпидЕмиологичЕокля характеристика

коклюшА у ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ Жизни

Ю. В. ЛОБЗИН1, И. В. БАБАЧЕНКО1, О. В. ШАМШЕВА2, А. А. ТЕТЕНКОВА3,

Н. В. Бахарева4, В. П. Бойцов2, Н. Н. Зверева2

ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА России1, Санкт-Петербург,

ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет

Минздравсоцразвития РФ2, Москва,

Кубанский государственный медицинский университет3, Краснодар, Главное управление здравоохранения г. Красноярска4

В статье представлена клинико-эпидемиологическая характеристика коклюша у детей первых трех месяцев жизни по данным многоцентрового ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования в период 2007—2008 гг., проведенного в Санкт-Петербурге, Москве, Краснодаре и Красноярске. Проанализированы сравнительные данные распределения больных коклюшем по формам тяжести, структуре и характеру осложнений, сроков и длительности госпитализации, характеру и длительности получения интенсивной терапии в различных городах и регионах РФ. Показана значимость различных методов диагностики коклюша у детей первых месяцев жизни по данным центров, участвовавших в исследовании. Ключевые слова: коклюш, дети первых месяцев жизни, осложнения, методы диагностики

Clinical and Epidemiological Characteristics of Pertussis in Children of the First Months of Life

Yu. V. Lobzin1, I. V. Babachenko1, O. V. Shamsheva2, A. A. Tetenkova3, N. V. Bakhareva4, V. P. Boytsov2, N. N. Zvereva2

Research Institute of Children’s Infections of Federal Medical-Biological Agency of Russia, St. Petersburg1,

Russian National Research Medical University, Moscow2,

Kuban State Medical University, Krasnodar3,

Chief Administration of Public Health of Krasnoyarsk4

The article presents clinical and epidemiological characteristics of pertussis in children during the first three months of life according to a multicenter retrospective clinical and epidemiological research over the period 2007—2008 held in St. Petersburg, Moscow, Krasnodar and Krasnoyarsk. Comparative data on distribution of patients with pertussis according to severity, structure and nature of complications, timing and length of hospitalization, nature and duration of receiving intensive care in different cities and regions of Russia are analyzed. According to the data from the Centers involved in the study significance of various methods of diagnosis of pertussis in children during the first months of life is revealed.

Key words: pertussis, children of the first months of life, complications, diagnostic methods

Контактная информация: Бабаченко Ирина Владимировна — д.м.н., доц., руководитель отдела респираторных (капельных) инфекций, в.н.с. ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА»; 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9; (812) 234-18-62

УДК 616.921.8-053.3

Коклюш, как типичная управляемая инфекция, характеризуется снижением заболеваемости на фоне высокого охвата детей профилактическими прививками (95—97%). Наряду со снижением заболеваемости коклюш у привитых характеризуется легким, в ряде случаев атипичным течением, отсутствием тяжелых, угрожающих жизни осложнений и летальных исходов. К группе риска по развитию тяжелого, осложненного течения коклюша, с развитием резидуальных явлений и летальных исходов всегда относились непривитые дети первых трех месяцев жизни. С внедрением вакцинопро-филактики и современных подходов к этиопатогенетической терапии, отмечают снижение числа тяжелых форм и неблагоприятных исходов даже у детей в возрасте первых месяцев жизни . С 2007 по 2009 гг. показатель заболеваемости коклюшем в РФ менялся от 5,7 до 2,5 и 2,86 на 100 тыс. населения, при этом у детей до 14 лет он составил 27,7— 12,92—15,01 на 100 тыс. детей в 2007—2008—2009 гг. соответственно. Для последних лет характерна относительно низкая заболеваемость коклюшем. В 2009 г. в России зарегистрировано 4 056 случаев коклюша, в т. ч. 3937 у детей до 17 лет включительно, что на 14% больше, чем в предыдущем 2008 году (3557 и 3451 случаев соответственно) . В ряде городов и регионов России уровень заболеваемости коклюшем превышает среднероссийские показатели, как общие, так и среди детей до 14 лет, в 2—3 раза. К таким горо-

дам относят Санкт-Петербург и Москву. Это объясняется не только скученностью населения в мегаполисах, но и большими диагностическими возможностями. Сохранение заболеваемости коклюшем в условиях массовой вакцинопрофилак-тики обусловил необходимость сравнительного изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения коклюша у непривитых детей первых месяцев жизни в разных городах и регионах Российской Федерации (РФ).

