Энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

Содержание

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) — большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины (с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек и кожи).

Коды по МКБ -10
А85.0 (G05.1*). Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит.
А87.0 (G02.0*). Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом.
А88.0. Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема).
В08.4. Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей.
В08.5. Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина.
В08.8. Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит.
В34.1. Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ.

Этиология (причины) энтеровирусной инфекции

Возбудители энтеровирусных инфекций — кишечные вирусы (размножающиеся в кишке и выделяющиеся из организма с фекалиями) рода Enterovirus семейства Picornaviridae (pico — маленький, RNA — РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы 68–72 типов). Энтеровирус 70 вызывает острый геморрагический конъюнктивит, а энтеровирус 72 — ВГА. Энтеровирусы генетически неоднородны.

Основные признаки этих вирусов:
— мелкие размеры вирионов (15–35 нм);
— наличие РНК в центре вирусных частиц;
— белковые молекулы (капсомеры) по периферии вирионов.

Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоёмах в зависимости от температуры могут сохраняться до 1,5–2 мес. Кишечные вирусы чувствительны к высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 15 сут. При температуре 33–35 °С погибают в течение 3 ч, при температуре 50–55 °С — в течение нескольких минут, при кипячении и автоклавировании — мгновенно.

Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей (перманганата калия и перекиси водорода), а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3–0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации.

Эпидемиология (причины заражения энтеровирусами)

Источник энтеровирусов — человек (больной или вирусоноситель). В распространении заболевания большую роль играют реконвалесценты, а также лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, главные пути передачи — водный и алиментарный. Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоёмах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключён и воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.

Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в детских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоносительство встречается в 17–46% случаев (чаще у детей младшего возраста).

После перенесённой энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Возможно развитие перекрёстного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. В связи с резким снижением в последние годы заболеваемости полиомиелитом эпидемиологическое значение энтеровирусных инфекций возрастает. Массовые миграции людей, широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции. Энтеровирусные инфекции диагностируют в течение всего года, но для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.

Энтеровирусные болезни регистрируют на территории РФ с 1956 г. В последние годы в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах отмечен рост числа вспышек энтеровирусной инфекции, болеют преимущественно дети до 14 лет. В результате эпидемиологического расследования данных случаев установлено, что вспышки заболевания связаны в основном с употреблением необеззараженной воды и купанием в открытых водоёмах.

Патогенез энтеровирусной инфекции

Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно, так как вирусы могут размножаться в стенке кишки, не вызывая заболевания. Болезнь возникает при снижении резистентности организма. Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, где и происходит их первичное накопление. При выходе вируса за пределы зоны первоначального накопления он попадает в регионарные лимфатические узлы и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. На 3-й день от начала болезни в результате первичной виремии поражаются другие органы. Многообразие клинических форм энтеровирусной инфекции объясняют как мутацией капсидных антигенов, гетерогенностью вирусной популяции, так и тропностью различных генотипов возбудителя к отдельным тканям (эпителиальным клеткам, нервной ткани и мышцам).

В 1–2% случаев одновременно с поражением других органов или несколько позже возможно вовлечение в процесс ЦНС. Проникнув в ЦНС, вирус воздействует на сосудистые сплетения головного мозга, вследствие чего вырабатывается избыточное количество СМЖ с развитием гипертензивно-гидроцефального синдрома, раздражением ядер блуждающего нерва и рвотного центра. В зависимости от уровня поражения ЦНС развиваются серозный менингит, менингоэнцефалит или полиомиелитоподобное заболевание. К поражению ЦНС приводят энтеровирусы, обладающие повышенной тропностью к нервной ткани.

У беременных в результате виремии возможно внутриутробное поражение плода.

Энтеровирусная инфекция может протекать бессимптомно с персистенцией вирусов в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, ЦНС. Возможно и хроническое течение инфекции.

При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от Коксаки-вирусной инфекции (чаще всего детей раннего возраста), обнаруживают миокардит, инфильтрацию сердечной мышцы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и ретикулярными клетками, эозинофилами и полинуклеарными лейкоцитами. В ряде случаев выявляют интерстициальный отёк, истончение и некроз мышечных волокон, рубцовые изменения и очаги обызвествления (в ряде наблюдений развитие трансмурального инфаркта миокарда связывали с перенесённым миокардитом).

При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга отмечают отёк, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно-моноцитарную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и полиморфно-ядерные инфильтраты в сосудистых сплетениях желудочков мозга.

При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хронического миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев — коагуляционного некроза. Изменения в поперечно-полосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для Коксаки-вирусной инфекции.

Клиническая картина (симптомы) энтеровирусной инфекции

Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3–4 сут.

Классификация энтеровирусных инфекций

По классификации энтеровирусных болезней (О.А. Чеснокова, В.В. Фомин) различают:

• типичные формы:
— герпангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— экзантема;
• атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп» );
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорождённых;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.

Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм — смешанные формы энтеровирусных заболеваний.

Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В (серотип 3). Характерная клиническая картина герпангины встречается у трети заболевших, у остальных болезнь протекает в форме нетяжёлого лихорадочного состояния. Начало острое с быстрого повышения температуры тела до 39,0–40,5 °С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится от 1 до 5 дней (обычно 2–3 дня). При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24–48 ч на передней поверхности миндалин, нёбных дужек появляется от 5–6 до 20–30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1–2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Вскоре они превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Через 12–24 ч (реже на 3–4-й день болезни), после их вскрытия, образуются эрозии диаметром до 2–3 мм, покрытые сероватым налётом, которые могут сливаться. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Боли в горле умеренные или отсутствуют, но могут усиливаться при образовании эрозий. Эрозии заживают в течение 4–6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Иногда герпангина развивается на фоне серозного менингита.

Эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывают вирусы Коксаки В (типы 1–5), Коксаки А (серотип 9) и ECHO (серотипы 1, 6, 9). Продромальные явления возникают редко. Типично острое, внезапное начало с озноба и подъёма температуры тела до 39–40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5–10 мин до нескольких часов (чаще 15–20 мин). В ряде случаев приступы сопровождаются рвотой и повторяются через 0,5–1 ч. Появление напряжения мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании часто позволяют предположить синдром острого живота, в связи с чем больных нередко направляют в хирургическое отделение. При болях в области грудной клетки в ряде случаев ошибочно диагностируют плеврит, пневмонию или приступ стенокардии. При возникновении болей отмечается двигательное беспокойство. В промежутках между приступами больные пода- влены, апатичны, лежат спокойно и производят впечатление спящих. Лихорадка сохраняется 2–3 дня. Во время болевых приступов часто возникает тахикардия, но возможна и относительная брадикардия. Зев гиперемирован, на слизистой оболочке нёба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Мышечные боли к третьему дню болезни становятся менее интенсивными или исчезают, хотя иногда сохраняются и после нормализации температуры. Средняя продолжительность болезни составляет 3–7 дней. При волнообразном течении заболевания (2–3 обострения с интервалом в 2–4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5–2 нед.

