Энтеровирусная инфекция медицинские статьи

УДК 578.835.1:616.988

в.а. анохин1, а.м. сабитова1, и.э. кравченко1, т.м. Мартынова2

1Казанский государственный медицинский университет, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая инфекционная больница имени проф. А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83

Энтеровирусные инфекции: современные особенности

Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. +7-903-306-33-70, e-mail: аnokhin56@mail.ru

Сабитова Альфия Махмутовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, тел. +7-906-328-17-43, e-mail: sabitova00@mail.ru1

Кравченко Ирина Эдуардовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-906-320-16-86

Мартынова татьяна Михайловна — заместитель главного врача по эпидемиологии, тел. +7-987-296-49-17, e-mail: mar-.-ta@mail.ru

В статье представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, клинических проявлениях энтеровирус-ной инфекции у детей и взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, использования лабораторных методов исследования, лечения и профилактики инфекции.

Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, этиология, эпидемиология, клиническая картина, принципы диагностики, лечение.

V.A. ANOKHIN1, A.M. sABITOVA1, I.E. KRAVcHENKO1, T.M. MARTYNOVA2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy St., Kazan, Russian Federation, 420140

Enterovirus infections: modern features

Anokhin VA — D. Med. Sc., Professor, Chief of the Department of Children’s Infectious Diseases, tel. +7-906-328-17-43, e-mail: аnokhin56@mail.ru

sabitova A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infectious Diseases, tel. +7-906-328-17-43, e-mail: sabitova00@mail.ru

Kravchenko I.E. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-906-320-16-86,

Martynova t.M. — Deputy Chief Doctor on Epidemiology, tel. +7-987-296-49-17, e-mail: mar-.-ta@mail.ru

The article presents current information about the etiology, epidemiology, and clinical manifestations of enterovirus infection in children and adults. The problems of differential diagnosis, the use of laboratory tests, treatment and prevention of the infection are discussed.

Key words: enterovirus infection, etiology, epidemiology, clinical manifestations, principles of diagnosis, treatment.

В последние годы отмечен значительный рост случаев инфекционных заболеваний, вызванных неполимиелитными энтеровирусами. Заболеваемость энтеровирусной инфекцией в России в 2013 г. составила 11,26 на 100 тысяч населения. Только в

РКИБ г. Казани за 9 месяцев 2014 г. госпитализировано 139 больных энтеровирусной инфекцией. Это почти в 3 раза больше, чем в предыдущем году. Большинство из них дети (95%). При такой эпидемиологической ситуации, несомненно, каждый

1ЕД

медработник должен знать критерии диагностики, принципы лечения и профилактики этих инфекций.

По современным представлениям термин «энтеро-вирусная инфекция» объединяет группу заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами рода Enterovirus и Parechovirus семейства Picornaviridae, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений.

Энтеровирусы (ЭВ) и парэховирусы (ПЭ) являются убиквитарными микроорганизмами, которые передаются от человека к человеку через прямые и косвенные контакты . Они вызывают широкий спектр заболеваний у лиц всех возрастов, но чаще всего у детей. Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) — типичный антропоноз, источниками инфекции при котором являются больные или вирусоносители. Среди здоровых детей процент вирусовыделителей варьирует от 7,2 до 20,1%, причем в возрасте до 1 года он достигает 32,6% . Относительный вклад клинически выраженных и бессимптомных форм в поддержании циркуляции вируса не известен, но вполне вероятно, что все они важны. Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет. От 30 до 80% взрослых имеют антитела к наиболее распространенным серотипам. Серопози-тивность населения выше в регионах с низким социально-гигиеническим уровнем. Поэтому она часто рассматривается как показатель уровня жизни населения и эффективности противоэпидемической защиты в целом.

Традиционная классификация разделяет энтеро-вирусы на пять групп . Каждая из них содержит переменное количество серотипов.

• Полиовирусы — серотипов 1-3.

• Вирусы Коксаки группы A — серотипов 1-22, 24.

• Вирусы Коксаки группы B — серотипы 1-6.

• Эховирусы (ECHO) — серотипов 1-9, 11-21, 2427, 29-33.

• Энтеровирусы — серотипы 68-71, 73-91, 93102, 104-107, 109-111, 113, 114, 116.

Количество новых серотипов энтеровирусов продолжает расти.

Вирусы ЕСНО 22 и 23, относившиеся ранее к энте-ровирусам, выделены в 1999 г. в самостоятельный род Parechovirus и получили обозначения HPEV1 и HPEV2 . Парэховирусы имеют общие с энтеро-вирусами биологические, клинические и эпидемиологические характеристики, но существенно отличаются от них в геномной последовательности. В настоящее время описано уже 11 серотипов парэ-ховирусов.

Согласно последней классификации вирусов (2003 г.), основанной на геномных характеристи-

ках, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D) (табл. 1).

Энтеровирусы — РНК-содержащие вирусы. Они устойчивы во внешней среде, но инактивируют-ся при температурах свыше 50°С (при 60°С за 6-8 мин., при 100°С — мгновенно). При температуре 37°С они могут сохраняться в течение 50-65 дней. Вирусы длительно выживают в воде (в водопроводной — 18 дней, в речной — 33 дня, в сточных водах — 65 дней). Они погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при высушивании. Быстро разрушают вирусы растворы йода, 0,3% формальдегида, 0,1 N HCl или хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л .

Эпидемиология. Энтеровирусы в природе существуют благодаря двум резервуарам: природному (почва, вода, продукты питания) и организму человека, в которых они могут накапливаться и через которые, соответственно, распространяться. Главная эпидособенность инфекции — способность формирования у человека т.н. «здорового вирусоносительства» с длительным, до нескольких недель, выделением возбудителя во внешнюю среду. Этот фактор способствует выживанию вируса в человеческой популяции, несмотря на высокий уровень иммунных лиц. По этой же причине энтеровирусы наряду с вирусами гриппа являются самой частой причиной внутрибольничных вирусных инфекций.

Заражение энтеровирусами и парэховирусами происходит в течение всего года, но значительный подъем заболеваемости ЭВИ в северном полушарии происходит в летние и осенние месяцы. В теплых регионах, эта периодичность отсутствует, в тропиках инфекция регистрируется круглый год .

ЭВИ встречается во всех возрастных группах. Однако заболеваемость при ней обратно пропорциональна возрасту. Приблизительно 75% ЭВИ, ежегодно регистрируемых ВОЗ, приходится на детей младше 15 лет. Дети до 1 года болеют в несколько раз чаще, чем старшие дети и взрослые . По неизвестным причинам лица мужского пола имеют больший риск заболевания ЭВИ.

Основной механизм передачи инфекции — фе-кально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Реже инфекция передается воздушно-капельным путем и транс-плацентарно (от матери плоду). По-видимому, капельный занос вируса в дыхательные пути сопровождается последующей эвакуацией возбудителя в ротоглотку, где уже после заглатывания он попадает в свою экологическую нишу — кишечник с последующим традиционным развитием инфекционного процесса.

Таблица 1.

Таксономические типы энтеровирусов человека

Группы Число серотипов Относятся серотипы

Энтеровирус человека А 16 Коксаки А 2-8, 10, 12, 14, 16 Энтеровирус 71, 76, 89-91

Энтеровирус человека В 52 Коксаки А9, Коксаки В 1-6, ЕСНО 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33, Энтеровирусы 69, 73-75, 77-88,95

Энтеровирус человека С 10 Коксаки А 1, 11, 13, 15, 17-21, 24

Энтеровирус человека D 3 Энтеровирусы 68, 70, 94

АТРИ

Прямой контакт с инфицированными фекалиями происходит при пеленании грудных детей. Поэтому младенцы являются наиболее «эффективными» передатчиками инфекции. Косвенная передача осуществляется в плохих санитарных условиях через загрязненную воду, продукты питания и предметы обихода. Важный путь распространения — контакт с инфицированными предметами и руками другого человека с последующей инокуляцией вируса через рот, нос или глаза. Описаны случаи заражения при плавании в загрязненной стоками морской воде. Исследования показывают, что вторичные инфекции встречаются в 50% семейных контактов. Инфицированные лица наиболее заразны в первую неделю болезни.

Каждые 3-4 года отмечаются эпидемические вспышки заболевания, вызванные различными се-ротипами вирусов. Ежегодно серотипы, инфицирующие человека, существенно меняются. Причины, по которым конкретные серотипы вирусов появляются и исчезают, не известны. Было высказано предположение, что накопление «критической массы» восприимчивых маленьких детей может оказаться необходимым для поддержания эпидемического процесса. Примеры ранее неизвестных серо-типов, которые появились, чтобы вызвать вспышки заболеваний, включают:

• Коксаки A6, который стал причиной вспышек атипичной формы энтеровирусной экзантемы у детей в нескольких странах в Европе, на Дальнем Востоке и в Северной Америке.

• Энтеровирус D68, который стал причиной роста числа респираторных заболеваний в Соединенных Штатах и других странах с 2008 г., а в последнее время в штатах Миссури, Иллинойс и ряда других штатов в конце лета / начале осени 2014 года. Редкие случаи полимиелитоподобных заболеваний, связанных с энтеровирусом D68 произошли также в Нью-Гемпшире в 2011 г. и в Калифорнии в 2012-13 годах.

Во время вспышек количество случаев ЭВИ может увеличиться в несколько раз. Нередко в мире отмечаются практически глобальные эпидемии. К примеру, эпидемия, вызванная ЕCHO 9 в конце 50-х годов или пандемия острого геморрагического конъюнктивита, вызванная энтеровирусом 70 в 1969 г. и ECHO 11 в 1979-80 годы. Энтеровирус 71 стал причиной локальных вспышек ЭВИ с участием небольшого числа пациентов в течение нескольких лет и региональных эпидемий на Дальнем Востоке с вовлечением сотен человек .

Патогенез и патоморфология. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Энтеровирусы, не имеющие наружной белковой оболочки, свободно проходят «желудочный барьер», оседают на клетках слизистой тонкого кишечника. Именно эта природная особенность ин-фекта и послужила причиной единого таксономического наименования «энтеровирус» этой большой и достаточно различной по своим характеристикам группе вирусов (кстати, вопреки расхожему представлению об их частом и чуть ли не обязательном участии в развитии вирусной диареи!).

В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах. Попадая в кровь, вирус вызывает первичную вирусемию, что соответствует примерно третьему

I ПЕдидтрия_

дню болезни. Наибольший тропизм энтеровирусы проявляют к клеткам ЦНС и мышечной ткани. Однако в процесс вовлекаются и другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник; сосуды глаз. Клинические проявления, характер течения, исходы заболевания зависят от биологических свойств вируса, его преимущественного тропизма, состояния клеточного и гуморального иммунитета. В частности вирусы Коксаки А в эксперименте вызывают поражение мышц и вялый паралич у новорожденных мышей, а вирусы Коксаки В — центральные параличи без мышечной патологии. В то же время один и тот же серотип эн-теровируса может вызвать различные клинические формы болезни (табл. 2). Но есть и определенная органотропность некоторых серотипов энтеровиру-сов, что подтверждается однотипностью клинических проявлений во время эпидемических вспышек (с преобладанием миалгий, к примеру, серозных менингитов, поражений сердца, глаз). Во всех пораженных органах выявляются: отек, очаги воспаления и некроза.

У лиц, перенесших ЭВИ, формируется типоспе-цифический иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет, возможно пожизненно.

Клиника

Инкубационный период при ЭВИ продолжается от 2 до 35 дней (чаще 2-3 дня). Уникальная особенность энтеровирусов — способность вызывать «мало предсказуемые варианты» болезни. Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы болезни с поражением, к примеру, респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Один тип вируса может быть причиной и больших эпидемий, и единичных заболеваний. В то же время энтеровирусы разных серотипов могут являться причиной одних и тех же клинических синдромов.

Некоторые синдромы чаще встречаются в определенных возрастных группах: так асептический менингит обычно наблюдается у детей грудного возраста, а миалгия и миоперикардит — у подростков и молодых взрослых; герпетическая ангина — у детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, острый геморрагический конъюнктивит — у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.

Подавляющее большинство случаев ЭВИ (более 80%) протекает бессимптомно, около 13% случаев представляют собой легкие лихорадочные заболевания и только в 2-3% случаев развивается тяжелая форма болезни преимущественно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

Основные клинические формы приобретенной энтеровирусной инфекции

Герпангина (везикулярный стоматит, болезнь Загорского) чаще вызывается вирусами Коксаки А и В, реже вирусами ECHO. Данная форма ЭВИ преимущественно регистрируется у детей 3-10 лет. Возникает как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек; может протекать в изолированной форме, но часто сочетается с менингитом, миалгией, экзантемами. Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен умеренно, характеризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. Температура тела повышается до фебрильных цифр и сохраняется 1-3 дня. Локальные изменения характеризуются гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, неб-

Таблица 2.