Цель работы: охарактеризовать течение коклюша у детей первых трех месяцев жизни по данным многоцентрового ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования.

Материалы и методы исследования

В анализ включены 1 1 6 детей в возрасте первых трех месяцев жизни, госпитализированных по поводу коклюша в стационары различных городов и регионов России: Москвы (Центрального), Санкт-Петербурга (Северо-Западного), Краснодара (Южного), Красноярска (Сибирского) в период с 1 января 2007 по 31 декабря 2008 гг. Возраст детей соответствовал нормативным данным, разработанным кафедрой пропедевтики детских болезней СПГПМА. Новорожденными считали детей в возрасте первых 29 дней жизни. Дети в возрасте 1 месяца включали пациентов с 30 дня жизни до 1 мес. 29 дней; 2 месяцев — с 1 мес. 30 дней до 2 мес. 29 дней; 3 месяцев — с 2 мес. 30 дней до 3 мес.

■ Ю. В. Ловзин и др. Клинико-эпидЕмиологичЕская характеристика коклюша У АЕтЕй первых месяцев жизни

Красноярск Краснодар Санкт-Петербург Москва

■ общее количество □ тяжелых форм

| 45

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Рисунок 1. Распределение общего количества случаев коклюша и больных тяжелыми формами в стационарах различных городов, участвовавших в исследовании

37%

59%

■ неуточненная

□ легкая

Щ среднетяжелая

□ тяжелая

Рисунок 2. Распределение больных коклюшем по степени тяжести

29 дней . Все дети, включая пациентов в возрасте 3 месяцев, были не привиты от коклюша. Диагноз «коклюш» устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных в соответствии с Санитарными правилами . Критериями тяжести являлись: частота и характер приступов судорожного кашля; частота рвоты при кашле; состояние ребенка в межприступный период; выраженность симптомов кислородной недостаточности; наличие осложнений специфического и неспецифического характера, длительность предсудорожного периода; выраженность гематологических изменений .

Исследование проводилось ретроспективно, на основании углубленного анализа «медицинских карт стационарного больного» детских городских больниц четырех городов России, в которые планово госпитализируются более 80% городских пациентов с соответствующим диагнозом. Все случаи носили внебольничный характер. В исследование включались как лабораторно подтвержденные, так и клинические случаи коклюша. В Москве в анализ включены 45 случаев заболевания коклюшем детей первых трех месяцев жизни, в Санкт-Петербурге — 35, в Краснодаре — 15, Красноярске — 11 случаев (рис. 1). На каждый случай заболевания заполнялась анкета, позволившая

Таблица 1. Возрастная структура пациентов в разных городах

Города Возраст С-Петербург n = 35 Москва n = 45 Краснодар n = 25 Красноярск n = 1 1

абс. % абс. % абс. % абс. %

Новорожденные 2 4,4 3 6,7 0 0 1 9,1

1 месяц 6 17,1 13 28,9 1 4 3 27,3

2 месяца 10 28,6 15 33,3 10 40 6 54,5

3 месяца 17 48,6 15 33,3 14 56 1 9,1

охарактеризовать эпидемиологические и клинические аспекты заболевания. В анкету включены пункты, отражающие место жительства, пол, возраст пациента, даты поступления и выписки, основной диагноз, тяжесть состояния при поступлении, длительность госпитализации в днях, сроки госпитализации от начала заболевания, наличие в семье других детей младше 1 8 лет. В анкете также указывались методы этиологической диагностики коклюша и терапевтическая тактика: наличие антибактериальной терапии, необходимость и сроки пребывания в отделении реанимации/интенсивной терапии, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Регистрировали также специфические и неспецифические осложнения коклюша.

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ показал, что в различных городах и регионах страны регистрируют случаи заболевания коклюшем детей первых месяцев жизни, несмотря на повсеместное снижение заболеваемости коклюшем в Российской федерации на фоне высокого охвата детей вакцинопрофи-лактикой. Абсолютное количество зарегистрированных больных существенно менялось в различных городах России не только в связи с различным количеством населения, но и различной заболеваемостью в регионах.

Четкая эпидемиологическая связь с длительно кашляющими родственниками выявлена у 1 1 детей (9 — в Москве, 2 — в Санкт-Петербурге). В 5 из 11 случаев источником инфицирования являлась мать и только в 4 случаях другие дети в семье, у двоих — источниками были бабушка и отец. Вероятно, в связи с выявленными особенностями не установлено взаимосвязи между частотой заболевания детей первых трех месяцев жизни и наличием в семье других детей в возрасте до 18 лет.