Серозный менингит — одна из наиболее распространённых и тяжёлых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровирусов: Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы 1–5), ECHO (серотипы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Регистрируется как в виде эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Редко наблюдается продромальный период длительностью 1–2 дня, при котором возникают слабость, раздражительность, сонливость. Характерно острое начало болезни с симптомами общей интоксикации и повышения температуры тела до 38,0–39,0 °С, реже до более высоких цифр. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни, иногда на 3–5-й день, сопровождаются повторным повышением температуры тела. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи), интенсивная головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты, которая возникает в первые часы болезни. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко.

У больных отмечаются менингеальные симптомы, в ряде случаев характерна диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение 3–7 дней. В остром периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии отёка-набухания мозга отмечают повышение АД. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налётом и утолщён. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, который впоследствии сменяется лимфоцитозом. СМЖ бесцветная, прозрачная, при пункции вытекает с повышенным давлением (250–350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм3). Однако в первые 1–2 дня болезни в СМЖ могут преобладать нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъёмом температуры тела.

По данным М.А. Дадиомовой (1986), у 15–30% больных выраженные менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как в СМЖ выявляют воспалительные изменения. У некоторых больных с чёткой менингеальной симптоматикой состав СМЖ не изменяется (менингизм). Состав СМЖ полностью нормализуется через 10–12 дней (реже к концу третьей недели от начала болезни).

Малую болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп» ) могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией, болью в животе. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусную экзантему (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу лёгких форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусную экзантему регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъёмом температуры тела до 38–39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулёзная, буллёзная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1–8 дней

В ряде случев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе — HFMK, сокращенно от Hand-Fuss-Mundkrankheit, в переводе на русский «рука-нога-рот»). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп возникает везикулёзная сыпь с элементами диаметром 2–3 мм, окружёнными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щёк, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма — распространённая энтеровирусная инфекция, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Эта форма преобладает при инфекции, вызванной вирусом Коксаки А-21. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.

Энтеровирусную диарею (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь» ) чаще вызывают вирусы ECHO. В основном болеют дети до 2 лет, реже — взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недомоганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивается остро с подъёма температуры тела до 38–39 °С, реже до субфебрильных цифр.

Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2–10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5–2 нед значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.

Энцефаломиокардит новорождённых — наиболее тяжёлый вариант энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы 2–5) и возникающий в виде вспышек в родильных домах. Источником возбудителя инфекции могут быть роженицы (заражение реализуется через плаценту или в процессе родов) или медицинский персонал. На фоне подъёма температуры отмечают нарушение аппетита, сонливость, рвоту, понос. Лихорадка имеет двухволновый характер (иногда отсутствует). Характерны цианоз или серый цвет кожи, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, появление шумов в сердце, увеличение размеров печени и селезёнки, отёки, в редких случаях желтуха и геморрагическая сыпь. При поражении ЦНС возникают судороги, возможно развитие комы. При исследовании СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз.

Паралитическую (спинальную, полиомиелитоподобную) форму вызывают вирусы Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1–6), а также вирусы ECHO (типы 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Заболевание чаще регистрируют в тёплое время года в виде спорадических случаев у детей 1–5 лет. Протекает преимущественно в виде лёгких паралитических форм. Тяжёлые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья, при этом температура тела повышается незначительно или остается нормальной. Обычно поражаются нижние конечности и развивается так называемая утренняя хромота. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. При наличии лихорадки в СМЖ обнаруживают небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. При тяжёлом течении бульбарных, бульбоспинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.

К редким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются различными типами энтеровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало с сильной головной болью, рвотой и лихорадкой, которая может иметь двухволновой характер. В тяжёлых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2–5), реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5–2 нед), реже — изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеровирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1–2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5–2 нед.

Осложнения энтеровирусной инфекции

При эпидемической миалгии, асептическом серозном менингите, энцефалите и менингоэнцефалите в ряде случаев развивается ОНГМ. При бульбарных нарушениях возможны тяжёлые аспирационные пневмонии. В ряде случаев респираторная форма осложняется вторичной бактериальной пневмонией, крупом. В 8–10% случаев эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит и увеит приводят к развитию катаракты и двусторонней слепоты. диагностика

Диагноз энтеровирусной инфекции при возникновении эпидемической вспышки и типичных клинических проявлений обычно не вызывает затруднений, но требует лабораторного подтверждения. Нередко сложна диагностика атипичных и лёгких форм болезни.

Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследований и выделения вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.

К инструментальным методам диагностики относят:
— ЭКГ;
— рентгенографию органов грудной клетки;
— КТ и МРТ головного мозга;
— ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с большим количеством болезней ввиду многочисленности клинических форм энтеровирусных инфекций.

Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфекции дифференцируют с серозными менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии. При этом учитывают как эпидемиологические, так и клинические особенности энтеровирусных менингитов: характерную летнюю сезонность, частый групповой характер заболевания, доброкачественность течения с быстрым регрессом менингеального синдрома. При паротитном менингите в большинстве случаев отмечают поражение железистых органов (воспаление слюнных, поджелудочной и половых желёз), в сыворотке крови отмечают значительное повышение уровня амилазы и липазы. При нейтрофильном плеоцитозе проводят дифференциальную диагностику с бактериальными гнойными менингитами, для которых характерны резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром, 4–5-значный плеоцитоз СМЖ, снижение в ней уровня глюкозы и повышение содержания лактата.

Для туберкулёзного менингита и менингоэнцефалита характерны постепенное развитие и прогрессирующая неврологическая симптоматика. В течение 1–2 нед развиваются умеренная слабость, депрессия, постепенный подъём температуры тела с субфебрильных цифр до 38–39 °С, постепенно нарастающая головная боль, отсутствие аппетита, вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо). Проводят исследования для выявления туберкулёзного процесса иной локализации. В СМЖ выявляют прогрессирующее снижение содержания глюкозы, уровня хлоридов в 1,5–2 раза, появление при отстаивании в пробирке фибриновой плёнки.

В ряде случаев при эпидемической миалгии необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями: острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, а также исключать развитие плеврита или приступа стенокардии.

Для полиомиелита (в отличие от полиомиелитоподобной формы энтеровирусной инфекции) характерно острое начало с быстрым подъёмом температуры, выраженными катаральными (ринит, тонзиллит, трахеит, бронхит) и диспепсическими явлениями.

Наличие экзантемы при энтеровирусной инфекции требует дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как скарлатина, корь, краснуха. При этом надо обращать внимание на характерные для этих заболеваний продромальный период, этапность высыпаний, характер и локализацию экзантемы и другие клинические признаки, а также данные эпидемиологического анамнеза. Необходимо также исключить у пациента аллергическую сыпь.

Герпангину дифференцируют от афтозного стоматита.