Клинические проявления энтеровирусной инфекции

Клиническая форма Энтеровирусы

Полиовирусы Коксаки А Коксаки В ЕСНО Энтеровирусы

Полиомиелит, полиомиелитопобные заболевания, параличи, парезы 1-3 1-7, 8-10, 21 1-6 1, 2, 4, 6, 9, 11, 14-16, 18, 30 70, 71

Асептический серозный менингит, энцефалит 1-3 1-10, 14, 16, 22 1-6 1-7, 9, 11-21, 25, 27,29-31 70, 71

Миокардиты или энцефаломиокардиты перикардиты 4, 16, реже 2, 8, 9 1-5 1, 4, 6, 9, 14, 19, 30

Эпидемическая миалгия 1-6 1, 6, 9

Герпангина 2-6, 8-11, 16, 21, 22 3,4

Острые респираторные заболевания, пневмония, бронхит 1-3 1, 2, 5, 7, 9, 10, 16, 21, 24 1-5 1, 4, 9, 11, 19, 20, 25 68, 69, 71

Эпидемическая экзантема 4-6, 9, 16 5 1-9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 25, 30, 32 71

Эпидемический геморрагический конъюнктивит 24 1 70

Энтеровирусный увеит 11,19

Энтеровирусная лихорадка 1-3 Многие типы 1-6 1, 4, 6, 9, 11, 20, 25 и др. 71, 73

ОКИ 4, 9, 13, 18, 20-22, 24 2-5 11, 14, 18-20, 32

Гепатит 4, 9, 20, 24 5, 6 3, 4, 6, 9, 11, 20

Инсулинзависимый сахарный диабет 3, 4 6, 9

ных дужек и миндалин, язычка и появлением мелких папул размером 1-2 мм с красным венчиком, трансформирующихся в везикулы. Они сохраняются в течение 24-48 ч., затем вскрываются и образуют эрозии с серо-белым налетом. Число везикул обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Патологические изменения в зеве исчезают через 6-7 дней. Наблюдается увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов. Герпетическую ангину следует дифференцировать с герпетическим стоматитом, вызываемым вирусом простого герпеса (HHV 1-го и 2-го типа). Симптоматика этих процессов очень похожа, но для стоматита характерно преимущественное расположение энантемы на слизистой твердого неба, щек, языка и десен. Поскольку ЭВИ более распространена у детей, чем простой герпес, герпангина, в таких случаях должна рассматриваться как более вероятное заболевание.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»).

Миалгию вызывают чаще вирусы Коксаки В (1-6 серотипы), реже — вирусы Коксаки А. Эта форма в большинстве случаев наблюдается у подростков и молодых людей и, по своей сути, является вирусным миозитом. Пальпация пораженной мышцы всегда болезненна, мышца отечна. Боль обычно локализуется вокруг края реберной дуги. Примерно половина пациентов испытывает боль в нижних грудных мышцах на одной или на обеих сторонах, в то время как другая половина — в верхних мышцах живота. У детей боль может локализоваться и ниже, имитируя клинику «острого живота». Характерно внезапное возникновение сильных спастических болей в мышцах, усиливающихся при перемене положения тела, вдохе. Приступ спазма заканчивается так же, как и начинается, — внезапно. Нередко наблюдается поражение мышц конечностей. Приступ продолжается

дидтрия I

от 30-40 секунд до 15-30 мин., редко — 1 час. После приступа болей возможен подъем температуры тела до высоких цифр, появление миоглобинурии. Продолжительность заболевания небольшая, от 1 до 6 суток, течение волнообразное, через 1-3 дня может быть повторный подъем температуры тела.

Серозный менингит. Асептический менингит, вызванный энтеровирусами, является наиболее распространенной формой поражения центральной нервной системы (ЦНС) при этой инфекции. Парэ-ховирус (PeV3) следует рассматривать как второй по частоте вирусный возбудитель менингита у детей младшего возраста . Для него характерно острое начало, температура тела повышается до 38-39°С и имеет постоянный характер. Появляются резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания и судороги. Отмечаются положительные менингеальные симптомы. Лихорадка и менинге-альные симптомы обычно сохраняются 3-7 дней, возможна двухволновая температурная кривая. Диагноз подтверждается при исследовании цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением, прозрачный или слегка опалесцирующий. Характерен цитоз до 100-500 клеток в 1 мкл. В первые дни болезни цитоз может быть нейтрофильным, в последующем — лимфоцитарным. Количество белка нормальное или повышенное. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Нормализация состава ликвора обычно происходит к концу 3-й недели.

У детей грудного возраста выраженный синдром интоксикации, общемозговые симптомы, патологические изменения в цереброспинальной жидкости могут отмечаться при отсутствии положительных менингеальных знаков («асимптомный ликво-роположительный менингит»). Данная форма чрезвычайно сложна для клинической диагностики. На практике, асептический менингит часто диагностируется при проведении люмбальной пункции у детей с лихорадкой без видимого очага инфекции. Наличие генетического материала вируса в ликворе (положительный результат ПЦР) — достоверно подтверждает этиологию заболевания.

Энцефалическая форма (стволовая, мозжечковая). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 39-40°С, отмечаются озноб, рвота. Затем появляются изменение сознания, судороги, очаговые симптомы, могут быть стволовые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности). В цереброспинальной жидкости — незначительный цитоз, высокое содержание белка. Тяжелые случаи поражения нервной системы наблюдались при инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа (вспышки в Забайкалье и в Китае). Клиническая симптоматика описывалась как ромбэнцефалит (поражения в зоне дна 4 желудочка) с вовлечением в процесс всех центров, расположенных в этой зоне: тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и дыхательными расстройствами.

Исход чаще благоприятный с выздоровлением в течение 2-4 нед., как правило, без остаточных явлений. Однако могут сохраняться моно- или геми-парезы. Остаточные явления наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста. Характеризуя данный тип патологии, следует указать на преимущественно демиелинизирующий тип изменений в структурах ЦНС по типу острого рассеянного энцефаломиелита (энцефалита, ОРЭМ), что фактически объясняет многие моменты в развитии болезни: особенность симптоматики, прогноз, связь с воз-

I ПЕДИАТРИЯ_

можным тяжелым прогрессирующим процессом по типу рассеянного склероза или панэнцефалита.

Паралитическая форма (спинальная) может быть вызвана различными серотипами энтерови-русов, самым важным из которых является энте-ровирус 71, единственный серотип, вызывающий вспышки паралитический заболеваний . Крупные вспышки с участием сотен случаев, в основном у детей в возрасте старше шести лет были зарегистрированы в восточной Европе, России, Тайване и Таиланде . Клинически она напоминает спинальную форму полиомиелита с развитием асси-метричных вялых параличей без расстройств чувствительности. Заболевание характерно для детей раннего возраста. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим формам ЭВИ (респираторной, кишечной и др.). Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья появляются нарушение походки (прихрамывание), рекурвация в коленном суставе, ротация стопы, мышечная гипотония. Рефлексы на стороне поражения сохранены или даже повышены. Заболевание протекает благоприятно и заканчивается восстановлением всех функций. В редких случаях возможно сохранение остаточных явлений.

Поперечный миелит — поражение спинного мозга: спастические парезы и параличи рук (реже) и ног (чаще) с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула).

Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена — Барре. Для него характерно острое начало, выраженная интоксикация, повышение температуры тела до фебрильных цифр, быстрое развитие параличей мышц, преимущественно нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Быстро нарушаются дыхание, глотание и речь. Смерть в ряде случаев наступает на 2-4-е сутки от начала заболевания.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», трехдневная лихорадка, летний грипп) Заболевание вызывают все серотипы вирусов Коксаки А и В, реже ECHO. Начало, как правило, острое, возможна умеренная интоксикация, температура тела повышается до 38,5-40°С и нередко имеет двухфазный характер. Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом болезни. Продолжительность заболевания чаще составляет 3-4 дня. Наряду с катаральной формой встречается также достаточно часто и формирует симптомоком-плекс легко протекающего заболевания с трехдневной лихорадкой, клинически напоминающего грипп («сухие катары», отсутствие выраженных респираторных проявлений). Встречается преимущественно в летний период, нередко регистрируется в качестве одной из форм болезни во время вспышки в детских коллективах.

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема, Бостонская экзантема, Берлинская экзантема) вызывается вирусами ECHO, Коксаки А и В. Она наиболее часто встречается среди детей первых лет жизни. Основной симптом заболевания — пятнисто-папулезная экзантема, умеренно выраженная интоксикация, повышение температуры тела. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи, по морфологии может быть достаточно разнообразной (пятнистой, пятнисто-папулезной, мелкоточечной, геморрагической), сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно.

Одним из наиболее часто встречаемых вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (hand, foot and mouth disease — HFMD, в переводе — синдром «рука-нога-рот»), вызываемое вирусами Коксаки А (5-й, 10-й, 16-й серотипы). В отечественной практике оно носило до последнего времени название ящуроподобного синдрома. Это патогномоничное для энтеровирусной инфекции заболевание характеризуется умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляется сыпь — пятна, папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Элементы располагаются в межфаланговых сгибах, как с ладонной, так и с тыльной стороны кистей (рис. 1). На стопах расположение элементов аналогичное (рис. 2). Возможны везикулезные высыпания на слизистой оболочке языка и полости рта (чаще на слизистой оболочке щек и небных дужек), быстро превращающиеся в небольшие эрозии (герпангина). Везикулезные высыпания часто располагаются на коже носогуб-ного треугольника (достаточно типичный симптом) и ягодичной области (рис. 3). Проксимальное разделение ногтевой пластины от ногтевого ложа также было связано с HFMD . Сам факт появления симптоматики стоматита, экзантемы напрямую свидетельствует о том, что герпангина, бостонская экзантема, синдром «рука-нога-рот» являются, по сути, вариантами инфекционного процесса с доминированием той или иной топики поражения. Не следует забывать, что описанная форма может сочетаться и с более тяжелыми поражениями головного мозга и сердца.

Кишечная форма (энтеровирусная диарея, гастроэнтеритная) обычно вызывается вирусами Коксаки В (1-6-й серотипы), Коксаки А (2-й, 9-й серотипы), некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Часто регистрируются спорадические заболевания и локальные вспышки преимущественно в весенне-летний период . Начало острое, с повышения температуры тела до 38-39°С. Интоксикация не выражена, состояние нарушается незначительно. Рвота — частый симптом, нередко бывает повторной (2-3 раза), возможны боли в животе, метеоризм; стул учащается до 6-8 раз в сутки, имеет энтерит-ный характер (жидкий, водянистый).

Респираторная форма (катаральная). В межэпидемический период по гриппу на эту форму ЭВИ приходится от 2,5 до 11% респираторных инфекций у детей. Чаще болеют дети раннего возраста. Начало острое, характерен синдром интоксикации (слабость, головная боль, недомогание), возможен озноб на фоне повышения температуры тела. Катаральный синдром проявляется ринитом с серозно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки. Достаточно редко в процесс вовлекаются бронхи и легочная ткань. Лихорадка сохраняется 3-5 дней, катаральные явления — около недели. У детей раннего возраста возможно развитие стеноза гортани, вызванного вирусом ЕСН011. Отсутствие специфи-

Рисунок 2.

Энтеровирусная инфекция. Синдром «рука-нога-рот». Высыпания на коже стоп

Рисунок 1.

Энтеровирусная инфекция. Синдром «рука-нога-рот». Везикулезная экзантема на коже кистей рук

Рисунок 3.

Энтеровирусная инфекция. Синдром «рука-нога-рот». Экзантема на коже носогубной области

!И*ТРИ

ческих признаков, принципиально отличающих эту форму от других респираторных вирусных инфекций, затрудняет ее выявление.

Энтеровирусные инфекции сердца (ЭВИС). Наиболее часто встречаются миокардит и энцефа-ломиокардит новорожденных — крайне тяжелый вариант Коксаки В инфекции (1-5-й серотипы). Источниками заражения являются родильницы или медперсонал. Пути передачи — трансплацентарный и контактно-бытовой. Начало заболевания острое или постепенное, температура тела повышается до фебрильных цифр и может иметь двухволновый характер. Выражен кардиальный синдром: прогрессирует общий цианоз кожи, акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сердечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки. Наблюдается поражение ЦНС: ребенок отказывается от груди, становится вялым, сонливым, не реагирует на окружающих лиц, возникают тонико-клонические судороги, большой родничок выбухает. Возможно развитие комы. У большинства больных имеется увеличение печени, возможно нарушение ее функций. Смерть может наступить в первые часы от начала заболевания или на 2-3-й день от сердечно-сосудистой недостаточности. Тропность вируса к клеткам поперечно-полосатой мускулатуры, как это было показано на примере плевродинии, свидетельствует о возможно более частом, чем это приято считать, поражении сердечной мышцы. И не всегда процесс заканчивается фатально. Миокардит «просматривается», и формы без выраженных проявлений сердечной недостаточности своевременно не диагносцируются.

Энтеровирусное поражение глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит, болезнь Аполло 11). Заболевание поражает детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, часто развивается как внутрибольничная инфекция. Имеет короткий инкубационный период — 3-48 часов. Заболевание начинается остро. Выражены проявления интоксикации: повышение температуры до 38-39°С, беспокойство, инверсия сна, снижение аппетита, срыгивания или рвота. Часто отмечается катаральный синдром. Возможно увеличение лимфатических узлов и печени, появление экзантемы. На 3-4-е сутки развивается воспаление сосудистого тракта глаз с инъекцией глазного яблока, серозным или серозно-фибринозным выпотом в переднюю камеру, область зрачка или сетчатку. При осмотре: выраженная светобоязнь, слезотечение, ощущение наличия в глазу инородного тела, веки отечные, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, часто видны мелкие фолликулы. Цвет радужной оболочки становится темнее, чем на здоровой стороне, зрачок сужается. Почти всегда поражаются оба глаза (77,2-90,8% с интервалом 4-24 ч.). Инфекция проходит в течение 10 дней без осложнений. В тяжелых случаях кератит может сохраняться в течение нескольких недель, но, как правило, не приводит к необратимым изменениям. Вспышки этого заболевания, вызванные энтеровирусом 70 и Коксаки А24, отмечаются в основном в тропических прибрежных странах.