Распределение пациентов в зависимости от возраста было следующим: новорожденные составили 4%, дети в возрасте 1 месяца — 20%, в возрасте 2 и 3 месяцев — 35 и 41% соответственно. Возрастная структура пациентов в разных городах представлена в таблице 1. Во всех городах новорожденные составляли минимальную долю от общего числа больных, в Краснодаре пациентов этого возраста в анализируемой группе не было. Доля пациентов в возрасте 1 месяца в Москве достигала 28,9%, Красноярске — 27,3%, что отчасти могло повлиять на высокий процент тяжелых форм заболевания. Основная часть больных была в возрасте 2—3 месяцев жизни: 77,2% — в Санкт-Петербурге, 66,6% — в Москве, 96% — в Краснодаре, 63,6% — в Красноярске.

Распределение пациентов по тяжести коклюша представлено на рисунке 2. Преобладали среднетяжелые формы заболевания (59%). Тяжелые формы регистрировали у 37% больных, легкие — крайне редко (у 3%), что соответствует ранее описываемым особенностям течения коклюша у детей первого года жизни . В Санкт-Петербурге доля тяжелых форм составила 14,3%, в Москве — 37,8%, в Краснодаре — 44%, в Красноярске — 72,3%. Обращает на себя внимание, что в Санкт-Петербурге пациенты со среднетяжелыми формами коклюша в 6 раз преобладали над больными тяжелыми формами. В Москве больных со среднетяжелыми формами коклюша регистрировали на 24,4% чаще, чем тяжелыми, в Краснодаре — на 1 2%. В Красноярске преобладали дети с тяжелыми формами коклюша.

■ Ю. В. Ловзин и ар. Клинико-эпидЕмиологичЕская характеристика коклюшл у летей первых месяцев жизни

Таблица 2. Потребность детей в интенсивной терапии (ИТ) и длительность ее получения

ИТ Города С-Петербу фг, п = 35 % Москва, п = 45 Краснодар, п = 25 абс. || % Красноярск, п = 11

Потребность в ОРИТ 4 11,4 6 13,3 3 12,0 4 36,4

Длительность в ОРИТ (в днях) 5,5 4,7 4,0 4,7 ( 15)

Потребность в ИВЛ 1 2,9 1 2,2 2 8 1 16,7

Длительность ИВЛ (в днях) 5,0 1 2 21

Таблица 3. Структура и характер осложнений коклюша

Города Осложнения С-Петербург, п = 35 Москва, п = 45 Краснодар, п = 25 Красноярск, п = 11 Итого, п = 116

абс. абс. абс. абс. абс. || %

Осложнения специфические

Энцефалопатия 2 2 5 2 11 9,5

Нарушение ритма дыхания 4 — — — 4 3, 4

Кровоизлияние 1 — — 1 2 II 1,7

Грыжа (пупочная) 2 — — — 2 1,7

Ателектаз 1 3 — — 4 3, 4

Осложнения неспецифические

Пневмония 4 4 — 1 9 II 7,8

Острый бронхит 8 — 1 2 11 II 9,5

Обструктивный бронхит 2 — — — 2 1,7

Отит средний 3 — — 3 2,6

Итого 27 9 6 6 48

Медиана среднего срока госпитализации пациентов составила 12 дней, при этом отмечались колебания от 1 до 46 суток. Средняя длительность госпитализации в Санкт-Петербурге — 17,8 койко-дней, в Краснодаре — 17, в Красноярске — 14,5, в Москве — 9,3 койко-дня. Близкие по длительности сроки госпитализации больных детей свидетельствуют о том, что распределение больных по формам тяжести также не могло отличаться столь существенно. Это подтверждают также данные, представленные в таблице 2 и отражающие потребность детей в интенсивной терапии, длительность их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в различных городах. Из всех пациентов, включенных в анализ, лишь 16,4% детей (17 чел.) нуждались в проведении интенсивной терапии, причем — 5 детям потребовалась ИВЛ, длительность которой составляла от 2 до 21 дня (табл. 2). Длительность пребывания больных в ОРИТ достоверно не различалась, причем максимальной (5,5 дней) была в Санкт-Петербурге, минимальной (4,0 дня) — в Краснодаре. В Красноярске процент детей, получавших интенсивную терапию, был максимальным (36%) за счет малого количества пациентов в группе, среди которых 72,3% составляли больные тяжелой формой коклюша. Среди детей, получавших лечение в г. Красноярске, был новорожденный ребенок, у которого коклюш осложнился двусторонней пневмонией, и который получал интенсивную терапию в течение 46 дней, в том числе находился на ИВЛ в течение 21 дня. Другие больные с тяжелой формой в ИВЛ не нуждались, а длительность их пребывания в ОРИТ (4,7 дня) существенно не отличалась от других городов.