При энтеровирусной диарее дифференциальную диагностику проводят с другими острыми диарейными инфекциями.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
— при эпидемической миалгии — консультация хирурга;
— при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции — консультация невролога;
— при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите — консультация офтальмолога;
— при перикардитах и миокардитах — консультация кардиолога.

Лечение энтеровирусных инфекций

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах и менигоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием салуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжёлом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг в сутки в течение 2–4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного интерферона, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют. С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, солкосерил, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют анальгетики. Лечение больных с полиомиелитоподобными формами проводят так же, как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы.

Прогноз

У подавляющего большинства больных при поражениях кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тяжёлое течение с летальным исходом возможно при энцефаломиокардите новорождённых, энцефалитах и менингоэнцефалитах, паралитической форме энтеровирусной инфекции, реже при эпидемической миалгии. После перенесённого энцефалита в ряде случаев возникают геми- или монопарезы; после полиомиелитной формы болезни — снижение мышечного тонуса и гипотрофия конечности; при поражениях органа зрения —катаракта и двусторонняя слепота.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при серозных менингитах продолжается до 3 нед. Больных выписывают после полного клинического выздоровления и санации СМЖ.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за лицами, перенёсшими энтеровирусную инфекцию, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют индивидуально. При поражениях сердечно-сосудистой системы и ЦНС необходимо диспансерное наблюдение не менее 6 мес.

Памятка для пациента

Рекомендации даются индивидуально и обычно включают:
— сбалансированное питание;
— предотвращение переохлаждений, инсоляции и других стрессовых состояний;
— ограничение значительной физической нагрузки;
— после перенесённого менингита, менингоэнцефалита — в течение года исключение полётов на самолёте, пребывания в горной местности, подводного плавания (дайвинга), вакцинации (за исключением экстренной, как, например, против бешенства), инсоляции. Целесообразно ограничить потребление соли.

Меры профилактики энтеровирусной инфекции

Специфические

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифические

В качестве неспецифической профилактики детям до 3 лет, контактировавшим с больными, вводят человеческий иммуноглобулин из расчёта 0,3–0,5 мл/кг, а также в течение 7 дней закапывают в нос лейкоцитарный интерферон по 5 капель 3 раза в сутки. В эпидемиологическом очаге проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия. Больных изолируют на 14 дней; проводят влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств (0,1% раствор хлористоводородной кислоты, 0,3% раствор формальдегида).

В детских учреждениях устанавливают карантин на 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней.

Энтеровирусный менингит – острое воспалительное заболевание вирусной природы, которое характеризуется поражением мозговых оболочек. В большинстве случаев болеют дети от 4 до 10 лет. На долю энтеровирусного менингита приходится около 60% от случаев заболевания вирусной природы. Пики заболеваемости наблюдаются весной и летом.

Причины и механизм развития

энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

Энтеровирус Коксаки

Этиологический фактор энтеровирусного менингита – энтеровирусы ECHO и Коксаки. Возбудитель передается воздушно-капельным путем и отличается чрезвычайно высокой контагиозностью. Источниками инфекции служат пациенты в период развернутой клинической инфекции и носители вируса. Основной путь передачи – воздушно-капельный. При таком механизме заражения вирус попадает на слизистую оболочку дыхательных путей. Также можно заразиться фекально-оральным путем – через воду, еду, грязные руки. В этом случае энтеровирус размножается в кишечнике, долгое время выделяясь во внешнюю среду без каких-либо признаков заболевания.

Изначально процессы размножения проходят в эпителиальных клетках носоглотки и кишечника. При их повреждении частицы попадают в лимфатическое и кровеносное русло. С током крови они распространяются по всему организму, поражая мышцы, печень, сердце, мозговые оболочки, легкие.

Клиническая картина

Инкубационный период – с момента заражения до появления первых симптомов составляет примерно 7 дней. В продромальный период проявляются общие симптомы:

  • слабость;
  • недомогание;
  • незначительный подъем температуры тела;
  • ломота в мышцах, суставах.

В большинстве случаев этот период очень короткий или отсутствует совсем. С течением времени выраженность симптомов менингита нарастает, формируется развернутая клиническая картина. На первый план выступает интенсивная головная боль. Она сопровождается тошнотой, иногда рвотой, которые обусловлены повышением внутричерепного давления. Температура тела превышает 38˚С и продолжает подниматься, что типично для вирусных инфекций. Пациент болезненно реагирует на шум, резкие вспышки света. Развиваются менингеальные знаки, появляется диарея, высыпания на коже и слизистых оболочках.

Дети до года становятся неспокойными, плач приобретает монотонный характер. Они запрокидывают голову назад и поджимают ноги к животу, принимая так называемую позу легавой собаки. У ребенка снижается аппетит, он плохо берет грудь, становится вялым.

Диагностика

При подозрении на энтеровирусный менингит диагностический алгоритм состоит из таких шагов:

  • сбор жалоб и изучение истории болезни;
  • осмотр больного;
  • лабораторное обследование;
  • инструментальное обследование.

При опросе устанавливают имеющиеся жалобы и максимально их детализируют. Пытаются узнать длительность болезни и возможные провоцирующие факторы. Обращают внимание на наличие контакта с инфекционными больными, особенно в учебных заведениях.

При осмотре обращают внимание на наличие менингеальных знаков. В частности, проверяют ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

В норме подбородок человека свободно приводится к груди.

При менингите напряженные затылочные мышцы не позволяют этого сделать. Кроме того, больной запрокидывает голову назад. Последний симптом особенно выражен у детей до года.

Симптом Кернига имеет две фазы. В первую фазу больного просят согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах под углом 90˚. Затем ему нужно попробовать разогнуть конечность в коленном суставе. При менингите мышцы-сгибатели голени рефлекторно напрягаются, из-за чего выпрямить ногу невозможно.

энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

Проверка симптома Кернига

Верхний симптом Брудзинского заключается в том, что при преодолении сопротивления затылочных мышц и приведении подбородка к груди, у пациента сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах. При надавливании на лобок у больного сгибаются ноги – это средний симптом Брудзинского. Нижний симптом проявляется при проверке симптома Кернига – при разгибании одной ноги во второй фазе происходит сгибание и подтягивание к животу противоположной конечности.

У маленьких детей привлекает внимание родничок, который возвышается над уровнем костей черепа.

Дополнительные методы исследования

В общем анализе крови наблюдаются сдвиг лейкоцитарной формулы вправо – типичное явление для вирусных инфекций. В биохимическом анализе повышаются неспецифические показатели воспалительного процесса – СРБ, сиаловые кислоты.

При выполнении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает струйкой или частыми каплями, что говорит о повышенном внутричерепном давлении. Клеточный состав в первые дни заболевания может быть нормальным. Затем число клеток стремительно возрастает за счет лимфоцитов. Ликворные показатели приходят в норму примерно через две недели.