Иммунодефицитные пациенты переносят ЭВИ тяжело. Тяжелые паралитические формы болезни развиваются у ВИЧ-инфицированных и у больных с дефицитом гуморального звена иммунитета. У детей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией часто развитие хронического менингоэнцефалита. В то

же время иммунные Т-лимфоциты могут быть ответственны за ряд тяжелых, деструктивных изменений в тканях (поражение миокардиоцитов при ЭВИС, миелиновых оболочек при поражении НС).

Помимо приобретенных форм заболевания, возможно развитие и врожденной формы Коксаки и ЭСНО-инфекции с симптоматикой тяжелого миокардита и (или) молниеносного гепатита, нередко в сочетании с энцефалитом. У младенцев в возрасте от 1 недели до 3 месяцев может развиться синдром, который трудно отличить от тяжелой бактериальной инфекции с полиорганной недостаточностью («вирусный сепсис»). Наиболее часто у таких детей выделяют вирусы Коксаки B, ECHO 11 и парэхови-русы 3-го серотипа (PeV 3).

Доказана роль энтеровирусов в возникновении патологии почек, развитии аппендицита, гепатита, холецистита, панкреатита, эндокардита, ювениль-ного ревматоидного артрита. Существует связь ЭВИ с развитием диабета, синдромами Рея и хронической усталости .

Прогноз при большинстве форм энтеривирусной инфекции благоприятный. Тем не менее, инфекции ЦНС могут привести к развитию неврологических осложнений, а миоперикардиты у новорожденных и хронический менингоэнцефалит у пациентов с иммунодефицитом часто заканчиваются смертельным исходом. Миокардит у взрослых также может иметь серьезные осложнения.

Диагностика. При наличии типичной клиники диагностика ЭВИ не представляет затруднений, но в РФ требуется обязательное лабораторное подтверждение диагноза .

Лабораторная диагностика ЭВИ осуществляется путем выделения и идентификации вируса в клеточной культуре (вирусологический метод), путем выявления РНК энтеровирусов с помощью полиме-разной цепной реакции (ПЦР) . Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Следует учитывать проблемы специфичности положительного результата в связи с высокой распространенностью вирусоносительства на определенных территориях. Этот момент практически полностью исключает использование серологических тестов.

Для исследования отбираются: спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала); мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала). Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований осуществляется с учетом клинической картины заболевания.

Лабораторным подтверждением диагноза ЭВИ является:

— обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала;

— выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при наличии этиологически расшифрованной вспышки ЭВИ и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания;

— выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа специфичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);

— выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

В случае регистрации вспышки или групповой заболеваемости, диагноз «энтеровирусная инфекция» может быть установлен на основании клини-ко-эпидемиологических данных.

Особенности клинических форм требуют и специальной лабораторной диагностики, уточняющей топику и характер поражения: при поражениях нервной системы — результаты люмбальной пункции и исследования по нейровизуализации процесса (МРТ, Кт), при поражениях мышечной ткани — повышение активности «мышечных» ферментов (КФК, ЛДГ, BNP, миоглобин мочи).

Лечение. Этиотропного лечения ЭВИ до настоящего времени нет. Разработанный за рубежом и считавшийся перспективным препарат «Плекона-рил» не получил широкого признания и не зарегистрирован на территории России.

Лечение больных сводится к проведению патогенетической и симптоматической терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Болеутоляющие и жаропонижающие препараты включают парацетамол и ибупрофен. Больным с плевродинией показано сухое тепло на пораженные

ЛИТЕРАТУРА

1. Overview of Enterovirus Infections Last full review/revision June 2013 by Mary T. Caserta, MD Content last modified August 2013.

2. Ooi M.H., Wong S.C., Lewthwaite P. et al. Clinical features, diagnosis and management of enterovirus 71 // Neurol Lancet. — 20l0. — Vol. 9. — Р. 1097.

3. Harvala H, Walters KC, Simmonds P. Parechoviruses children: understanding a new infection // Curr Opin Infect Dis. — 2010. — Vol. 23. — P. 224.

4. Анкудинова Л.А. Циркуляция энтеровирусов групп Коксаки и ЕСНО среди здоровых детей Кыргызстана (Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2001 г.) // Материалы Научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее». СПб, 2001. — С. 143.

5. Adams, M.J., King, A.M.Q. and Carstens, E.B. Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses // Archives of Virology. — 2013. — Vol. 158. — Р. 2023-2030.

6. Stanway G., Joki-Korpela P., Hyypia T. Human parechovirus-es-biology and clinical significance // Rev. Med. Virol. — 2000. — Vol. 10. — Р. 57-69.

7. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (не-полио) инфекции. Методические указания МУ 3.1.1.2363-08. — 2008.

8. Сабитова А.М., Александрова Т.А. Современные клинико-эпи-демиологические особенности энтеровирусной различных клинических форм инфекции // Сборник материалов Х Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 26-28 ноября, 2013. — С. 60.

9. Сейбиль В.Б., Малышкина Л.П. Энтеровирусы в ХХ и XXI веках // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2005. — № 4. — С. 83-89.

10. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 июля 2011 г. N 106 СП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции».

11. Shindarov L.M., Chumakov M.P., Voroshilov M.K. et al. Epidemiological, clinical and pathological characteristics of the polio epidemic, the disease caused by enterovirus 71 // J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. — 1979. — Vol. 23. — P. 284.

12. Harvala H., Robertson I., McWilliam Leitch E.C. et al. Epidemiology and clinical associations of human respiratory infections parecho-virus // J Clin Microbiol. — 2008. — Vol. 46. — Р. 3446.

мышцы. При сильных болях может потребоваться применение неопиоидных анальгетиков (диклофе-нак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.).

Иммуноглобулиновые препараты используются в качестве средства предупреждения болезни у новорожденных и лиц с агаммаглобулинемией. Учитывая крайне неблагоприятный прогноз, в качестве лечебного средства они показаны у новорожденных и больных миокардитом (2 г/кг), хотя их эффективность не доказана.

Пациентам с миоперикардитами показан длительный постельный режим, купирование сердечной недостаточности и аритмии.

Антибиотики при ЭВИ используются только при присоединении бактериальных осложнений .

Профилактика. Активная иммунопрофилактика ЭВИ не разработана (за исключением полиомиелита). Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических норм. В очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами: 10 дней — при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаков поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие; 20 дней — при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы .

13. Wolthers K.C., Benschop K.S., Schinkel J., Molenkamp R., Bergevoet R.M., Spijkerman I.J., Kraakman H.C., Pajkrt D. Human parechoviruses as an important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children // Clin Infect Dis. — 2008. — Vol. 47. — Р. 358-363.

14. Huan C.C., CC Liu, YC Chang et al. Neurologic complications in children with enterovirus infection 71 // N Engl J Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 936.

15. Nad G., Takatsy S., Kucan E. et al. Virology diagnosis of enterovirus infection type 71: the experience gained during an epidemic of acute CNS diseases in Hungary in 1978 // Arch Virol. — 1982. — Vol. 71. — P. 217.

16. Ho M., Chen E.R., Hsu K.H. et al. 71 The epidemic of enterovirus infection in Taiwan. Taiwan enterovirus epidemic Working Group // N Engl J Med. — 1999. — Vol. 34. — P. 929.

17. Davia J.L., Bel P.H., Ninet V.Z Onychomadesis outbreak in Valencia, Spain, associated with hand, foot and mouth disease caused by enterovirus // Pediatr Dermatol. — 2011. — Vol. 28. — P. 1.

18. Фомина С.Г., Новикова Н.А. Энтеровирусы у детей с гастроэнтеритом (аналитический обзор) // Медиаль. — 2014. — № 2 (12). — С. 58-71.

19. Verboon-Maciolek M.A., Krediet T.G., Gerards L.J. et al. Severe neonatal infection parechovirus and similarity with enterovirus infection // Pediatr J Infect Dis. — 2008. — Vol. 27. — Р. 241.

20. Lihan Zhang, John Goudh, David Christmas com/content/early/2009/11/26/jcp.2009.072561.abstract — aff-2 et al. Microbial infections in eight genomic subtypes of Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME) // J Clin Pathol doi:10.1136/jcp.2009.072561.

21. Rotbart H.A., Sawyer M.H., Fast S. et al. Diagnosis of enteroviral meningitis by using PCR with a colorimetric microwell detection analysis // J Clin Microbiol. — 1994. — Vol. 32. — P. 2590.

22.

23. Клиника, диагностика, лечение больных энтеровирусными инфекциями. Организация противоэпидемических мероприятий в очагах энтеровирусных инфекций // Рекомендации утверждены Приказом МЗ Хабаровского края и Территориального управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю 25 июня 2007 г.

ДИАТРИЯ |

Энтеровирусы – представляют собой довольно многочисленную группу вирусов, которые состоят из рибонуклеиновой кислоты (РНК) и белка. Наиболее известными являются полиовирусы – которые являются причиной возникновения такого заболевания как паралитический полиомиелит (широко известный как полиомиелит). Менее известными, но более распространенными являются неполиомиелитные энтеровирусы — Эховирусы и вирусы Коксаки.

Считается что паралитический полиомиелит полностью ликвидирован благодаря вакцинации. Причиной огромного количества заболеваний, вызванных энтеровирусами, являются Эховирусы и вирусы Коксаки, на сегодняшний день насчитывается около 64 различных штаммов (видов) энтеровируса, которые вызывают заболевания у людей более 70% инфекций вызвано только лишь 10 штаммами. Любой человек может быть заражен энтеровирусной инфекцией, которая является возбудителем более миллиарда заболеваний по всему миру. Считается, что 90% энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно или приводит к легкой форме болезни, тем не менее количество людей, поражаемых серьезными заболеваниями, высоко.

Заболеваниям вызываемым Энтеровирусами в большей степени подвержены дети и подростки, причем чем меньше возраст, тем опаснее может протекать заболевание.

Тревожность факта об энтеровирусах заключается в том, что они способны распространяться в различных органах и способны сохраняться в организме человека в течение многих лет — что может привести к продолжительной болезни после первичного инфицирования.

Причины энтеровирусной инфекции Энтеровирусы – названы так, потому что после возникновения инфекции они размножаются первоначально в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на это, они обычно не вызывают кишечных симптомов, чаще всего они активно распространяются и вызывают симптомы и заболевания таких органов как: сердце, кожа, легкие, головной и спинной мозг и др.

Вирусы, как правило, делятся на те, которые используют ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) или РНК в качестве своего генетического материала — все энтеровирусы являются РНК-вирусами. Энтеровирусы являются частью большой группы вирусов, известных как пикорнавирусы. Это слово происходит от сочетания «пико» (с испанского — означает «немного»), и РНК (рибонуклеиновая кислота, важный компонент генетического материала).

Принято считать, что Энтеровирусы делятся на 3 основные группы:

  1. Полиовирусы (3 штамма)
  2. Эховирусы (28 штаммов)
  3. Вирусы Коксаки (Коксаки А – 23 штамма, Коксаки Б – 6 штаммов)
  4. Энтеровирусы — не входящие ни в одну из групп (4 штамма)

Энтеровирусы встречаются во всем мире, но инфицирование чаще всего происходит в районах с низким уровнем гигиены и высокой перенаселенностью.  Вирус чаще всего передается фекально-оральным путем, а также через загрязненную пищу или воду. Попадание в организм некоторых штаммов вируса воздушно-капельным путем может привести к респираторным заболеваниям. Также было документально подтверждена возможность заражения плода через плаценту. Грудное молоко содержит антитела, которые могут защитить новорожденных. Инкубационный период для большинства энтеровирусов составляет от 2 до 14 дней. В районах с умеренным климатом инфекции возникают в основном летом и осенью.

Энтеровирус чаще всего попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или дыхательные пути. Попадая в ЖКТ вирусы останавливаются в местных лимфатических узлах где они начинают первую стадию размножения. Примерно на третий день после инфицирования вирусы попадают в кровоток и начинают циркулировать по организму. На 3-7й день вирусы с кровью могут попасть в системы органов где может начаться вторая стадия размножения и как следствие вызвать различные заболевания. Производство антител к вирусу происходит в течении первых 7-10и дней.

Известно что вирус Коксаки, чаше всего начинает активно размножаться и вызывает заболевания попадая в такие ткани и органы как: глотка (ангина), кожа (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей), миокард (миокардит) и мозговые оболочки (асептический менингит). Также могут быть поражены надпочечники, поджелудочная железа, печень, плевра и легкие.

Эховирус — активно размножается и вызывает заболевания попадая в такие ткани и органы как: печень (некроз печени), миокард, кожа (вирусные экзантемы), мозговые оболочки (асептический менингит), легкие и надпочечники.

Симптомы и признаки энтеровирусной инфекции Неполиомиелитные Энтеровирусы вызывают огромное количество случаев инфицирования в год. Более 90% этих случаев протекает либо бессимптомно, либо вызывает неспецифическое лихорадочное заболевание. Обычно спектр симптомов очень большой, но в большинстве случаев он практически всегда включают: лихорадку (повышение температуры тела до 39-40°С), общая слабость, головная боль, мышечная боль и желудочно-кишечные симптомы.

Энтеровирусы попадая в организм человека, могут вызывать несколько симптомов в различных комбинациях.