Необходимо отметить, что среди всех включенных в анализ пациентов (п = 116), 16,8% составляли жители сельской местности, у которых тяжелые формы коклюша регистрировали в 70% случаев, в отличие от городских жителей, у которых тяжелые формы встречались в 30% случаев. Среди пациентов Санкт-Петербурга сельские жители составляли 17,1%, из которых половина переносили тяжелые формы болезни. Среди городских жителей тяжелые формы регистрировали лишь у 2 новорожденных детей (6,9%). В Москве все пациенты отнесены к категории городских жителей (в том числе двое иногородних). Среди городских жителей Москвы зарегистрировано 39% тяжелых форм коклюша, возрастная структура которых включала 12,5% новорожденных, 50% детей в возрасте 1 месяца жизни, 37,5% — в возрасте 2 месяцев. Дети трехмесячного возраста переносили среднетяжелые и легкие формы коклюша. В Краснодаре городские и сельские жители были представлены равномерно (13 и 12 детей соответственно).

Красноярск Краснодар Москва Санкт-Петербург

3 7

тт

■6

■ 19

0 2 4 6 8 1012141618 20 ■ Осложненные □ Тяжелые

Рисунок 3. Соотношение осложненных и тяжелых форм коклюша (абсолютное число больных)

■ Ю. В. ЛОБЗИН и др. КЛИНИКО-ЭПИ&ЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОКЛЮША У АЕТЕй ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

Таблица 4. Частота подтверждения коклюша различными методами диагностики

Города Методы С-Петербург, п = 35 Москва, п = 45 Краснодар, п = 25 Красноярск, п = 11 Итого, п = 116

абс. абс. абс. абс. абс. %

ПЦР 11 4 5 0 20 17,2

Бактериологический 3 9 9 5 26 22,4

Серологический 2 3 3 6 14 12,1

Клинический 22 18 13 5 58 50

Среди городских жителей тяжелые формы коклюша диагностированы у 3 детей, среднетяжелые у 10 детей. Среди сельских жителей Краснодарской области тяжелые формы, напротив, отмечали у 8 детей (в возрасте 2 и 3 месяцев), а среднетяжелые всего у 4 детей. В Красноярске регистрировали преимущественно тяжелые формы болезни. Из 1 1 пациентов всего один был сельским жителем и переносил тяжелую форму коклюша, среди городских детей тяжелые формы отмечали у 8 детей и только у 2 — среднетяжелые.

Все новорожденные дети переносили тяжелые формы болезни, среди детей в возрасте 1 месяца — тяжелые формы коклюша регистрировали у 52,2% пациентов, в возрасте 2 месяцев — у 36,6% детей, в возрасте 3 месяцев — у 19,1%. Среди трехмесячных детей тяжелые формы отмечали преимущественно в Краснодаре (6 из 9 детей), в других городах выявлено по одному ребенку. Существенных гендерных различий у больных тяжелыми формами коклюша не выявлено: их регистрировали у 21 мальчика и 19 девочек.

Негладкое, осложненное течение коклюша отмечено у 35,2% пациентов, включенных в анализ. Структура и характер осложнений в различных городах представлены в таблице 3.