Важным диагностическим методом является выделение вирусов из спинномозговой жидкости. Кроме того, проводится серологическое исследование крови, в ходе которого устанавливают наличие антител к энтеровирусам. Для высокой информативности исследование проводят дважды, с интервалом в две недели. Полученные показатели оценивают в динамике – нарастание титров антител к энтеровирусам говорит о том, что именно они выступают этиологическим фактором менингита.

энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

Определение специфических антител в сыворотке крови

Лечение

Несмотря на то, что энтеровирусный менингит характеризуется легким течением и имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья, все пациенты с подозрением на это заболевание требуют госпитализации. Лечение назначается исходя из патогенеза и симптоматики менингита, и предусматривает использование таких групп препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • обезболивающие;
  • седативные;
  • противорвотные;
  • в сложных случаях – глюкокортикоиды.

Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают активность воспалительного процесса, нормализуют тонус и проницаемость сосудов, снимают болевой синдром.

Седативные препараты назначаются при повышенной возбудимости пациента, судорожном синдроме, нарушениях сна. Противорвотные применяются при неукротимой рвоте. Предпочтение отдается препаратам центрального генеза – церукалу, ондансетрону.

энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

Противорвотный препарат

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Как и нестероидные противовоспалительные, они нормализуют тонус сосудов и уменьшают их проницаемость, благодаря чему уменьшается выраженность симптомов. Из-за разных механизмов действия глюкокортикоиды гораздо эффективнее НПВС. Вместе с тем, они имеют большее количество побочных эффектов, поэтому принимать решение об их применении должен врач. Длительность лечения и дозировки подбираются индивидуально, с учетом тяжести менингита и восприимчивости пациента к назначенной терапии.

Ни в коем случае не нужно пытаться лечить энтеровирусный менингит самостоятельно. Несмотря на благоприятный прогноз, назначать терапию должен только квалифицированный специалист. Он подберет необходимые препараты и оптимальную дозировку, проконтролирует эффективность лечения и, при необходимости, внесет необходимые изменения в лист назначений. Благодаря такому подходу здоровье пациента восстановится в максимально короткие сроки.

Документ по состоянию на август 2014 г.

Серозные менингиты энтеровирусной этиологии регистрируются в Санкт-Петербурге с 1964 года. Эти заболевания вызываются вирусами Коксаки, Экхо и др. энтеровирусами, имеют выраженную летне-осеннюю сезонность. Отмечаются периодические подъемы заболеваемости. Наиболее поражаемый контингент — дети. Заболеваемость серозными менингитами в последние годы находится на спорадическом уровне, показатели заболеваемости колеблются от 3,8 до 5,2 на 100 тыс. населения, а у детей от 10,5 до 19,2. Вместе с тем имеют место случаи несвоевременной диагностики, а также проведения противоэпидемических мероприятий не в полном объеме. В целях стабилизации заболеваемости:

1. Утвердить:

1.1. Рекомендации по лабораторному обследованию больных серозными менингитами (приложение 1).

1.2. Перечень противоэпидемических мероприятий в очагах серозных менингитов (приложение 2).

1.3. Рекомендации по диспансерному наблюдению за реконвалесцентами серозных менингитов (приложение 3).

2. Руководителям отделов здравоохранения территориальных Управлений административных районов Санкт-Петербурга, руководителям государственных и ведомственных учреждений здравоохранения обеспечить:

2.1. Выявление, регистрацию, госпитализацию, лабораторное обследование и учет больных серозными менингитами.

2.2. Учет больных серозными менингитами в лечебно-профилактических учреждениях в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060/у) на общих основаниях.

2.3. Представление в течение 24 часов экстренного извещения (форма N 058/у) о случаях заболевания серозными менингитами в отдел учета и регистрации дезинфекционной станции.

3. Главному врачу дезинфекционной станции Богделю И.С. обеспечить:

3.1. Регистрацию серозных менингитов.

3.2. Проведение заключительной дезинфекции в очагах серозных менингитов с 2 и более взаимосвязанными случаями (по заявкам эпидемиологов).

4. Главному врачу городской больницы N 30 Яковлеву А.А., главному врачу клиник НИИДИ Феоктистовой В.И.:

4.1. Обеспечить госпитализацию, лабораторное обследование больных с серозными менингитами.

5. Главным врачам центров госсанэпиднадзора обеспечить:

5.1. Контроль за своевременностью регистрации, лабораторного обследования и проведения мероприятий в очагах серозных менингитов.

5.2. Эпидемиологическое обследование очагов серозных менингитов с заполнением карты эпидемиологического обследования (форма N 357/у).

6. Приказ ГУЗЛ N 536 от 02.06.1980 г. «Об усилении мероприятий по профилактике серозных менингитов» считать утратившим силу.

7. Контроль за исполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Тайца Б.М. и заместителя Главного государственного санитарного врача по Санкт-Петербургу Колесникова Г.А.

Председатель комитета
по здравоохранению
Администрации
Санкт-Петербурга
___________ А.В.Каган

Главный государственный
санитарный врач
по Санкт-Петербургу
__________ В.И.Курчанов

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 20.04.2000 N 133-р/12

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Эффективность выделения энтеровирусов зависит от правильного сбора материала, времени взятия клинических проб и соблюдения правил транспортировки в лабораторию в оптимальных условиях. Несмотря на то что материалом для вирусологических исследований могут быть смывы из зева, кровь, цереброспинальная жидкость, секционный материал, наиболее информативными являются пробы фекалий. Сбор материала целесообразно проводить в возможно ранние сроки от начала заболевания, а при летальных случаях — в первые часы после смерти.

1. СБОР И ТРАНСПОРТИРОВКА БИОМАТЕРИАЛА.

Сбор проб стула — фекалий в объеме 2-4 собирают ежедневно в течение первых двух дней с момента госпитализации в стерильные пенициллиновые флаконы без консерванта с плотно закрытыми резиновыми пробками. В тех случаях, когда фекалии получить затруднительно, может быть использована ректальная проба, которая берется при помощи пластиковой трубки.

Сбор цереброспинальной жидкости — при люмбальной пункции в 1-3-й день болезни спинномозговую жидкость забирают в объеме 1-2 мл в стерильную пробирку с ватной пробкой.

Смывы из зева берут однократно в день поступления больного. Тампоном, смоченным в растворе Хэнкса, делают мазок и опускают его в стерильную пробирку с 2-4 мл данного раствора. Пробирка плотно закрывается резиновой пробкой. Пробы из зева не являются обязательными, т. к. титр вируса в глоточном отделяемом ниже, чем в фекалиях, а выделение вируса через носоглотку непродолжительно.

Сбор проб крови — для диагностического исследования необходимы две пробы крови, которые помещаются в стерильные пробирки без антикоагулянтов или консервантов. Первая берется в 1-2-й день с момента поступления больного в стационар, а вторая — спустя 2-3 недели. Минимальное количество сыворотки крови, необходимое для исследования, составляет 0,2 мл, но оптимальным является — 1 мл.