Возможные симптомы описаны ниже:

  • Насморк и заложенность носа и его пазух, боль в носу, боль в горле, боль в ушах, затруднение глотания, потеря обоняния или вкуса.
  • Тошнота, расстройство желудка, рефлюкс, вздутие живота, верхняя и нижняя боли в животе, судороги, запоры, чередующиеся с диареей.
  • Стремительная потеря веса из-за нарушения пищеварения и уменьшенного потребления калорий или увеличение веса из-за неактивности.
  • Онемение в конечностях, подергивание мышц и спазмы. Могут наблюдаться покалывание лица и онемение.
  • Различные виды головной боли (острые, ноющие, пульсирующие).
  • Боли в костях, мышцах и суставах. Боль в ногах является довольно распространенным явлением.
  • Боль и стеснение в груди, сердцебиение.
  • Кашель, одышка, свистящее дыхание.
  • Нарушение сердечного ритма (аритмии) или тахикардия (учащенное сердцебиение)
  • Перемежающаяся лихорадка — характеризующаяся быстрым, значительным повышением температуры (38-40°С), которая держится несколько часов, а затем сменяется быстрым её падением до нормальных значений), озноб и сильная ночная потливость.
  • Нарушение репродуктивной функции а также боль в области яичек. Боль в области таза.
  • Затуманенное зрение, снижение остроты зрения.
  • Пузырьки или изъязвления в ротовой полости, глотке и у женщин во влагалище/ шейке матки.
  • Психологические проблемы – тревожные состояния или депрессии.
  • Проблемы с концентрацией внимания. Когнитивные проблемы, краткосрочные проблемы с памятью.
  • Нарушение сна.
  • Судороги возникают редко, но случаются.
  • Увеличение лимфатических узлов в области шеи и в подмышечных впадинах
  • Сыпь
  • Подозрение на энтеровирусные инфекции должно возникнуть, если одни и те же симптомы повторяются каждый месяц.

Нельзя говорить о каких-то специфических симптомах характерных для всей группы энтеровирусов помимо перечисленных выше, но можно сгруппировать симптомы проявляющиеся при осложнениях энтеровирусной инфекции:

Энтеровирусная лихорадка (летний грипп) — наиболее распространенная форма энтеровирусной инфекции, начинается с внезапного повышения температуры, температура обычно держится в пределах 38.5-40 °С. Клинические показатели включают гриппоподобный синдром, состоящий из общей слабости, мышечные боли, боли в горле, головные боли, воспаление слизистой оболочки глаз (коньюктивит), тошноты, рвоты и диареи. Возможны мочеполовые проявления, такие как орхит (воспаление ткани яичка) и эпидидимит (воспаление придатка яичка). Симптомы обычно длятся 3-7 дней и как правило могут быть вызваны всеми энтеровирусными подтипами. 

Герпетическая ангина — У таких пациентов появляются болезненные пузырьки, наполненные светлой жидкостью на задней стенке глотки и миндалинах, пузырьки обычно окружены каемкой красного цвета. Этим повреждениям сопутствуют лихорадка, боль в горле, боль при глотании (одинофагия). Матери могут заметить у детей нежелание принимать пищу из-за болезненных язв. Возбудителем чаще всего является вирус Коксаки группы А и, иногда, вирус Коксаки группы В. Ангина является самоограниченным заболеванием, и его симптомы длятся 3-7 дней.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей — проявляется везикулярной сыпью (маленькие пузырьки, заполненные жидкостью которые возвышаются над поверхностью кожи) в ротоглотке, на ладонях, подошвах и в области между пальцами у малышей и детей школьного возраста. Пузырьки в ротовой полости обычно не болезненны. Часто у пациентов наблюдается лихорадка в течение 1-2 дней и мелкие красные пятна на коже рук и ног (характерная вирусная экзантема). Поражения чаще всего встречаются на поверхности кожи в нижней части рук и ног. Наиболее распространенным возбудителем является вирус Коксаки группы А.


Вирусные экзантемы — Частой причиной обращений в отделения неотложной помощи являются вирусные экзантемы, похожие на сыпи как при краснухе или розеоле; происходят в летние месяцы. Эти экзантемы возникают у детей в возрасте до 5 лет и благоприятно проходят в течение 3-5 дней. Возбудителями являются, как правило, Эховирусы.


Плевродиния (болезнь Борнхольм, грипп дьявола) — Вызывает тяжелые мышечные боли в области груди и живота. Эти резкие боли обостряются при дыхании или кашле и связаны с обильным потоотделением. Судорожные мышечные боли длятся 15-30 минут у детей и подростков. Состояние может имитировать серьезные хирургические симптомы и может вызвать периодические приступы затруднения дыхания. Эти симптомы сопровождаются лихорадкой, головной болью, резким снижением веса, тошнотой и рвотой. Симптомы длятся в течение 2 дней. Вирус Коксаки B3 и B5 поражают межреберные мышцы, вызывая эти пугающие, но редкие вспышки.  

Миокардит и/или перикардит — включает в себя инфекции сердечной мышцы (миокарда) и покрытия вокруг сердца (перикард). Младенцы и дети дошкольного возраста являются наиболее чувствительными к данному заболеванию, и по некоторым причинам, более чем две трети из случаев приходится на мужской пол. Заболевание обычно начинается как инфекция верхних дыхательных путей с кашлем, одышкой и лихорадкой. Может развиться боль в груди, сильная одышка, нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность.

Острый геморрагический конъюнктивит – подразумевает вирусную инфекцию конъюнктивы глаза, которая представляет собой покрытие вокруг глаз. Характерны такие симптомы как: боль, затуманенное зрение, снижение остроты зрения, светобоязнь и выделения из глаз. Головная боль и лихорадка проявляется лишь у одного из пяти пациентов. Заболевание протекает 10 дней.


Асептический менингоэнцефалит – является хорошо известным синдромом, вызванным Энтеровирусами. На самом деле, энтеровирусы ответственны примерно за 90% случаев асептического менингита, и чаще всего поражают детей и подростков. Для него характерны головная боль, лихорадка, отказ от света и глазная боль. Могут быть выражены такие симптомы как сонливость, боль в горле, кашель, боль в мышцах и сыпь. Иногда инфицируются не только мозговые оболочки, но и сама ткань мозга, вызывая энцефалит. Болезнь проходит примерно через неделю, а необратимые повреждения являются нетипичными. Энтеровирусы могут также вызывать синдром Гийена-Барре, который предполагает слабость и паралич конечностей и реже дыхательной мускулатуры.

Диагностика энтеровирусной инфекции В большинстве случаев, диагноз ставится на основании характерных симптомов, вызванных вирусом, истории болезни и физикального обследования. Специфические исследования необходимы для того чтобы определить возбудителя инфекции, так как это будет сильно влиять на подход к лечению (если возбудитель заболевания вирус, то не потребуется антибиотикотерапия), а также в случае развития осложнений.

Лабораторные исследования:

Серология — серологическое исследование крови может выявить увеличение количества антител выработанных организмом для борьбы с энтеровирусом в острые и реконвалесцентные (период выздоровления) периоды болезни. Это диагностическое исследование может определить только вирус Коксаки B 1-6 и Эховирусы 6, 7, 9, 11, и 30. Другие известные энтеровирусы не могут быть идентифицированы при помощи этого теста. Отрицательное серологическое исследование не обязательно может означать отсутствие энтеровирусов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — Этот тест высокочувствителен и специфичен для обнаружения энтеровирусных РНК в образцах спинномозговой жидкости, с чувствительностью 100% и специфичностью 97% определяется возбудитель заболевания. ПЦР дает быстрые результаты. ПЦР тестирование крови может определить вирус только у 30% пациентов с синдромом хронической усталости (миалгическим энцефаломиелитом).

Сердечные энзимы и тропонин I – анализ крови который направлен на определение уровня специфических сердечных энзимов и тропонина 1, которые указывают при высоком своем содержании в крови на повреждения мышц сердца. Содержание тропонина I в сыворотке в норме 0—0,5 нг/мл. Проводится при

Анализ спинномозговой жидкости – проводится при появлении симптомов поражения головного и спинного мозга и их оболочек. При помощи пункции у пациента делается забор небольшого количества жидкости из спиномозгового канала в стерильных условиях. У пациентов с асептическим менингитом показывает умеренное повышение уровня содержания лейкоцитов. Уровень глюкозы в норме или слегка понижен, в то время как уровень белка в норме или несколько повышен.

Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) — Этот тест предназначен для обнаружения общих генетических участков РНК у большинства энтеровирусов. Результаты могут быть доступны в течение 24 часов, что делает обнаружение более чувствительным (95%), более специфичным (97%) и эффективным. Этот тест одобрен для диагностики энтеровирусного менингита. Наилучшие результаты получают при использовании спиномозговой жидкости для исследования. При использовании других жидкостей организма, таких как кал, мокрота и слизь из дыхательных путей и крови, данный метод показывает не столь хорошие результаты.

Инструментальные исследованияРентгенография грудной клетки — У пациентов с миоперикардитом, рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию (увеличение сердца в объеме) после перикардита или сердечного расширения. При плевродинии результаты рентгенограммы грудной клетки в норме.

Электроэнцефалография — Этот тест может быть использован для оценки степени и тяжести заболевания у больных энцефалитом.

Эхокардиография – назначается пациентам с подозрением на миокардит, исследование может показать нарушения движения стенок камер сердца. В тяжелых случаях данный метод может выявить острое расширение желудочка и снижение фракции выброса.

Офтальмологический осмотр при помощи щелевой лампы – У больных острым геморрагическим конъюнктивитом, эрозии роговицы могут быть выявлены с помощью флуоресцентного пятна. Энтеровирус 70 и вирус Коксаки A24 может быть выделен из мазков конъюнктивы в течение первых 3 дней после заражения.

Лечение энтеровирусной инфекции

В большинстве случаев Энтеровирусная инфекция протекает без осложнений и не требует какого-либо специфического лечения. Основой является симптоматическое и поддерживающее лечение. Постельный режим, обильное питье, витамины, в случае высокой температуры жаропонижающие. Никакой специфической диеты на данный момент не существует для пациентов с энтеровирусной инфекцией. Не существует никакого специфического противовирусного лечения, такого как вакцинация, для лечения и предотвращения неполиомиелитной энтеровирусной инфекции.

В таблице вы можете ознакомиться с рядом препаратов, которые могут помочь вам справиться с тем или иным симптомом при легкой форме энтеровирусной инфекции. Но не стоит забывать, что даже при появлении малейших и незначительных симптомов стоит немедленно обратиться к врачу, особенно если симптомы появились у ребенка!

Жаропонижающие и обезболивающие препараты – данные препараты используются для лечения лихорадки, мышечной и головной боли вызванной энтеровирусной инфекцией.

Активное вещество Название препарата Описание Способ применения и дозировки
Ацетаминофен Парацетамол
Тайленол
Эффералган
Панадол
Препарат относиться к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами.
Формы выпуска для детей:
Таблетки – 80 мг, 160 мг;
 Жевательные таблетки – 80 мг.;
Сироп – 160 мг/5 мл; 240 мг/7,5 мл; 320 мг/10 мл.
Форма выпуска для взрослых:
Таблетки – 325 мг, 500 мг.;
Капсулы – 500 мг.;
Жевательные таблетки – 80 мг, 160 мг.;
Суспензии – 160 мг/5 мл.
Детям:
Младше 12 лет – 10-15 мг/кг время между приемом 6-8 часов, но не более 2,6 г. в сутки.
Старше 12 лет – 40-60 мг/кг/сут (разделить на 6 приемов). Не более 3,7 г. в сутки.
Потенциально опасная доза для детей младше 6 лет – 200 мг/кг.
Взрослым:
500 мг. 3-4 раза в сутки, но не более 4 г. в сутки.
 
Ибупрофен Адвил
Ибупрон
МИГ 200/400
Нурофен
Профен
Мотрин
Ибусан
Ипрен
Препарат относиться к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим, свойствами.
Форма выпуска для детей и взрослых:
Таблетки – 100 мг, 200 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг.;
Жевательные таблетки –
50 мг, 100 мг.;
Суспензии – 100 мг/5 мл, 40 мг/мл.  
Детям:

От 6 месяцев до 12 лет Температура тела ниже 39°С – 5-10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.

Температура тела выше 39°С – 10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.
При болях в мышцах и/или головной боли — 4-10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.
Потенциально опасная доза для детей младше 6 лет – 200 мг/кг.
Принимать во время еды.
Взрослым:
При повышенной температуре – 400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза не больше 3,2 г в сутки.
При болях в мышцах и/или головной боли – 200 – 400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза не больше 1,2 г в сутки.

Иммуноглобулины – препараты, стимулирующие иммунитет. Иммуноглобулины представляют собой очищенный препарат гамма-глобулина, полученный из плазмы крови человека. Препараты иммуноглобулина вводятся внутривенно или внутримышечно. В лечении энтеровирусных инфекций чаще применяют внутривенные иммуноглобулины. Доза назначается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, возраста и переносимость препарата пациентом.

Специфическая противовирусная терапия на данном этапе развития медицины не показала каких-либо действенных результатов, и на данный момент не включена в стандартные схемы лечения энтеровирусной инфекции. Существующие препараты могут оказать какое-либо действие только при приеме на очень ранней стадии развития энтеровирусной инфекции, в первые 5-10 часов, но определить наличие инфекции в этот период времени не представляется возможным в домашних условиях.

В качестве поддерживающей терапии стоит употреблять витамины, наиболее важным является витамин D, так как он участвует в производстве пептида, который имеет важное значение для клеток иммунитета. Также стоит употреблять добавки содержащие такие микроэлементы как — Цинк, селен, калий, кальций и магний — гни играют немаловажную роль в борьбе с вирусными инфекциями.

Фармацевтические препараты, которых следует избегать   Некоторые методы лечения препаратами могут принести больше вреда, чем пользы. Следует избегать следующих способов лечения: антибиотикотерапия — не дает никаких результатов при лечении энтеровирусных инфекциях, так как антибиотики действуют только на бактерии. Однако у больных с тяжелой формой болезни, где неясно, является ли ее причиной вирусная или бактериальная инфекция, например, в случае менингита, антибиотики можно применять, пока результаты бактериальной культуры не известны. Если причина определяется как вирусная, антибиотики следует отменить.