Из таблицы видно, что чаще регистрировали коклюшную энцефалопатию, бронхит и пневмонию. Спектр специфических осложнений наиболее полно представлен у больных коклюшем, наблюдавшихся в Санкт-Петербурге, у которых преобладали нарушения ритма дыхания, из неспецифических — пневмония и острый бронхит. Оба ребенка с коклюшной энцефалопатией в сочетании с нарушением ритма дыхания в течение недели находились в ОРИТ, получая интенсивную терапию, в том числе ИВЛ в течение 4—5 дней. Двое детей с кратковременными задержками дыхания получали преднизолон коротким курсом (3—5 дней), в интенсивной терапии и ИВЛ не нуждались. У 7 детей отмечали по несколько специфических или неспецифических осложнений или их сочетания (энцефалопатия, апноэ, пневмония, ателектаз и др). В Москве чаще диагностировали ателектаз и пневмонию. Обращает на себя внимание, что лишь у одного ребенка ателектаз развился на фоне пневмонии. Из 2 пациентов с коклюшной энцефалопатией только один получал интенсивную терапию в ОРИТ в течение одних суток, при этом в ИВЛ ребенок не нуждался. В Краснодаре основным специфическим осложнением была коклюшная энцефалопатия, по поводу которой 2 детей получали лечение в ОРИТ и ИВЛ в течение двух дней. В Красноярске спектр специфических осложнений включал энцефалопатию, субконъюнктивальное кровоизлияние, острый бронхит и пневмонию. Из 2 детей с энцефалопатией один получал терапию в условиях ОРИТ (без ИВЛ) в течение 7 дней. Один новорожденный ребенок с

двусторонней пневмонией, у которого не зарегистрированы другие, в том числе специфические осложнения коклюша, получал ИВЛ в течение 21 дня, 46 дней находясь в ОРИТ. Складывается впечатление, что такое течение заболевания обусловлено фоновым состоянием ребенка (вероятно, внутриутробной инфекцией и/или пороками развития). В целом, у пациентов из Санкт-Петербурга осложнения выявляли в 54,3% случаев, из Москвы — в 15,6%, из Краснодара — в 24%, из Красноярска — в 45,5%.

Соотношение осложненных и тяжелых форм коклюша у детей, наблюдавшихся в различных городах, представлено на рисунке 3. Показано, что у пациентов из Санкт-Петербурга количество осложненных форм болезни достоверно больше, чем тяжелых (1 9 чел. против 5, р < 0,05). У больных детей из Москвы, Краснодара и Красноярска число тяжелых форм коклюша превышало число осложненных форм (1 7 против 6, р < 0,05, 1 1 против 7, 7 против 5 соответственно). Известно, что специфические осложнения коклюша характерны как для тяжелых, так и среднетяжелых форм коклюша, а все тяжелые формы имеют осложненное течение. Складывается впечатление, что в ряде Центров имела место недооценка осложнений коклюша и, возможно, переоценка степени тяжести основного заболевания.

Актуальной проблемой изучения коклюша является ранняя диагностика, особенно у детей первых трех месяцев жизни. Бактериологический метод, считавшийся «золотым стандартом» лабораторной диагностики, всегда давал подтверждение диагноза не более чем в 60% случаев, а в последние годы его эффективность снизилась до 6—1 2%. Тем не менее, основные бактериологические находки отмечают именно у непривитых детей первого года жизни . В этой же возрастной группе серологическая диагностика рутинными методами (РА, РПГА) неэффективна, что требует использования современных методов диагностики (ПЦР, ИФА) . Среди пациентов, включенных в анализ, у 50% диагноз был подтвержден лабораторно, у другой половины поставлен на основании клинических данных. Частота подтверждения коклюша различными лабораторными методами представлена в табл. 4. В Санкт-Петербурге наиболее эффективным методом лабораторной диагностики оказалась ПЦР, в Москве и Краснодаре — бактериологический метод, в Красноярске — серологический и бактериологический. Подтверждение этиологического диагноза двумя лабораторными методами отмечено в Санкт-Петербурге у 1 пациента (ПЦР + высев), в Москве — у 2 детей (ПЦР + серология), в Краснодаре — у 4 детей (ПЦР + серология), Красноярске — у 5 детей (высев + + серология). Эффективность серологических методов отмечалась преимущественно в случаях применения иммунофер-ментного анализа (ИФА).

■ Ю. В. Ловзин и ЛР. КЛИНИКО-ЭПИЛЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОКЛЮША У ЛЕТЕй ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

Заключение

Таким образом, несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости коклюшем на фоне высокого охвата детей вакцинопрофилактикой, по-прежнему дети первых трех месяцев жизни переносят тяжелые формы коклюша с негладким течением и развитием как специфических, так и неспецифических осложнений, требующих проведения интенсивной терапии. Однако на примере пациентов из Москвы и Санкт-Петербурга показано, что у детей в возрасте старше 2 месяцев достаточно часто развиваются неослож-ненные среднетяжелые и реже — легкие формы заболевания. Все новорожденные дети переносили тяжелые формы болезни, доля которых уменьшалось с каждым месяцем жизни, что обусловливает целесообразность проведения вакцинации бесклеточными вакцинами взрослых, контактирующих с новорожденными и детьми первых месяцев жизни .