Секционные пробы — в качестве секционного материала берут кусочки от 3 до 5 гр. головного (продолговатого) и спинного мозга, участки тонкого и толстого кишечника, лимфатические железы. Каждый материал помещают отдельно в стерильную посуду и плотно закрывают.

Хранение и пересылка проб — количество вируса или антител в исходных клинических пробах может уменьшаться при хранении и транспортировке биоматериала, что отрицательно влияет на результат вирусологической диагностики. После сбора пробы необходимо немедленно поместить в холодильник при Т = +4 град. С и при такой же температуре осуществлять транспортировку в лабораторию в течение первых 72 часов. При отсутствии возможности немедленной транспортировки, пробы следует заморозить при -20 град. С и затем пересылать в лабораторию в замороженном виде в контейнере с сухим льдом.

В направлении необходимо указать:

а) Фамилию, имя больного;

б) Дату рождения;

в) Дату заболевания и госпитализации;

г) Диагноз заболевания.

Материал от больных детей направляется в вирусологическую лабораторию НИИДИ, от взрослых — в Городской вирусологический центр (ул. Миргородская, д. 3), от контактных — в вирусологическую лабораторию Городского лабораторного центра ГСЭН в СПб (Большой проспект В. О., д. 13).

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 20.04.2000 N 133-р/12

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ СЕРОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ

1. Обязательная госпитализация больного при подозрении на серозный менингит.

2. Проведение заключительной дезинфекции силами населения в домашних очагах и медицинского персонала в организованных коллективах, в очагах с двумя и более случаями серозного менингита энтеровирусной этиологии (по заявкам эпидемиологов) силами дезинфекционной станции.

3. Медицинское наблюдение в течение 14 дней за детьми до 14 лет, бывшими в контакте с больным серозным менингитом, с ежедневным осмотром зева, кожи, термометрией.

4. Осмотр контактных детей врачом-невропатологом с целью выявления больных с признаками серозного менингита и их госпитализации.

5. Однократное вирусологическое обследование всех контактных детей (взятие проб фекалий) при регистрации двух и более случаев серозных менингитов в быту или в детском учреждении.

6. Карантин в детских дошкольных учреждениях и школах накладывается на 14 дней с момента последнего посещения ребенком этих учреждений.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 20.04.2000 N 133-р/12

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ СЕРОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ

В связи с тем, что исходы острых нейроинфекций как непосредственные, так и отдаленные, находятся в прямой зависимости от своевременной постановки диагноза и начала проведения активной целенаправленной терапии, а также от ведения больных после окончания острого периода болезни и выписки из стационара, обязательным является диспансерное наблюдение за реконвалесцентами у невропатолога поликлиники по месту жительства или в НИИДИ (детей). Основной целью диспансеризации является максимальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни, контроль за правильностью мероприятий комплексной реабилитации, предупреждение осложнений, а при их появлении — своевременная коррекция.

Минимальные сроки активного диспансерного наблюдения после выписки из стационара: через 1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в дальнейшем, при необходимости частота осмотров увеличивается. При выписке из стационара пациенту выдается справка с описанием мониторинга его состояния, проведенного лечения и лабораторного обследования, а также рекомендации по дальнейшему ведению реконвалесцента.

В течение 3 недель после выписки из стационара ребенок должен проходить реабилитацию в условиях поликлиники по месту жительства, выполняя назначения лечащего врача. Школьники на 6 месяцев освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок.

Необходимо обеспечить переболевшим охранительный режим: спокойную обстановку, пребывание на свежем воздухе, постепенное включение в общий режим, ограничение просмотра телепередач и работы с персональным компьютером до 1 часа в день. По показаниям для школьников предоставление либо выходного дня в середине недели, либо сокращение учебной нагрузки в школе в течение дня, в зависимости от неврологического статуса.

Во время диспансерного обследования обращается внимание на динамику неврологической симптоматики, степень функциональной компенсации двигательных, умственных и речевых возможностей, ликвородинамики, выполнение установленного режима и пунктуальность проведения рекомендованной терапии. По показаниям проводится ЭЭГ либо ЭХО-обследование, ультранейросонография (УС) головного мозга, а также магнитнорезонансная томография (МРТ) головного мозга и компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Нередко решается вопрос о привлечении с целью консультации других специалистов: окулиста, отоларинголога, психиатра, ортопеда, массажиста, методиста ЛФК.

При необходимости решается вопрос либо о повторной госпитализации, либо о региональном санаторном лечении, куда могут быть направлены реконвалесценты в любые сроки, но не ранее 3 месяцев после острого периода болезни.

Снятие с активного диспансерного наблюдения реконвалесцентов энтеровирусного серозного менингита возможно через 2-3 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ: Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭНТЕРОВИРУСНЫЙ), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5), Энтеровирусный менингит (G02.0*), Энтеровирусный энцефалит (G05.1*), Эпидемическая миалгия (B33.0)

Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «20» ноября 2015 года
Протокол № 16   
 

Название протокола: Энтеровирусная инфекция у детей.

Энтеровирусная инфекция – заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ECHO, Коксаки А и В и энтеровирусов человека 68-71 типов и характеризующееся многообразием клинических форм, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии, поражение нервной системы и основным механизмом заражения является воздушно-капельный и фекально-оральный.  

 

Код протокола:  

Код (коды) по МКБ – 10: А85.0 Энтеровирусный энцефалит

А 87.0 Энтеровирусный менингит
В 08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой
В 08.5 Энтеровирусный везикулярный стоматит
В 30.3 Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит
В 33.0 Эпидемическая миалгия
В 34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная
 

Сокращения, использованные в протоколе:

HFMK–Hand-Fuss-Mund Krankheit

Ig G–иммуноглобулины класса GIg M–иммуноглобулины класса МАлАТ–аланинаминотрансферазаВОП–врач общей практикиИФА–иммуноферментный анализКТ–компьютерная томографияМКБ–международная классификация болезнейМРТ–магнитно-резонансная томографияОАК–общий анализ кровиОАМ–общий анализ мочиПЦР–полимеразная цепная реакцияРНК(RNA) ЭВИ–рибонуклеаза (геном) энтеровирусной инфекцииСМЖ–спинномозговая жидкостьССС–сердечно – сосудистая системаУЗИ–ультразвуковое исследованиеЭВ–энтеровирусЭВИ–энтеровирусная инфекцияЭКГ–электрокардиограмма

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские невропатологи, детские инфекционисты.
 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций: Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

энтеровирусный менингит диспансерное наблюдение

С 26 по 28 сентября главная медицинская выставка Узбекистана — UzMedExpo-2018

Приглашаем компании и медицинских специалистов принять участие и посетить выставку.

Получить пригласительный билет!

Классификация

Клиническая классификация Классификация энтеровирусной инфекции (В.Ф.Учайкин, Н.И. Нисевич, 1990 год).