Следует избегать кортикостероидов в качестве лечения острой энтеровирусной инфекции, по возможности. Хотя эти лекарства часто назначают при острых энтеровирусных инфекциях для лечения острого астматического бронхита и тяжелой локализованной боли в мышцах (шея, грудь, спина), их следует избегать, потому что они подавляют иммунный ответ и позволяют вирусам выжить в организме. Следует отметить, что использование стероидов для миокардита вредно. Если использование стероидов считается необходимым с медицинской точки зрения в ситуации, угрожающей жизни (например, при тяжелой астме или остром респираторном дистресс-синдроме), стероидное лечение должно быть отложено по возможности до тех пор, пока организм заболевшего человека не выработает антитела против энтеровируса.

Профилактика В настоящее время ни одна вакцина не является действенной против неполиомиелитных энтеровирусов. Общая гигиена и частое мытье рук эффективны в снижении распространения этих вирусов. Если мыло, и чистая вода не доступны, используйте «дезинфицирующее средство для рук» на спиртовой основе.

Важно отметить, что грудное молоко содержит антитела, которые могут защитить новорожденных.



РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Категории МКБ: Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения Республики Казахстанот «12» мая 2017 года
Протокол №22

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний,  вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А85.0 Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит
А87.0 Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом
А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)
В08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей
В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина
В08.8 Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит
В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ

 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПП острое повреждение почек
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
РН реакция нейтрализации
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
РСК реакция связывания комплемента
СЗП свежезамороженная плазма
СМЖ спинномозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦНС центральная нервная система
ЭВИ энтеровирусная инфекция
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография

 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

 

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

С 26 по 28 сентября главная медицинская выставка Узбекистана — UzMedExpo-2018

Приглашаем компании и медицинских специалистов принять участие и посетить выставку.

Получить пригласительный билет!

Классификация

Классификация В зависимости от выраженности клиническ

их проявлений:
·     бессимптомная (доклиническая);
·     манифестная (клиническая);

В зависимости от клинической формы: ·     типичные формы:

— герпетическая ангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— энтеровирусная экзантема;
·      атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп»);
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорожденных;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.
·     смешанные формы (микст-инфекция):
— менингит и миалгия;
— менингит и герпангина;
— герпангина и экзантема;
— другие.

В зависимости от тяжести течения: ·     легкая;

·     среднетяжелая;
·     тяжелая.

Критерии тяжести: — выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность местных изменений;
 

В зависимости от течения: ·     острое гладкое;

·     с осложнениями;
·     рецидивирующее.

В зависимости от наличия осложнений: ·     неосложненная форма;

·     осложненная форма (с указанием осложнения):
−       пневмония;
−       острый респираторный дистресс-синдром;
−       отек-набухание головного мозга;
−       судорожный синдром;
−       гиповолемический шок;
−       острое почечное повреждение;
−       другие.
Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии Жалобы на момент осмотра иили в анамнезе:Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Наиболее частые клинические проявления ЭВИ: ·          Острое начало;

·          Лихорадка (до 38 — 40ͦ С);
·          Головная боль;
·          Слабость, недомогание;
·          Головокружение;
·          Тошнота, рвота;
·          Гиперемия зева;
·          Зернистость задней стенки глотки;
·          Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
·          Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
·          Энантема на слизистой полости рта;
·          Инъекция сосудов склер.

Наименование клинической формы Основные жалобы Клинические проявления
Герпангина ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   боли в горле (умеренно выражены или отсутствуют)
Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24–48 ч появляется от 5–6 до 20–30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1–2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика – пузырьки-эрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4–6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   общая слабость, тошнота (нередко рвота)
·   сильная головная боль
·   боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях
Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5–10 мин до нескольких часов (чаще 15–20 мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3–7 дней. При волнообразном течении заболевания (2–3 обострения с интервалом в 2–4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5–2 недель.
Серозный менингит ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   сильная головная боль распирающего характера
·   повторная рвота, не приносящая облегчение
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание.
Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   общая слабость
·   выраженные головная и мышечные боли
·    боли в горле
·   сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах
·   энантема на слизистой полости рта
Относится к числу лёгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта. Лихорадка длится 1–8 дней.
Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп») ·   повышение температуры
·   слабость
·   умеренная головная боль
·   рвота
·   миалгия
·   боль в животе
Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.
Катаральная (респираторная) форма ·   повышение температуры
·   насморк
·   сухой кашель
·   слабость
 
Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.
Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») ·   повышение температуры до 38,0–39,0 °С
·   жидкий стул
·   отсутствие аппетита
·   многократная рвота
·   катаральные явления (часто)
 
Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2–10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5–2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.
Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитоподобная) ·   незначительное повышение температуры
·   парез нижних конечностей (утренняя хромота)
Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1–5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   сильная головная боль
·   повторная рвота, не приносящая облегчение
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В тяжелых случаях — нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).
Перикардиты и миокардиты ·   умеренное повышение температуры
·   общая слабость
·   боли в области сердца
Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5–2 нед), реже — изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит ·   ощущение инородного тела, «песка» в глазах
·   слезотечение
·   фотофобия
 
Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1–2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5–2 нед.

Энтеровирусная инфекция и беременность :
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще  —  во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
 

Эпидемиологический анамнез: ·          контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;

·          контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
·          пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
·          факторы передачи – фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
·          эпидемиологические факторы:
– несоблюдение личной гигиены;
– употребление воды из питьевых фонтанчиков;
– несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
– купание в фонтанах и непроточных водоемах;
–пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
– покупка продуктов «с рук»;
– сезонность летне-осенняя;
– характерны семейные и групповые вспышки.
·          заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
·          группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.
 

Лабораторные исследования :Основные: ·          ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.

·          ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
·          ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
·          ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
·          исследование СМЖ (при менингите):
— цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
— давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
— лимфоцитарный плеоцитоз;
— повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое — при развитии менингоэнцефалита);
— сахар в норме;
— снижение хлоридов.
 

Дополнительные: ·  иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;

·          тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):

·          ЭКГ: признаки миокардита;
·          рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
·          КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
·          УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
·          ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
·          ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
 

Показания для консультации специалистов: Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:

·          консультация хирурга  – при эпидемической миалгии;
·          консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
·          консультация кардиолога  – при перикардитах и миокардитах;
·          консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
·          консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
·          консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
·          консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.
 

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Заболевание Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Положительный тест Пауля-Буннеля.
В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов  Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре.
Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.  Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии. Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез. При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg — логические методы исследования. 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции Паротитная инфекция
Туберкулезный менингит
Менингококковая инфекция
Пневмококковый менингит
Hib менингит
Паротит, панкреатит, орхит
Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC,
Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк,
пневмококк, гемофильную палочку
-ИФА  (IgM)
-ПЦР   фекалий
 
Эпидемическая миалгия Острая хирургическая патология
Плеврит
Стенокардия
Консультация хирурга
Рентгенография легких
ЭКГ
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции Полиомиелит Вирусологическое исследование крови, кала -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Энтеровирусная экзантема Скарлатина
Корь
Краснуха
Аллергия
Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Герпангина Афтозный стоматит   -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Энтеровирусная диарея Острые диарейные инфекции Бак.исследованиекала на патогенную флору -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 

 

Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов: 

 Симптомы Энтеровирусный менингит Паротитный менингит Туберкулезный менингит
Возраст Дошкольного и школьного возраста Дошкольного и школьного возраста Любой
Эпидемиологические предпосылки Лето-осень Зима-весна Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе — легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни Острое Острое Постепенное, прогрессирующее
Клиника Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС
Органные поражения органов Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальные симптомы С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует Положительные Менингеальные симптомы Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора Бесцветная, прозрачная Бесцветная, прозрачная Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл) В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких
сотен до 2000
Лимфоцитарный
от нескольких
сотен до 500
Смешанный от 30 до
нескольких
сотен
Содержание белка в ликворе (г/л) В норме или снижен В норме или повышен до 1,0 1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе Умеренно повышено В норме или умеренно повышено Значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л) Умеренно повышено Умеренно повышено Значительно снижено

Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой:  

Симптомы Менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Энтеровирусная экзантема
Начало заболевания Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе
 
Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния
 
Температурная реакция Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная от
субфебрильных до фебрильных цифр различной 
продолжительности (от 1 до 7—10 дней)
Интоксикация Выраженная Выраженная в течение 5-7 дней Выраженная Выраженная, длительная Умеренно выраженная
Катар верхних дыхательных путей Явления назофарингита Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит
 
Отсутствует Отсутствует
 
Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита
Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-3 й день болезни
Порядок высыпаний Одномоментно Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней Одномоментно
 
Одномоментно
 
Одномоментно
 
Мофрология сыпи Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре – некроз Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи Мелкоточечная , обильная на гиперемирован
ном фоне кожи  
Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи Мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая
Размер сыпи От петехий до обширных кровоизлияний Средней величины и крупные Мелкая Мелкая Мелкая
Локализация сыпи Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» На лице, туловище и конечностях
Обратное развитие сыпи Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась Исчезает бесследно через 3- 5 дней Исчезает бесследно Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.
Шелушение Отсутствует Мелкое отрубевидное Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день Отсутствует
Изменения в ротоглотке Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык Малиновый язык На слизистой небных дужек, мягком небе — папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.
Изменения других органов и систем Может сочетаться с менингитом Конъюнктивит, ларингит, пневмония
 
Отсутствует Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов Может сочетаться с менингитом, герпангиной
Общий анализ крови Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение  СОЭ Лейкопения, нейтропения, при осложнениях — повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне.

Немедикаментозное лечение: ·          Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений);

·          Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета. 
 

Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится.

 

Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье — до 2,5-3,0 л в сутки.

При высокой лихорадке — нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

или · диклофенак натрия по 75-150мг в сутки в 2-3 приема, внутрь.

 

Симптоматическая терапия: ·     при герпангине – полоскание ротоглотки растворами антисептиков; 

·     при эпидемической миалгии – НПВС;
·     при конъюнктивите — – ципрофлоксацин 3мгмл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.

При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.

 
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжитель
ность лечения
УД
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1. Кетопрофен 150-300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, во время еды 1-3 дня В
2. Диклофенак натрия 75-150 мг 2-3 раза в сутки внутрь, не разжевывая, во время или после еды 1-3 дня В
3. Ацетаминофен 500 мг 2-3 раза в сутки внутрь, после еды 1-3 дня В

Таблица сравнения препаратов: в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 

Дальнейшее ведение: ·          изоляция больных;

·          частое проветривание помещения, где находится больной;
·          влажная уборка в помещении;
·          специфическая профилактика не разработана.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          стойкая нормализация температуры тела;

·          регресс симптомов заболевания.  Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.
 

Немедикаментозное лечение: ·          Постельный режим – до нормализации температуры;

·          Диета: общий стол (№ 15),  обильное питье, молочно-растительная диета.
 

Медикаментозное лечениеЭтиотропная терапия не проводится.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);
При  развитии менингита/ менингоэнцефалита   зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации  (менингит/менингонцефалит). Общий  объем  инфузии   30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД – В).
 
Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014).
 

Симптоматическая терапия: При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):

· ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
· кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
 
При герпангине — полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).
При конъюнктивите — ципрофлоксацин 3 мгмл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30% — 20 мл, глазные капли.
 
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
 
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
 

Перечень дополнительных лекарственных средств: · ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;

· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
 
Таблица сравнения препаратов: см. амбулаторный уровень.
 
Хирургическое вмешательство:  нет.
 

Дальнейшее ведение: Выписка производится  после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал.
 

Индикаторы эффективности лечения: · стойкая нормализация температуры;

· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.
Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: ·          по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);

·          по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.
Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. — СПб.: 2000. — 226 с. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с. 3) Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 170 с. 4) Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7. 5) «Клиника и лечение энтеровирусной инфекции у взрослых», К.И. Чуйкова, О.М. Гуляева, Г.М. Гиева и др. //Сборник по материалам научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск). 6) «Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management» I.Steiner , H.Budka, A.Chaudhuri et al. //European Journal of Neurology, 2010,17: P.999–1009 (doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x). 7) «Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature» Downing C, Ramirez-Fort MK, Doan HQ et al. //J Clin Virol. 2014 Aug;60(4):381-6 (doi: 10.1016/j.jcv.2014.04.023. Epub 2014 May 9). 8) «Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China, May 2008 — November 2013» Yin XG, Yi HX, Shu J, Wang XJ, Wu XJ, Yu LH //BMC Infect Dis. 2014 May 10;14(1):251 (doi: 10.1186/1471-2334-14-251). 9) Tandon M., Gupta A., Singh P., Subathra GN. Unilateral hemorrhagic maculopathy: An uncommon manifestation of hand, foot, and mouth disease. // Indian. J.Ophthalmol., 2016. — 64(10). – P.772-774. 10) Holmes C.W., Koo S.S., Osman H., et al. Predominance of enterovirus B and echovirus 30 as cause of viral meningitis in a UK population. // J.Clin.Virol., 2016. – 81. – P.90-93. 11) Cordey S., Schibler M., L’Huillier AG., et al. Comparative analysis of viral shedding in pediatric and adult subjects with central nervous system-associated enterovirus infections from 2013 to 2015 in Switzerland. //J.Clin. Virol., 2017. — 89. – P.22-29. 12) Second J., Velter C., Calès S., et al. Clinicopathologic analysis of atypical hand, foot, and mouth disease in adult patients. // J.Am.Acad.Dermatol., 2017. — 76(4). – P.722-729. 13) MRI of Enterovirus 71 myelitis with monoplegia» Shen WC, Tsai C, Chiu H, Chow K. //Neuroradiology, 2000; 42: Р.124–127. 14) Zheng S., Ye H., Yan J., et al. Laboratory diagnosis and genetic analysis of a family clustering outbreak of aseptic meningitis due to echovirus 30. // Pathog.Glob.Health., 2016. — 110(6). – P.233-237. 15) Ward N.S., Hughes B.L., Mermel L.A. Enterovirus D68 Infection in an Adult. // Am.J.Crit.Care, 2016. — 25(2). – P.178-180. 16) Hwang J.H., Kim J.W., Hwang J.Y., et al., Coxsackievirus B infection is highly related with missed abortion in Korea. // Yonsei.Med.J., 2014. — 55(6). – P.1562-1567. 17) Wu T., Fan XP, Wang WY, Yuan TM. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. // J.Paediatr.Child.Health. – 2014. — 50(10). – P.817-822. 18) A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) World Health Organization 2011, 65р

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.