Своевременная и адекватная диагностика коклюша возможна лишь на основании комплексного подхода с использованием современных лабораторных методов и клинико-эпи-демиологических данных.

Литература:

1. Тимченко В.Н. Эволюция коклюшной инфекции / В.Н. Тимченко, И.В. Бабаченко, Г.Я. Ценева — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. -192 с.

2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2007 г. — 397 с.

3. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. — М.: Феде-

ральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008 г. — 467 с.

4. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 456 с.

5. Рост и развитие ребенка. 2-е издание / В.В. Юрьев, А.С. Сима-ходский, Н. Н. Воронович, М.М. Хомич. — СПб.: Питер, 2003. — 272 с.

6. Оценка основных антропометрических показателей и некоторых физиологических параметров у детей Северо-Запада: Методические рекомендации / под ред. В.В. Юрьева, А.С. Сима-ходского. — СПб., СПбГПМА, 2000. — 64 с.

7. Санитарные правила 3.1.2.—1 320-03: Профилактика коклюша. — М., 2003.

8. Методические рекомендации по коклюшу: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика. — СПб., 1999. — 26 с.

9. Коклюш (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации Мин. здрав. России / М.С. Петрова и др. — М., 1993. — 28 с.

10. Панасенко Л.М. Коклюш у детей: Методические рекомендации / Л.М. Панасенко, Е.И. Краснова, А.В. Васютин — Новосибирск, 2000. — 21 с.

11. Бабаченко И.В. Клинико-лабораторные особенности течения коклюшной инфекции у детей в современных условиях: Авто-реф. дис. … д.м.н. — СПб., 2007. — 36 с.

1 2. Бабаченко И.В. Коклюшная инфекция в период массовой иммунизации (клинико-лабораторные особенности, специфическая профилактика): Методические рекомендации. — СПб: СПбГПМА, 2006. — 40 с.

13. New Pertussis Vaccination Strategies beyond Infancy: Recommendations by the Global Pertussis Initiative / K.D. Forsyth et al. // Clinical Infectious Diseases. — 2004. — V. 39. — P. 1802—1809.

БАРТОНЕААЕЗ У ДЕТЕЙ

Ф. С. Харламова, Н. А. Гусева, Н. Ю. Егорова, Л. А. Рогова, Т. П. Легкова, В. Л. Фомина

ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ,

Морозовская детская городская клиническая больница, Клиническая инфекционная больница № 1, Москва

В статье представлен краткий обзор литературы о современном состоянии проблемы бартонеллеза, его резервуарах и переносчиках, распространенности в мире и часто встречающихся на территории России различных клинических формах. Авторы иллюстрируют статью данными собственных наблюдений, в том числе клиническими примерами наиболее тяжелых вариантов течения болезни у детей.

Ключевые слова: классические бартонеллы, «новые клинически значимые бартонеллы», болезнь кошачьей царапины, глазо-же-лезистая форма, бактериемия, бациллярный ангиоматоз, гепатит, энцефалит, менингит, эндокардит, артрит

bartonellosis in children

F. S. Kharlamova, N. A. Guseva, N. Yu. Yegorova, L. A. Rogova, T. P. Legkova, V. L. Fomina

Russian National Research Medical University, Morozov Children’s City Clinical Hospital, Clinical Hospital of Infectious Diseases № 1, Moscow

The article presents a brief review of literature on the current state of bartonellosis issue, its reservoirs and carriers, prevalence in the world and frequency of occurrence in Russia in different clinical forms. The authors illustrate the article with data from personal observations, including clinical examples of most severe variants of the disease in children.

Key words: classical Bartonella, new clinically significant Bartonella, cat scratch disease, oculo-glandular form, bacteremia, bacillary angiomatosis, hepatitis, encephalitis, meningitis, endocarditis and arthritis

Контактная информация: Харламова Флора Семеновна — д.м.н., проф. каф. инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РНИМУ; 1 17049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1; (499) 236-25-51

УДК 616.9:579.881.21

Бартонеллезы — группа заболеваний человека, роста в гемине или продуктах расщепления эритроцитов.

вызываемых грамотрицательными аэробными, факультатив- Возбудители относятся к семейству Bartonellaceae, находятся

но внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего в составе альфа-2 подразделения протеобактерий. Корот-