Тип Тяжесть Течение
1. Типичная:
  А. Изолированная
·        менингит;
·        герпангина;
·        эпидемическая миалгия;
·        энтеровирусная лихорадка;
·        энцефаломиокардит;
·        паралитическая форма;
·        энтеровирусная экзантема;
·        энтеровирусный гепатит;
·        мезаденит;
·        энтеровирусный миокардит;
·        менингоэнцефалит;
·        энтеровирусный геморрагический конъюнктивит;
·        гастроэнтеритическая форма;
·        энтеровирусный орхит и эпидимит;
·        энтеровирусный везикулярный стоматит;
Б. Комбинированная форма
·        менингит и миалгия;
·        менингит и герпангина;
·        герпангина и экзантема и др.
2. Атипичные формы
·        стертая;
·        инаппарантная.
легкая;
 
среднетяжелая;
 
тяжелая;
·        острое гладкое и
негладкое (с рецидивами и осложнениями)
 
 

Клиническая картина Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза 

 (УД В): Жалобы и анамнез: ·        Энтеровирусная лихорадка: повышение температуры тела до 2-4 дней, иногда до 1-1,5 недели, головная боль, мышечные боли, умеренные катаральные явления, иногда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки;

·        Эпидемическая экзантема (Бостонская лихорадка): повышение температуры тела, появление сыпи на высоте температуры или во время спада лихорадки. Сыпь локализуется на туловище, лице, редко — на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда — геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (HFMK). На фоне умеренно выраженной интоксикации на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек появляются везикулярные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии;

·        Герпетическая ангина: повышение температуры тела, боли в горле. На слизистой небных дужек, мягком небе — папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. Иногда возможно присоединение бактериальной флоры. Гипертермия сохраняется 2-3 дня и постепенно снижается. В зеве изменения сохраняются 6-7 дней. Часто герпангина сочетается с другими клиническими формами ЭВИ;

·        Серозный менингит: повышение температуры тела до 39-40оС, головная боль, рвота, беспокойство, иногда — судорожная готовность. С первого дня болезни на высоте лихорадки определяются менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Брюшные рефлексы снижены. Отмечаются боли в животе. При проведении спинномозговой пункции — давление ликвора повышено, прозрачный, в первые дни смешанный цитоз (нейтрофильно-лимфоцитарный), затем — стойкий лимфоцитарный. Белок, сахар и хлориды немного повышены. Иногда бывает волнообразная лихорадка. Возможен рецидив менингита, после менингита в течение 2-3 мес. сохраняется астенический синдром и может развиться внутричерепная гипертензия;

·        Гастроэнтеритическая форма: повышение температуры тела, гиперемия слизистой зева, в это время или через 1-2 дня появляются боли в животе и жидкий стул, в кале иногда может быть примесь слизи, частота стула до 5-10 раз, возможны повторная рвота и метеоризм. Продолжительность заболевания – 1-2 недели;

·        Эпидемическая миалгия: повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль и боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, затрудняется дыхание, особенно, глубокий вдох. Боль приступообразная, длится обычно 10—30 мин. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность данного синдрома колеблется от 3 до 14 дней;

·        Энтеровирусный энцефалит: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. В зависимости от топики поражения мозга (стволовые, мозжечковые, полушарные) развивается соответственная симптоматика. Так, стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей. При развитии менингоэнцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме энтеровирусной инфекции возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания, как правило, очень тяжелое, возможен летальный исход;

·        Паралитическая или полиомиелитоподобная форма: повышение температура тела, нарушение походки ребенка, появляется слабость в ногах и руках, снижается тонус мышц, на стороне поражения снижаются сухожильные рефлексы. В отличие от полиомиелита, при ЭВИ парезы и параличи проходят быстро, атрофия не развивается;

·        Энцефаломиокардит: встречается у новорожденных и детей первого месяца жизни. Ребенок заражается от матери или от родственников в семье, возможно внутриутробное заражение. Повышение температуры тела, вялость, рвота, симптомы поражения сердца: цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, увеличение размеров печени.  При энцефалите — очаговые симптомы, в ликворе – повышение белка, возможен лимфоцитарный цитоз. Эта форма протекает тяжело, высокий процент летального исхода;

·        Мезаденит: воспаление брыжеечных лимфатических узлов. Повышение температуры тела, боли в животе, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота;

·        Энтеровирусный миокардит: быстрая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в области сердца. При объективном исследовании обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокарде на ЭКГ;

·        Энтеровирусный гепатит: похож на атипичную, безжелтушную форму вирусного гепатита А. Повышение температуры тела, боли в животе, возможны миалгии и увеличение размеров печени. Функциональные пробы печени изменяются незначительно;

·        Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит: чаще вызывается ЭВ 70 типа и Коксаки А 24 и др. Повышение температуры тела, боли в глазных яблоках, слезотечение, светобоязнь, покраснение, отечность век и кровоизлияние в конъюнктиву глаз иногда в склеру, в динамике может развиться мелкоочаговый эпителиальный кератит. Кроме острого геморрагического конъюнктивита ЭВ может вызвать увеит. Изменения со стороны глаз могут закончиться дистрофией радужки 3 – 4 степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока;

·        Паренхиматозный орхит и эпидимит: заболевание протекает в два этапа, на первом этапе разворачивается клиника другого симптомокомплекса свойственного для ЭВ, затем через 2-3 недели появляются признаки орхита и эпидимита. ЭВ как причина инфекционного орхита занимает второе место после вируса эпидемического паротита;

·        В последние годы доказана роль ЭВ в возникновении изолированного энцефалита, геморрагического цистита и гломерулонефрита.

Физикальное обследование:  ·        гиперемия конъюнктивы глаз, небных дужек и миндалин;

·        признаки фарингита;

·        на небных дужках, мягком небе высыпания в виде папул, которые превращаются в везикулы;

·        сыпь- мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая, исчезает не оставляя пигментацию, локализуется на туловище, лице, редко- на руках; у детей одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является везикулезные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек (HFMK);

·        желтушность склер и кожи;

·        увеличение размеров печени;

·        увеличение размеров селезенки;

·        лихорадка до 40С;

·        головная боль диффузного характера;

·        гиперестезия — слуховая, зрительная, тактильная;

·        рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, либо отсутствие рвоты;

·        могут быть судороги клонико- тонического характера;

·        менингеальные симптомы чаще выявляются на высоте лихорадки: ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского — верхний, средний, нижний; симптом Кернига;

·        у грудных детей симптом Лессажа («подвешивания»), также тремор рук, выбухание, напряжение и пульсация большого родничка;

·        при энцефалите и развитии отека головного мозга возможно: быстро проходящее поражение черепно-мозговых нервов — языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушение речи и глотания;

·        боли в животе;

·        рвота и жидкий стул;

·        расширение границ сердца, тахикардия;

·        боли в глазных яблоках, кровоизлияние в конъюнктиву глаз и склеру;

·        изменение походки, слабость в ногах и руках, снижение тонуса мышц на стороне

·        поражения, снижение сухожильных рефлексов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (УД- В)

·     ОАК;

·     ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

(УД- В) ·     кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным антигеном;

·     кал на энтеровирусы методом ПЦР.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ·        ОАК;

·        ОАМ;

·        мазок из носоглотки на энтеровирусы в первые 3 дня от начала заболевания методом ПЦР;

·        ликвор на энтеровирусы методом ПЦР, цитоз и биохимический анализ при менингите;

·        содержимое везикул на энтеровирусы методом ПЦР;

·        фекалии на энтеровирусы методом ПЦР;

·        кровь на РПГА или РСК с ЭВ антигеном в начале болезни и через 2-3 недели.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ·        ЭКГ;

·        МРТ;

·        кровь на коагулограмму;

·        биохимический анализ крови: билирубин, АлАт, АсАт, креатинин, мочевина.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Инструментальные исследования:

·       

УЗИ комплексная: для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ- желчного пузыря, поджелудочной железы, почек;

·       

КТ или МРТ: для определения внутричерепной гипертензии, очаговых изменений в головном мозге;

·       

ЭКГ: диффузные или очаговые изменения в миокарде.