2)      Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3)      Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4)       Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
 
Указания на отсутствие  конфликта интересов: отсутствует.
 

Список рецензентов: 1)      Доскожаева Сауле Темирбулатовна  – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.

2)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В.А. АНОХИН, А.М. САБИТОВА, И.Э. КРАВЧЕНКО, Т.М. МАРТЫНОВА

1Казанский государственный медицинский университет, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2Республиканская клиническая инфекционная больница имени проф. А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83 

Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. +7-903-306-33-70, e-mail: а

Сабитова Альфия Махмутовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, тел. +7-906-328-17-43, e-mail: 1

Кравченко Ирина Эдуардовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-906-320-16-86, e-mail: @mail.ru

Мартынова Татьяна Михайловна — заместитель главного врача по эпидемиологии, тел. +7-987-296-49-17, e-mail:

В статье представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, клинических проявлениях энтеровирусной инфекции у детей и взрослых. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, использования лабораторных методов исследования, лечения и профилактики инфекции.

Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, этиология, эпидемиология, клиническая картина, принципы диагностики, лечение.

V.A. ANOKHIN, A.M. SABITOVA1, I.E. KRAVCHENKO1, T.M. MARTYNOVA2

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy St., Kazan, Russian Federation, 420140

Enterovirus infections: modern features

Anokhin V.А. — D. Med. Sc., Professor, Chief of the Department of Children’s Infectious Diseases, tel. +7-906-328-17-43, e-mail: а

Sabitova A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infectious Diseases, tel. +7-906-328-17-43, e-mail:

Kravchenko I.E. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-906-320-16-86, e-mail: @mail.ru

Martynova T.M. — Deputy Chief Doctor on Epidemiology, tel. +7-987-296-49-17, e-mail:

The article presents current information about the etiology, epidemiology, and clinical manifestations of enterovirus infection in children and adults. The problems of differential diagnosis, the use of laboratory tests, treatment and prevention of the infection are discussed.

Key words: enterovirus infection, etiology, epidemiology, clinical manifestations, principles of diagnosis, treatment.

В последние годы отмечен значительный рост случаев инфекционных заболеваний, вызванных неполимиелитными энтеровирусами. Заболеваемость энтеровирусной инфекцией в России в 2013 г. составила 11,26 на 100 тысяч населения. Только в РКИБ г. Казани за 9 месяцев 2014 г. госпитализировано 139 больных энтеровирусной инфекцией. Это почти в 3 раза больше, чем в предыдущем году. Большинство из них дети (95%). При такой эпидемиологической ситуации, несомненно, что каждый медработник должен знать критерии диагностики, принципы лечения и профилактики этих инфекций.

По современным представлениям термин «энтеровирусная инфекция» объединяет группу заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами рода Enterovirus и Parechovirus семейства Picornaviridae, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений.

Энтеровирусы (ЭВ) и парэховирусы (ПЭ) являются убиквитарными микроорганизмами, которые передаются от человека к человеку через прямые и косвенные контакты . Они вызывают широкий спектр заболеваний у лиц всех возрастов, но чаще всего у детей. Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) — типичный антропоноз, источниками инфекции при котором являются больные или вирусоносители. Среди здоровых детей процент вирусовыделителей варьирует от 7,2 до 20,1%, причем в возрасте до 1 года он достигает 32,6% . Относительный вклад клинически выраженных и бессимптомных форм в поддержании циркуляции вируса не известен, но вполне вероятно, что все они важны. Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет. От 30 до 80 % взрослых имеют антитела к наиболее распространенным серотипам. Серопозитивность населения выше в регионах с низким социально-гигиеническим уровнем. Поэтому она часто рассматривается как показатель уровня жизни населения и эффективности противоэпидемической защиты в целом.

Традиционная классификация разделяет энтеровирусы на пять групп . Каждая из них содержит переменное количество серотипов.

  • Полиовирусы— серотипов1-3
  • Вирусы Коксаки группы A— серотипов1-22, 24
  • Вирусы Коксаки группыB— серотипы1-6
  • Эховирусы (ECHO)— серотипов1-9,11-21, 24-27, 29-33
  • Энтеровирусы — серотипы 68-71, 73-91, 93-102, 104-107, 109-111, 113, 114, 116.

Количество новых серотипов энтеровирусов продолжает расти.

Вирусы ЕСНО 22 и 23, относившиеся ранее к энтеровирусам, выделены в 1999 г. в самостоятельный род Parechovirus и получили обозначения HPEV1 и HPEV2 . Парэховирусы имеют общие с энтеровирусами биологические, клинические и эпидемиологические характеристики, но существенно отличаются от них в геномной последовательности. В настоящее время описано уже 11 серотипов парэховирусов.

Согласно последней классификации вирусов (2003 г.), основанной на геномных характеристиках, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D) (табл. 1).

Таблица 1.

Таксономические типы энтеровирусов человека

Группы Число серотипов Относятся серотипы
Энтеровирус человека А 16 Коксаки А 2-8,10,12,14,16

Энтеровирус 71,76,89-91

Энтеровирус человека В 52 Коксаки А9, Коксаки В 1-6,

ЕСНО 1-7,9, 11-21, 24-27, 29-33,

Энтеровирусы 69,73-75,77-88,95

Энтеровирус человека С 10 Коксаки А 1,11,13,15,17-21,24
Энтеровирус человека D 3 Энтеровирусы 68,70,94

Энтеровирусы — РНК-содержащие вирусы. Они устойчивы во внешней среде, но инактивируются при температурах свыше 50°С (при 60°С за 6-8 мин., при 100°С — мгновенно). При температуре 37°С они могут сохраняться в течение 50-65 дней. Вирусы длительно выживают в воде (в водопроводной — 18 дней, в речной — 33 дня, в сточных водах — 65 дней). Они погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при высушивании. Быстро разрушают вирусы растворы йода, 0,3 % формальдегида, 0,1 N HCl или хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л .

Эпидемиология. Энтеровирусы в природе существуют благодаря двум резервуарам: природному (почва, вода, продукты питания) и организму человека, в которых они могут накапливаться и через которые, соответственно, распространяться. Главная эпидособенность инфекции — способность формирования у человека т.н. «здорового вирусоносительства» с длительным, до нескольких недель, выделением возбудителя во внешнюю среду. Этот фактор способствует выживанию вируса в человеческой популяции, несмотря на высокий уровень иммунных лиц. По этой же причине энтеровирусы наряду с вирусами гриппа являются самой частой причиной внутрибольничных вирусных инфекций.

Заражение энтеровирусами и парэховирусами происходит в течение всего года, но значительный подъем заболеваемости ЭВИ в северном полушарии происходит в летние и осенние месяцы. В теплых регионах, эта периодичность отсутствует, в тропиках инфекция регистрируется круглый год .

ЭВИ встречается во всех возрастных группах. Однако заболеваемость при ней обратно пропорциональна возрасту. Приблизительно 75% ЭВИ, ежегодно регистрируемых ВОЗ, приходится на детей младше 15 лет. Дети до 1 года болеют в несколько раз чаще, чем старшие дети и взрослые . По неизвестным причинам лица мужского пола имеют больший риск заболевания ЭВИ.

Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Реже инфекция передается воздушно-капельным путем и трансплацентарно (от матери плоду). По-видимому, капельный занос вируса в дыхательные пути сопровождается последующей эвакуацией возбудителя в ротоглотку, где уже после заглатывания он попадает в свою экологическую нишу — кишечник с последующим традиционным развитием инфекционного процесса.

Прямой контакт с инфицированными фекалиями происходит при пеленании грудных детей. Поэтому младенцы являются наиболее «эффективными» передатчиками инфекции. Косвенная передача осуществляется в плохих санитарных условиях через загрязненную воду, продукты питания и предметы обихода. Важный путь распространения — контакт с инфицированными предметами и руками другого человека с последующей инокуляцией вируса через рот, нос или глаза. Описаны случаи заражения при плавании в загрязненной стоками морской воде. Исследования показывают, что вторичные инфекции встречаются в 50% семейных контактов. Инфицированные лица наиболее заразны в первую неделю болезни.

Каждые 3-4 года отмечаются эпидемические вспышки заболевания, вызванные различными серотипами вирусов. Ежегодно серотипы, инфицирующие человека, существенно меняются. Причины, по которым конкретные серотипы вирусов появляются и исчезают, не известны. Было высказано предположение, что накопление «критической массы» восприимчивых маленьких детей может оказаться необходимым для поддержания эпидемического процесса. Примеры ранее неизвестных серотипов, которые появились, чтобы вызвать вспышки заболеваний, включают:

  • КоксакиA6, которыйстал причинойвспышекатипичнойформы энтеровирусной экзантемы у детей внескольких странахв Европе, на Дальнем Востокеи в Северной Америке.
  • ЭнтеровирусD68, который стал причиной роста числа респираторных заболеванийв СоединенныхШтатах и других странахс 2008 г.,а в последнее времяв штатах Миссури, Иллинойс и ряда других штатоввконце лета/начале осени2014 года. Редкие случаи полимиелитоподобных заболеваний, связанных сэнтеровирусом D68произошли такжев Нью-Гемпширев 2011 г. ив Калифорнии в 2012-13 годах.

Во время вспышек количество случаев ЭВИ может увеличиться в несколько раз. Нередко в мире отмечаются практически глобальные эпидемии. К примеру, эпидемия, вызванная ЕCHO 9 в конце 50-х годов или пандемия острого геморрагического конъюнктивита, вызванная энтеровирусом 70 в 1969 г. и ECHO 11 в 1979-80 годы. Энтеровирус 71 стал причиной локальных вспышек ЭВИ с участием небольшого числа пациентов в течение нескольких лет и региональных эпидемий на Дальнем Востоке с вовлечением сотен человек .

Патогенез и патоморфология. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Энтеровирусы, не имеющие наружной белковой оболочки, свободно проходят «желудочный барьер», оседают на клетках слизистой тонкого кишечника. Именно эта природная особенность инфекта и послужила причиной единого таксономического наименования «энтеровирус» этой большой и достаточно различной по своим характеристикам группе вирусов (кстати, вопреки расхожему представлению об их частом и чуть ли не обязательном участии в развитии вирусной диареи!).

В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах. Попадая в кровь, вирус вызывает первичную вирусемию, что соответствует примерно третьему дню болезни. Наибольший тропизм энтеровирусы проявляют к клеткам ЦНС и мышечной ткани. Однако в процесс вовлекаются и другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник; сосуды глаз. Клинические проявления, характер течения, исходы заболевания зависят от биологических свойств вируса, его преимущественного тропизма, состояния клеточного и гуморального иммунитета. В частности вирусы Коксаки А в эксперименте вызывают поражение мышц и вялый паралич у новорожденных мышей, а вирусы Коксаки В — центральные параличи без мышечной патологии. В то же время один и тот же серотип энтеровируса может вызвать различные клинические формы болезни (табл. 2). Но есть и определенная органотропность некоторых серотипов энтеровирусов, что подтверждается однотипностью клинических проявлений во время эпидемических вспышек (с преобладанием миалгий, к примеру, серозных менингитов, поражений сердца, глаз). Во всех пораженных органах выявляются: отек, очаги воспаления и некроза.

У лиц, перенесших ЭВИ, формируется типоспецифический иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет, возможно пожизненно.

Клиника

Инкубационный период при ЭВИ продолжается от 2 до 35 дней (чаще 2-3 дня). Уникальная особенность энтеровирусов — способность вызывать «мало предсказуемые варианты» болезни. Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы болезни с поражением, к примеру, респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Один тип вируса может быть причиной и больших эпидемий, и единичных заболеваний. В то же время энтеровирусы разных серотипов могут являться причиной одних и тех же клинических синдромов.

Некоторые синдромы чаще встречаются в определенных возрастных группах: так асептический менингит обычно наблюдается у детей грудного возраста, а миалгия и миоперикардит — у подростков и молодых взрослых; герпетическая ангина — у детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, острый геморрагический конъюнктивит — у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.

Таблица 2.

Клинические проявления энтеровирусной инфекции

 

Клиническая форма

Энтеровирусы
Полио-вирусы Кокса-ки А Кокса-ки В ECHO Энтеровирусы
Полиомиелит, полиомиелитопобные

заболевания, пара-

личи, парезы

1-3 1-7, 8-10, 21 1-6 1, 2, 4, 6, 9, 11, 14-16, 18, 30 70, 71
Асептический серозный

менингит, энцефалит

1-3 1-10, 14, 16, 22 1-6 1-7, 9, 11-21, 25, 27, 29-31 70, 71
Миокардиты или энцефаломиокардиты перикардиты 4, 16 реже 2, 8, 9 1-5 1, 4, 6, 9, 14, 19, 30
Эпидемическая миалгия 1-6 1,6,9
Герпангина 2-6, 8-11, 16, 21, 22 3,4
Острые респираторные заболевания, пневмония, бронхит 1-3 1, 2, 5, 7, 9, 10, 16, 21, 24 1-5 1, 4, 9, 11, 19, 20, 25 68, 69, 71
Эпидемическая экзантема 4-6, 9, 16 5 1-9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 25, 30, 32 71
Эпидемический геморрагический конъюнктивит 24 1 70
Энтеровирусный увеит 11,19
Энтеровирусная лихорадка 1-3 Многие типы 1-6 1, 4, 6, 9, 11, 20, 25 и др. 71, 73
ОКИ 4, 9, 13, 18, 20-22, 24 2-5 11, 14, 18-20, 32
Гепатит 4, 9, 20, 24 5, 6 3, 4, 6, 9, 11, 20
Инсулинзависимый сахарный

диабет

3, 4 6, 9

Подавляющее большинство случаев ЭВИ (более 80%) протекает бессимптомно, около 13% случаев представляют собой легкие лихорадочные заболевания и только в 2-3% случаев развивается тяжелая форма болезни преимущественно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

Основные клинические формы приобретенной энтеровирусной инфекции

Герпангина (везикулярный стоматит, болезнь Загорского) чаще вызывается вирусами Коксаки А и В, реже вирусами ECHO. Данная форма ЭВИ преимущественно регистрируется у детей 3-10 лет. Возникает как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек; может протекать в изолированной форме, но часто сочетается с менингитом, миалгией, экзантемами. Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен умеренно, характеризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. Температура тела повышается до фебрильных цифр и сохраняется 1-3 дня. Локальные изменения характеризуются гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и миндалин, язычка и появлением мелких папул размером 1-2 мм с красным венчиком, трансформирующихся в везикулы. Они сохраняются в течение 24-48 ч., затем вскрываются и образуют эрозии с серо-белым налетом. Число везикул обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Патологические изменения в зеве исчезают через 6-7 дней. Наблюдается увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов. Герпетическую ангину следует дифференцировать с герпетическим стоматитом, вызываемым вирусом простого герпеса (HHV 1-го и 2-го типа). Симптоматика этих процессов очень похожа, но для стоматита характерно преимущественное расположение энантемы на слизистой твердого неба, щек, языка и десен. Поскольку ЭВИ более распространена у детей, чем простой герпес, герпангина, в таких случаях должна рассматриваться как более вероятное заболевание.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»). Миалгию вызывают чаще вирусы Коксаки В (1-6 серотипы), реже — вирусы Коксаки А. Эта форма в большинстве случаев наблюдается у подростков и молодых людей и, по своей сути, является вирусным миозитом. Пальпация пораженной мышцы всегда болезненна, мышца отечна. Боль обычно локализуется вокруг края реберной дуги. Примерно половина пациентов испытывает боль в нижних грудных мышцах на одной или на обеих сторонах, в то время как другая половина — в верхних мышцах живота. У детей боль может локализоваться и ниже, имитируя клинику «острого живота». Характерно внезапное возникновение сильных спастических болей в мышцах, усиливающихся при перемене положения тела, вдохе. Приступ спазма заканчивается так же, как и начинается, — внезапно. Нередко наблюдается поражение мышц конечностей. Приступ продолжается от 30-40 секунд до 15-30 мин., редко — 1 час. После приступа болей возможен подъем температуры тела до высоких цифр, появление миоглобинурии. Продолжительность заболевания небольшая, от 1 до 6 суток, течение волнообразное, через 1-3 дня может быть повторный подъем температуры тела.

Серозный менингит. Асептический менингит, вызванный энтеровирусами, является наиболее распространенной формой поражения центральной нервной системы (ЦНС) при этой инфекции. Парэховирус (PeV3) следует рассматривать как второй по частоте вирусный возбудитель менингита у детей младшего возраста . Для него характерно острое начало, температура тела повышается до 38-39°С и имеет постоянный характер. Появляются резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания и судороги. Отмечаются положительные менингеальные симптомы. Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются 3-7 дней, возможна двухволновая температурная кривая. Диагноз подтверждается при исследовании цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением, прозрачный или слегка опалесцирующий. Характерен цитоз до 100-500 клеток в 1 мкл. В первые дни болезни цитоз может быть нейтрофильным, в последующем — лимфоцитарным. Количество белка нормальное или повышенное. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Нормализация состава ликвора обычно происходит к концу 3-й недели.

У детей грудного возраста выраженный синдром интоксикации, общемозговые симптомы, патологические изменения в цереброспинальной жидкости могут отмечаться при отсутствии положительных менингеальных знаков («асимптомный ликвороположительный менингит»). Данная форма чрезвычайно сложна для клинической диагностики. На практике, асептический менингит часто диагностируется при проведении люмбальной пункции у детей с лихорадкой без видимого очага инфекции. Наличие генетического материала вируса в ликворе (положительный результат ПЦР) — достоверно подтверждает этиологию заболевания.

Энцефалическая форма (стволовая, мозжечковая). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 39-40°С, отмечаются озноб, рвота. Затем появляются изменение сознания, судороги, очаговые симптомы, могут быть стволовые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности). В цереброспинальной жидкости — незначительный цитоз, высокое содержание белка. Тяжелые случаи поражения нервной системы наблюдались при инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа (вспышки в Забайкалье и в Китае). Клиническая симптоматика описывалась как ромбэнцефалит (поражения в зоне дна 4 желудочка) с вовлечением в процесс всех центров, расположенных в этой зоне: тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и дыхательными расстройствами.

Исход чаще благоприятный с выздоровлением в течение 2-4 нед., как правило, без остаточных явлений. Однако могут сохраняться моно- или гемипарезы. Остаточные явления наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста. Характеризуя данный тип патологии, следует указать на преимущественно демиелинизирующий тип изменений в структурах ЦНС по типу острого рассеянного энцефаломиелита (энцефалита, ОРЭМ), что фактически объясняет многие моменты в развитии болезни: особенность симптоматики, прогноз, связь с возможным тяжелым прогрессирующим процессом по типу рассеянного склероза или панэнцефалита.

Паралитическая форма (спинальная) может быть вызвана различными серотипами энтеровирусов, самым важным из которых является энтеровирус 71, единственный серотип, вызывающий вспышки паралитический заболеваний . Крупные вспышки с участием сотен случаев, в основном у детей в возрасте старше шести лет были зарегистрированы в восточной Европе, России, Тайване и Таиланде . Клинически она напоминает спинальную форму полиомиелита с развитием ассиметричных вялых параличей без расстройств чувствительности. Заболевание характерно для детей раннего возраста. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим формам ЭВИ (респираторной, кишечной и др.). Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья появляются нарушение походки (прихрамывание), рекурвация в коленном суставе, ротация стопы, мышечная гипотония. Рефлексы на стороне поражения сохранены или даже повышены. Заболевание протекает благоприятно и заканчивается восстановлением всех функций. В редких случаях возможно сохранение остаточных явлений.

Поперечный миелит — поражение спинного мозга: спастические парезы и параличи рук (реже) и ног (чаще) с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула).

Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена — Барре. Для него характерно острое начало, выраженная интоксикация, повышение температуры тела до фебрильных цифр, быстрое развитие параличей мышц, преимущественно нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Быстро нарушаются дыхание, глотание и речь. Смерть в ряде случаев наступает на 2–4-е сутки от начала заболевания.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», трехдневная лихорадка, летний грипп) Заболевание вызывают все серотипы вирусов Коксаки А и В, реже ECHO. Начало, как правило, острое, возможна умеренная интоксикация, температура тела повышается до 38,5-40°С и нередко имеет двухфазный характер. Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом болезни. Продолжительность заболевания чаще составляет 3-4 дня. Наряду с катаральной формой встречается также достаточно часто и формирует симптомокомплекс легко протекающего заболевания с трехдневной лихорадкой, клинически напоминающего грипп («сухие катары», отсутствие выраженных респираторных проявлений). Встречается преимущественно в летний период, нередко регистрируется в качестве одной из форм болезни во время вспышки в детских коллективах.

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема, Бостонская экзантема, Берлинская экзантема) вызывается вирусами ECHO, Коксаки А и В. Она наиболее часто встречается среди детей первых лет жизни. Основной симптом заболевания ‒ пятнисто-папулезная экзантема, умеренно выраженная интоксикация, повышение температуры тела. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи, по морфологии может быть достаточно разнообразной (пятнистой, пятнисто-папулезной, мелкоточечной, геморрагической), сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно.

Одним из наиболее часто встречаемых вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (hand, foot and mouth disease — HFMD, в переводе — синдром «рука-нога-рот»), вызываемое вирусами Коксаки А (5-й, 10-й, 16-й серотипы). В отечественной практике оно носило до последнего времени название ящуроподобного синдрома. Это патогномоничное для энтеровирусной инфекции заболевание характеризуется умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляется сыпь — пятна, папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Элементы располагаются в межфаланговых сгибах, как с ладонной, так и с тыльной стороны кистей (рис. 1). На стопах расположение элементов аналогичное (рис. 2). Возможны везикулезные высыпания на слизистой оболочке языка и полости рта (чаще на слизистой оболочке щек и небных дужек), быстро превращающиеся в небольшие эрозии (герпангина). Везикулезные высыпания часто располагаются на коже носогубного треугольника (достаточно типичный симптом) и ягодичной области (рис. 3). Проксимальное разделение ногтевой пластины от ногтевого ложа также было связано с HFMD . Сам факт появления симптоматики стоматита, экзантемы напрямую свидетельствует о том, что герпангина, бостонская экзантема, синдром «рука-нога-рот» являются, по сути, вариантами инфекционного процесса с доминированием той или иной топики поражения. Не следует забывать, что описанная форма может сочетаться и с более тяжелыми поражениями головного мозга и сердца.

Кишечная форма (энтеровирусная диарея, гастроэнтеритная) обычно вызывается вирусами Коксаки В (1–6-й серотипы), Коксаки А (2-й, 9-й серотипы), некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Часто регистрируются спорадические заболевания и локальные вспышки преимущественно в весенне-летний период . Начало острое, с повышения температуры тела до 38-39°С. Интоксикация не выражена, состояние нарушается незначительно. Рвота — частый симптом, нередко бывает повторной (2-3 раза), возможны боли в животе, метеоризм; стул учащается до 6-8 раз в сутки, имеет энтеритный характер (жидкий, водянистый).

Рисунок 1.

Энтеровирусная инфекция. Синдром «руканогарот». Везикулезная экзантема на коже кистей рук

Рисунок 2.

Энтеровирусная инфекция. Синдром «рука-нога-рот». Высыпания на коже стоп

Рисунок 3. Энтеровирусная инфекция. Синдром «рука-нога-рот». Экзантема на коже носогубной области

Респираторная форма (катаральная). В межэпидемический период по гриппу на эту форму ЭВИ приходится от 2,5 до 11% респираторных инфекций у детей. Чаще болеют дети раннего возраста. Начало острое, характерен синдром интоксикации (слабость, головная боль, недомогание), возможен озноб на фоне повышения температуры тела. Катаральный синдром проявляется ринитом с серозно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки. Достаточно редко в процесс вовлекаются бронхи и легочная ткань. Лихорадка сохраняется 3-5 дней, катаральные явления — около недели. У детей раннего возраста возможно развитие стеноза гортани, вызванного вирусом ECHO11. Отсутствие специфических признаков, принципиально отличающих эту форму от других респираторных вирусных инфекций, затрудняет ее выявление.

Энтеровирусные инфекции сердца (ЭВИС). Наиболее часто встречаются миокардит и энцефаломиокардит новорожденных — крайне тяжелый вариант Коксаки В инфекции (1–5-й серотипы). Источниками заражения являются родильницы или медперсонал. Пути передачи — трансплацентарный и контактно-бытовой. Начало заболевания острое или постепенное, температура тела повышается до фебрильных цифр и может иметь двухволновый характер. Выражен кардиальный синдром: прогрессирует общий цианоз кожи, акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сердечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки. Наблюдается поражение ЦНС: ребенок отказывается от груди, становится вялым, сонливым, не реагирует на окружающих лиц, возникают тонико-клонические судороги, большой родничок выбухает. Возможно развитие комы. У большинства больных имеется увеличение печени, возможно нарушение ее функций. Смерть может наступить в первые часы от начала заболевания или на 2–3-й день от сердечно-сосудистой недостаточности. Тропность вируса к клеткам поперечно-полосатой мускулатуры, как это было показано на примере плевродинии, свидетельствует о возможно более частом, чем это приято считать, поражении сердечной мышцы. И не всегда процесс заканчивается фатально. Миокардит «просматривается», и формы без выраженных проявлений сердечной недостаточности своевременно не диагносцируются.

Энтеровирусное поражение глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит, болезнь Аполло 11). Заболевание поражает детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, часто развивается как внутрибольничная инфекция. Имеет короткий инкубационный период — 3-48 часов. Заболевание начинается остро. Выражены проявления интоксикации: повышение температуры до 38-39°С, беспокойство, инверсия сна, снижение аппетита, срыгивания или рвота. Часто отмечается катаральный синдром. Возможно увеличение лимфатических узлов и печени, появление экзантемы. На 3–4-е сутки развивается воспаление сосудистого тракта глаз с инъекцией глазного яблока, серозным или серозно-фибринозным выпотом в переднюю камеру, область зрачка или сетчатку. При осмотре: выраженная светобоязнь, слезотечение, ощущение наличия в глазу инородного тела, веки отечные, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, часто видны мелкие фолликулы. Цвет радужной оболочки становится темнее, чем на здоровой стороне, зрачок сужается. Почти всегда поражаются оба глаза (77,2-90,8% с интервалом 4-24 ч.). Инфекция проходит в течение 10 дней без осложнений. В тяжелых случаях кератит может сохраняться в течение нескольких недель, но, как правило, не приводит к необратимым изменениям. Вспышки этого заболевания, вызванные энтеровирусом 70 и Коксаки A24, отмечаются в основном в тропических прибрежных странах.