Показания для консультации узких специалистов: ·        осмотр окулиста: для исключения васкулита при менингите и энцефалите и при поражении глаз;

·        осмотр кардиолога: при миокардите;

·        осмотр хирурга: при болевом синдроме со стороны ЖКТ;

·        осмотр нефролога: при поражении мочевыводящей системы;

·        осмотр гастроэнтеролога: при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

·        осмотр невропатолога: при менингите, энцефалите и паралитической форме.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования: ·         

ОАК: в начале заболевания обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, норма/повышение СОЭ;

·         

ОАМ: при тяжелом течении – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;

·          

ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, давление – вытекает струей или частыми каплями и достигает до 300-500 мм. вод. ст. (норма – у новорожденных- 100-150 мм. вод. ст.), цитоз – нейтрофильно- лимфоцитарный – до нескольких сотен и тысяч в 1 мкл, через 10- 14 дней стойкий лимфоцитарный;

·          Белок – слегка повышен — до 1 г/л (норма — 0,1- 0,33 г/л);

·          Сахар – умеренно повышен (норма – 2,5-3,5 ммоль/л);

·          Хлориды – умеренно повышены (норма — 120-130 ммоль/л);

При развитии менингоэнцефалита – высокое содержание белка.

·         

Серологические методы диагностики – четырехкратное и более нарастание титра антител;

·         

ПЦР – обнаружение антигенов ЭВ в биологических материалах;

·         

Биохимический анализ крови – повышение билирубина за счет прямой фракции и АлАт при поражении печени.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: (УД В)
 
                                             Алгоритм дифференциального диагноза миалгии (миозита)

          Признаки                да               нет
Лихорадка Эпидемическая миалгия, лептоспироз, бруцеллез,
трихинеллез, брюшной тиф, токсоплазмоз, дерматомиозит, плевропневмония, острый аппендицит, холецистит, панкреатит
Травматическая миалгия,
профессиональный и
банальный миозит
Синдром «острого живота» Острый аппендицит,
холецистит, панкреатит
Эпидемическая миалгия, банальный миозит,
трихинеллез, бруцеллез, токсоплазмоз, 
плевропневмония, дерматомиозит, брюшной тиф,
лептоспироз, травматическая миалгия
 
Боль приступообразного характера (острый) Эпидемическая миалгия, 
травматическая миалгия, бруцеллез, 
лептоспироз, острый аппендицит, 
панкреатит, холецистит
 
Боль умеренная Токсоплазмоз, трихинеллез, брюшной
тиф, банальный миозит, дерматомиозит,
плевропневмония
 
Преимущественная локализация
боли в мышцах живота и груди
Эпидемическая миалгия,
брюшной тиф
 
Преимущественная локализация
боли в мышцах конечностей
Лептоспироз, токсоплазмоз,
трихинеллез, бруцеллез
 

  

Дифференциальный диагноз менингитов (1)  

Симптомы Менингококковый менингит Пневмококковый менингит Менингит, вызванный палочкой Hib
Возраст Любой, чаще дети до 2-х лет Любой 1-15 лет
Эпидемиологический анамнез Из очага или без особенностей Без особенностей
Преморбидный фон Назофарингит или без особенностей Пневмония Пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ
Начало болезни Острое, бурное Острое Острое или постепенное
Жалобы Резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб Головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб Головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы В сочетании с менингоккцемией — геморрагическая сыпь При септицемии -возможна геморрагическая сыпь (петехии) Не характерна
Менингеальные симптомы Резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни Становятся выраженными со 2-3-х суток Становятся выраженными со 2-4-х суток
Поражение лимфоидной ткани
Органные поражения Пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. Пневмония, эндокардит Пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит
Общий анализ крови Гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм/час Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора Молочно-белая, мутная Зелено-серая, мутная Белая с зеленоватым оттенком, мутная
Плеоцитоз (кл/мкл) Неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) Нейтрофильный до 1000-2000
Содержание белка в ликворе (г/л) 0,66-16,0 3,0-16,0 1,0-16,0
Диссоциация в ликворе Чаще клеточно-белковая Чаще белково-клеточная Не характерна
Содержание глюкозы в ликворе Снижено умеренно
Содержание хлоридов (ммоль/л) Снижено умеренно

 
                                                                Дифференциальный диагноз менингитов (2)
 

Симптомы Энтеровирусный менингит Паротитный менингит

Туберкулезный

 

Возраст Дошкольного и школьного возраста Любой
Эпидемиологические предпосылки Лето-осень Зима-весна Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе — легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни Острое Постепенное, прогрессирующее
Клиника Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-390С, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39С
Органные проявления заболевания Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром Поражение слюнных желез (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальный синдром С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует Положительные Менингеальные симптомы Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ЦСЖ Бесцветная, прозрачная Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл) В начале смешанный, затем лимфоцитарный от
нескольких
сотен до 2000
Лимфоцитарный
от
нескольких
сотен до 500
Смешанный от 30 до
нескольких
сотен
Содержание белка в ликворе (г/л) В норме или снижен В норме или повышен до 1,0 1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе Умеренно повышено В норме или умеренно повышено Значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л) Умеренно повышено Умеренно повышено Значительно снижено

 
                                          
                                               Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой
 

Симптомы Менингококковая инфекция, менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Энтеровирусная экзантема
1 2 3 4 5 6
Начало заболевания Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе
 
Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния
 
Температурная реакция Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) Высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная от
субфебрильных до фебрильных цифр различной 
продолжительности (от 1 до 7—10 дней)
Интоксикация Выраженная Выраженная в течение 5-7 дней Выраженная Выраженная, длительная Умеренно выраженная
Катар верхних дыхательных путей Явления назофарингита Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит
 
Отсутствует Отсутствует
 
Герпетические высыпания на небных дужках,мягком небе,прзнаки фарингита
Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-3 й день болезни
Порядок высыпаний Одномоментно Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней Одномоментно
 