Иммунодефицитные пациенты переносят ЭВИ тяжело. Тяжелые паралитические формы болезни развиваются у ВИЧ-инфицированных и у больных с дефицитом гуморального звена иммунитета. У детей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией часто развитие хронического менингоэнцефалита. В то же время иммунные Т-лимфоциты могут быть ответственны за ряд тяжелых, деструктивных изменений в тканях (поражение миокардиоцитов при ЭВИС, миелиновых оболочек при поражении НС).

Помимо приобретенных форм заболевания, возможно развитие и врожденной формы Коксаки и ЭСНО-инфекции с симптоматикой тяжелого миокардита и (или) молниеносного гепатита, нередко в сочетании с энцефалитом. У младенцев в возрасте от 1 недели до 3 месяцев может развиться синдром, который трудно отличить от тяжелой бактериальной инфекции с полиорганной недостаточностью («вирусный сепсис»). Наиболее часто у таких детей выделяют вирусы Коксаки B, ECHO 11 и парэховирусы 3-го серотипа (PeV 3).

Доказана роль энтеровирусов в возникновении патологии почек, развитии аппендицита, гепатита, холецистита, панкреатита, эндокардита, ювенильного ревматоидного артрита. Существует связь ЭВИ с развитием диабета, синдромами Рея и хронической усталости .

Прогноз при большинстве форм энтеривирусной инфекции благоприятный. Тем не менее, инфекции ЦНС могут привести к развитию неврологических осложнений, а миоперикардиты у новорожденных и хронический менингоэнцефалит у пациентов с иммунодефицитом часто заканчиваются смертельным исходом. Миокардит у взрослых также может иметь серьезные осложнения.

Диагностика. При наличии типичной клиники диагностика ЭВИ не представляет затруднений, но в РФ требуется обязательное лабораторное подтверждение диагноза .

Лабораторная диагностика ЭВИ осуществляется путем выделения и идентификации вируса в клеточной культуре (вирусологический метод), путем выявления РНК энтеровирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) . Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Следует учитывать проблемы специфичности положительного результата в связи с высокой распространенностью вирусоносительства на определенных территориях. Этот момент практически полностью исключает использование серологических тестов.

Для исследования отбираются: спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала); мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала). Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований осуществляется с учетом клинической картины заболевания.

Лабораторным подтверждением диагноза ЭВИ является:

— обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала;

— выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при наличии этиологически расшифрованной вспышки ЭВИ и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания;

— выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа специфичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);

— выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

В случае регистрации вспышки или групповой заболеваемости, диагноз «энтеровирусная инфекция» может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.

Особенности клинических форм требуют и специальной лабораторной диагностики, уточняющей топику и характер поражения: при поражениях нервной системы — результаты люмбальной пункции и исследования по нейровизуализации процесса (МРТ, КТ), при поражениях мышечной ткани — повышение активности «мышечных» ферментов (КФК, ЛДГ, BNP, миоглобин мочи).

Лечение. Этиотропного лечения ЭВИ до настоящего времени нет. Разработанный за рубежом и считавшийся перспективным препарат «Плеконарил» не получил широкого признания и не зарегистрирован на территории России.

Лечение больных сводится к проведению патогенетической и симптоматической терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Болеутоляющие и жаропонижающие препараты включают парацетамол и ибупрофен. Больным с плевродинией показано сухое тепло на пораженные мышцы. При сильных болях может потребоваться применение неопиоидных анальгетиков (диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.).

Иммуноглобулиновые препараты используются в качестве средства предупреждения болезни у новорожденных и лиц с агаммаглобулинемией. Учитывая крайне неблагоприятный прогноз, в качестве лечебного средства они показаны у новорожденных и больных миокардитом (2 г/кг), хотя их эффективность не доказана.

Пациентам с миоперикардитами показан длительный постельный режим, купирование сердечной недостаточности и аритмии.

Антибиотики при ЭВИ используются только при присоединении бактериальных осложнений .

Профилактика. Активная иммунопрофилактика ЭВИ не разработана (за исключением полиомиелита). Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических норм. В очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами: 10 дней — при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаков поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие; 20 дней — при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы .

ЛИТЕРАТУРА

1. Overview of Enterovirus Infections Last full review/revision June 2013 by Mary T. Caserta, MD Content last modified August 2013.

2. Ooi M.H., Wong S.C., Lewthwaite P. et al. Clinical features, diagnosis and management of enterovirus 71 // Neurol Lancet. — 2010. — Vol. 9. — Р. 1097.

3. Harvala H, Walters KC, Simmonds P. Parechoviruses children: understanding a new infection // Curr Opin Infect Dis. — 2010. — Vol. 23. — P. 224.

4. Анкудинова Л.А. Циркуляция энтеровирусов групп Коксаки и ЕСНО среди здоровых детей Кыргызстана (Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2001 г.) // Материалы Научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее». СПб, 2001. — С. 143.

5. Adams, M.J., King, A.M.Q. and Carstens, E.B. Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses // Archives of Virology. — 2013. — Vol. 158. — Р. 2023-2030.

6. Stanway G., Joki-Korpela P., Hyypiä T. Human parechoviruses-biology and clinical significance // Rev. Med. Virol. — 2000. — Vol. 10. — Р. 57-69.

7. Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции. Методические указания МУ 3.1.1.2363-08. — 2008.

8. Сабитова А.М., Александрова Т.А. Современные клинико-эпидемиологические особенности энтеровирусной различных клинических форм инфекции // Сборник материалов Х Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 26-28 ноября, 2013. — С. 60.

9. Сейбиль В.Б., Малышкина Л.П. Энтеровирусы в ХХ и ХХI веках // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2005. — № 4. — С. 83-89.

10. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 июля 2011 г. N 106 СП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции».

11. Shindarov L.M., Chumakov M.P., Voroshilov M.K. et al. Epidemiological, clinical and pathological characteristics of the polio epidemic, the disease caused by enterovirus 71 // J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. — 1979. — Vol. 23. — P. 284.

12. Harvala H., Robertson I., McWilliam Leitch E.C. et al. Epidemiology and clinical associations of human respiratory infections parechovirus // J Clin Microbiol. — 2008. — Vol. 46. — Р. 3446.

13. Wolthers K.C., Benschop K.S., Schinkel J., Molenkamp R., Bergevoet R.M., Spijkerman I.J., Kraakman H.C., Pajkrt D. Human parechoviruses as an important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children // Clin Infect Dis. — 2008. — Vol. 47. — Р. 358-363.

14. Huan C.C., CC Liu, YC Chang et al. Neurologic complications in children with enterovirus infection 71 // N Engl J Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 936.

15. Nad G., Takátsy S., Kucan E. et al. Virology diagnosis of enterovirus infection type 71: the experience gained during an epidemic of acute CNS diseases in Hungary in 1978 // Arch Virol. — 1982. — Vol. 71. — P. 217.

16. Ho M., Chen E.R., Hsu K.H. et al. 71 The epidemic of enterovirus infection in Taiwan. Taiwan enterovirus epidemic Working Group // N Engl J Med. — 1999. — Vol. 34. — P. 929.

17. Davia J.L., Bel P.H., Ninet V.Z Onychomadesis outbreak in Valencia, Spain, associated with hand, foot and mouth disease caused by enterovirus // Pediatr Dermatol. — 2011. — Vol. 28. — P. 1.

18. Фомина С.Г., Новикова Н.А. Энтеровирусы у детей с гастроэнтеритом (аналитический обзор) // Медиаль. — 2014. — № 2 (12). — С. 58-71.

19. Verboon-Maciolek M.A., Krediet T.G., Gerards L.J. et al. Severe neonatal infection parechovirus and similarity with enterovirus infection // Pediatr J Infect Dis. — 2008. — Vol. 27. — Р. 241.

20. Lihan Zhang, John Goudh, David Christmas — aff-2 et al. Microbial infections in eight genomic subtypes of Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME) // J Clin Pathol doi:10.1136/jcp.2009.072561.

21. Rotbart H.A., Sawyer M.H., Fast S. et al. Diagnosis of enteroviral meningitis by using PCR with a colorimetric microwell detection analysis // J Clin Microbiol. — 1994. — Vol. 32. — P. 2590.

22.

23. Клиника, диагностика, лечение больных энтеровирусными инфекциями. Организация противоэпидемических мероприятий в очагах энтеровирусных инфекций // Рекомендации утверждены Приказом МЗ Хабаровского края и Территориального управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю 25 июня 2007 г.

REFERENCES

1. Overview of Enterovirus Infections Last full review/revision June 2013 by Mary T. Caserta, MD Content last modified August 2013.

2. Ooi M.H., Wong S.C., Lewthwaite P. et al. Clinical features, diagnosis and management of enterovirus 71. Neurol Lancet, 2010, vol. 9, rr. 1097.

3. Harvala H, Walters KC, Simmonds P. Parechoviruses children: understanding a new infection. Curr Opin Infect Dis., 2010, vol. 23, pp. 224.

4. Ankudinova L.A. Tsirkulyatsiya enterovirusov grupp Koksaki i ESNO sredi zdorovykh detey Kyrgyzstana (Sankt-Peterburg, 15-16 noyabrya 2001 g.) . Materialy Nauchnoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Dostizheniya otechestvennoy epidemiologii v XX veke. Vzglyad v budushchee». Saint Petersburg, 2001. P. 143.

5. Adams, M.J., King, A.M.Q. and Carstens, E.B. Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses. Archives of Virology, 2013, vol. 158, rr. 2023-2030.

6. Stanway G., Joki-Korpela P., Hyypiä T. Human parechoviruses-biology and clinical significance. Rev. Med. Virol., 2000, vol. 10, rr. 57-69.

7. Epidemiologicheskiy nadzor i profilaktika enterovirusnoy (nepolio) infektsii. Metodicheskie ukazaniya MU 3.1.1.2363-08 . 2008.

8. Sabitova A.M., Aleksandrova T.A. Sovremennye kliniko-epidemiologicheskie osobennosti enterovirusnoy razlichnykh klinicheskikh form infektsii . Sbornik materialov Kh Rossiyskoy konferentsii «Pediatriya i detskaya khirurgiya v Privolzhskom federal’nom okruge». Kazan, 26-28 November, 2013. P. 60.

9. Seybil’ V.B., Malyshkina L.P. Enteroviruses in the twentieth and twenty-first centuries. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii, 2005, no. 4, pp. 83-89 (in Russ.).

10. Postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha Rossiyskoy Federatsii ot 27 iyulya 2011 g., no. 106 SP 3.1.2950-11 «Profilaktika enterovirusnoy (nepolio) infektsii» .

11. Shindarov L.M., Chumakov M.P., Voroshilov M.K. et al. Epidemiological, clinical and pathological characteristics of the polio epidemic, the disease caused by enterovirus 71. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol., 1979, vol. 23, p. 284.

12. Harvala H., Robertson I., McWilliam Leitch E.C. et al. Epidemiology and clinical associations of human respiratory infections parechovirus. J Clin Microbiol., 2008, vol. 46, r. 3446.

13. Wolthers K.C., Benschop K.S., Schinkel J., Molenkamp R., Bergevoet R.M., Spijkerman I.J., Kraakman H.C., Pajkrt D. Human parechoviruses as an important viral cause of sepsislike illness and meningitis in young children. Clin Infect Dis., 2008, vol. 47, rr. 358-363.

14. Huan C.C., CC Liu, YC Chang et al. Neurologic complications in children with enterovirus infection 71. N Engl J Med., 1999, vol. 341, p. 936.

15. Nad G., Takátsy S., Kucan E. et al. Virology diagnosis of enterovirus infection type 71: the experience gained during an epidemic of acute CNS diseases in Hungary in 1978. Arch Virol., 1982, vol. 71, p. 217.

16. Ho M., Chen E.R., Hsu K.H. et al. 71 The epidemic of enterovirus infection in Taiwan. Taiwan enterovirus epidemic Working Group. N Engl J Med., 1999, vol. 34, p. 929.

17. Davia J.L., Bel P.H., Ninet V.Z Onychomadesis outbreak in Valencia, Spain, associated with hand, foot and mouth disease caused by enterovirus. Pediatr Dermatol., 2011, vol. 28, p. 1.

18. Fomina S.G., Novikova N.A. Enteroviruses in children with gastroenteritis (analytical review). Medial, 2014, no. 2 (12), pp. 58-71 (in Russ.).

19. Verboon-Maciolek M.A., Krediet T.G., Gerards L.J. et al. Severe neonatal infection parechovirus and similarity with enterovirus infection. Pediatr J Infect Dis., 2008, vol. 27, r. 241.

20. Lihan Zhang, John Goudh, David Christmas – aff-2 et al. Microbial infections in eight genomic subtypes of Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME). J Clin Pathol doi:10.1136/jcp.2009.072561.

21. Rotbart H.A., Sawyer M.H., Fast S. et al. Diagnosis of enteroviral meningitis by using PCR with a colorimetric microwell detection analysis. J Clin Microbiol., 1994, vol. 32, p. 2590.

22.

23. Klinika, diagnostika, lechenie bol’nykh enterovirusnymi infektsiyami. Organizatsiya protivoepidemicheskikh meropriyatiy v ochagakh enterovirusnykh infektsiy . Rekomendatsii utverzhdeny Prikazom MZ Khabarovskogo kraya i Territorial’nogo upravleniya Rospotrebnadzora po Khabarovskomu krayu 25 iyunya 2007 g.