Одномоментно
 
Морфология сыпи Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре –некроз Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи Мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи мелко-точечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда- геморрагическая.
Размер сыпи От петехий до обширных кровоизлияний Средней величины и крупные Мелкая Мелкая мелкая
Локализация сыпи Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках На сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» На лице, туловище и конечностях
Обратное развитие сыпи Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась Исчезает бесследно через 3- 5 дней Исчезает бесследно Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.
Шелушение отсутствует Мелкое отрубевидное Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день Отсутствует
Изменения в ротоглотке Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык Малиновый язык На слизистой небных дужек, мягком небе- папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.
Изменения других органов и систем Может сочетаться с менингитом Конъюнктивит, ларингит, пневмония
 
Отсутсвует Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов Может сочетаться с менингитом, герпангиной
Общий анализ крови Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение  СОЭ Лейкопения, нейтропения, при осложнениях — повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение

Цель лечения:

·        купирование симптомов интоксикации;
·        профилактика осложнений;
·        нормализация показателей СМЖ;
·        нормализация биохимических показателей крови;
·        клиническое выздоровление.
 
Тактика лечения (УД В):
·      При интоксикации —  дезинтоксикационная терапия;
·      При менингите — дегидратационная терапия;
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим: постельный (в течение всего периода лихорадки и менингите);
·           Молочно-растительная диета: обеспечить ребенка обильным питьем с комфортной температурой, сбалансированным питанием;
·          выделить больному ребенку отдельную посуду, игрушки.
 
Медикаментозное лечение (УД В):
·          Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки;
·          С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 — 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней;
·          С противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b-    человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 5 лет по 500 000 МЕ и старше пяти лет по 1 млн МЕ 2 раза в сутки через каждые два дня per rectum, курс лечения 30 дней.   
·           С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);
 

При паралитической или полиомиелитоподобной форме ЭВИ: ·                прозерин п/к 0,05% раствор по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию, 1 раз в сутки, но при необходимости суточную дозу препарата можно разделить на 2-3 приема, указанный курс назначают в течение 30 дней;

·               После двухнедельного перерыва назначают 0,25% раствор галантамин по 0,1 мл внутримышечно на год жизни один раз в день в течение 10 дней;
·               Преднизолон 1мг/кг в/м в течение 5- 7 дней.
 

При эпидемической миалгии: ·        преднизолон 1мг/кг в/м один раз в день – 5- 7 дней;

·        ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5 дней.
 
При менингите и менингоэнцефалите ЭВИ:
·          дегидратационная терапия –маннит 15% или 20% р-р из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3- 5 дней; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней; диакарб 0,25 – 8 — 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
·           с целью противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии: дексазон по схеме: 1 доза — 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов — 0,2 мг/кг в сутки – 5- 7 дней;
·          при судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0,5% — по 0,1 мл на кг или ГОМК – 20% раствор — 50-150 мг/кг (разовая доза);
·          при отеке головного мозга – оксигенотерапия;
·          при менингоэнцефалите, энцефаломиокардите   с иммунозаместительной
целью показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;
 
При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10     мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          купирование болевого синдрома при миалгии и мезадените;

·          исчезновение сыпи;
·          нормализация показателей СМЖ;
·          нормализация биохимических показателей крови;
·          отсутствие лихорадки и интоксикации;
·          отсутствие двигательных нарушений.
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: ·          Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С– ацетаминофен 10- 15 мг/кг через рот; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот;

·          при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м.
 
Другие виды лечения: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство: нет. Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Галантамин (Galantamine)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM))
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Маннитол (Mannitol)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоропирамин (Chloropyramine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01C) Бета-лактамные антибиотики — пенициллины

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания для экстренной госпитализации (УД В):

·             судороги;

·             энцефаломиокардит;

·             периферические параличи;

·             головная боль с нарушением сознания;

·             менингит;

·             у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Показания для плановой госпитализации (УД В)

·        выраженные симптомы интоксикации;

·         наслоение вторичной инфекции;

·        тяжелая фоновая патология;

·        дети из закрытых медицинских учреждений;

·        выраженные боли в мышцах.

Профилактика

Дальнейшее ведение: ·          организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования;

·          Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений;

Профилактические мероприятия:  

·          проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра;

·          за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней;

·          в случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования;

·          вводится ограничение проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах;

·          проводятся дезинфекционные мероприятия — заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающими вирулицидной активностью). Для организации, текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза;

·          при необходимости вводится гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды;

·          вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдением режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

·          проводится активная разъяснительная работа среди населения.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001 2. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2001. –512 с. 1. 3.Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Ю.В. Лобзин, В.В. Полипенко, Ю.Н. Громыко// СПб, 2001. – 128 с. 4.Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. /М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с. 5. Об организации санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий по энтеровирусной инфекции в Республике Казахстан постановление 6.Особенности эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции у детей г. Хабаровска 2006 года / И.И. Протасеня, В.П. Молочный, Г.В. Савосина, Т.Н. Стафеева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Детские инфекции: Приложение: Материалы конгресса. − М., 2006. − С. 134. 7.Протасеня И.И. Эпидемиологические аспекты энтеровирусного менингита в Хабаровском крае /И.И. Протасеня // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: Детские инфекции: Приложение: Материалы конгресса. − М., 2008. − С. 122. 8.Мамчик Н.П. Вода как среда циркуляции энтеровирусов / Н.П. Мамочек, О.А. Панина, Б.О. Микоян // Санитарный врач, 2011. – № 3. – С. 9-10 2. 9.Куприна Н.П. Терапия серозного менингита у детей с применением циклоферона / Н.П. Куприна, О.А. Панина // Врач, 2007. – № 5. – С. 36-40. 10.Кокорева С.П. Современная комплексная терапия вирусных нейроинфекций у детей / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, О.А. Панина // Детские инфекции, 2007. – Т. 6, № 4. – С. 47-53. 11. уровень доказательности 12. Хаманова Ю.Б. Иммунотропная терапия энтеровирусных менингитов у детей / Ю.Б. Хаманова, А.У. Сабитова, В.В. Фомин // Детские инфекции, 2013. – Т. 12. – № 1. – С. 57-62. 13. Korzhenevich A.V. The clinico-laboratory characteristics of children enterovirus meningitis / E.V. Michaylova. I.G. Eremeeva. A.V. Korzhenevich // 4 th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID). – Warsaw, Poland, 2005. – P.106. 14.Поражение сердечно-сосудистой системы при энтеровирусных менингитах у детей / И.Г. Еремеева, Е.В. Михайлова, А.В. Корженевич, О.В. Жужукина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы 5-го конгресса детских инфекционистов. – М.,2006, — С.107 15.Штейнберг А.В. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клинического течения / Инфекционные болезни. – 2008. – Т.6. — №1. – С.31-34.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных 1)           Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.

2)           Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии.

3)           Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.

4)           Кузгибекова Сауле Болатовна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, врач детский инфекционист.

5)           Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.