Иммунопрофилактика кори краснухи паротита

А.А.СТЕПАНОВ, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва

Иммунопрофилактика

КОРИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА И КРАСНУХИ

По данным Всемирной организации здравоохранения за 2004 г., в мире от инфекций, которые являются потенциально «управляемыми» путем иммунопрофилактики, погибает более 12 млн. детей. Около 30% от этого печального

количества составляют смерти от болезней, которые полностью предотвратимы благодаря разработанным современным вакцинальным препаратам. На сегодняшний день создано более 100 вакцин для профилактики более чем 40 инфекционных заболеваний, а наличие комбинированных вакцин позволяет оптимизировать вакцинальный календарь, значительно уменьшить сроки выработки иммунитета сразу к нескольким инфекционным заболеваниям, а также, что немаловажно, сократить затраты на иммунизацию .

Конечной целью любой вакцинопрофилактики является полная ликвидация болезни, ближайшая цель — предотвращение заболеваний у отдельных лиц или групп. Так, наглядным примером возможностей вакцинопрофилактики является ликвидация оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного естественного случая этого заболевания. Такого успеха удалось достичь в результате сочетания эффективной программы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюдения и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Ликвидация оспы является моделью борьбы с каждым инфекционным заболеванием. Так, в результате активной иммунизации населения против кори, краснухи и эпидемического паротита эти заболевания в ряде стран уже перешли в разряд «управляемых» инфекций .

Борьба с такими детскими вирусными инфекциями, как корь, краснуха и эпидемический паротит, требует особого внимания к обеспечению полноты охвата соответствующими прививками, особенно в связи с поставленными ВОЗ задачами: элиминация кори к 2007—2010 гг., снижение заболеваемости паротитом к 2010 г. или ранее до уровня 1 или менее случаев на 100 000 населения, а также частоты синдрома врожденной краснухи (до 0,01 случаев и менее на 1000 родов). С учетом массовости и повторности прививок против этих инфекций, важны надлежащее качество применяемых вакцин и их низкая реактогенность как при проведении первичной вакцинации, так и при введении повторных доз вакцины .

В новом Календаре профилактических прививок, введенном в России в 2002 г., прививки от этих инфекций предусмотрены для детей в возрасте 1 года и повторно в возрасте 6 лет, что вызвано необходимостью защиты детей, у которых по той или иной причине первая доза вакцины не обеспечила должного иммунного ответа. Такая тактика обеспечит доста-

точно низкую восприимчивость школьников и подростков только при высоком (95%) уровне охвата, что может быть достигнуто лишь спустя продолжительное время .

нкорь

Корь относится к высококонтагиозным заболеваниям, вирус поражает только человека. В отсутствие вакцинации корью болеют практически все дети, обычно в раннем возрасте, причем заболевание оставляет пожизненный иммунитет. Дети первого года жизни защищены материнскими антителами, которые сохраняются у ребенка до 1 года, препятствуя развитию вакцинального иммунитета.

Летальность от кори в некоторых развивающихся странах, с характерными нарушениями питания детей, доходит до 10%; после коревого энцефалита, частота которого составляет 0,05—0,4%, нередко развиваются остаточные явления.

Эпидемии кори перемежаются с периодами низкой заболеваемости, длительность которых при отсутствии вакцинации составляет 3—4 года; этот период удлиняется в условиях вакцинации до 5—7 лет, после чего, по мере накопления восприимчивой прослойки, развивается новая эпидемия. Использование второй дозы вакцины улучшает контроль над корью, поскольку позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы или не дали серокон-версии после первой дозы. Стратегический план ВОЗ по элиминации кори из Европейского региона предусматривает снижение доли восприимчивых к ней лиц до 15% среди детей в возрасте 1—4 лет, до 10% среди 5—10-летних, до 5% среди 10—14-летних и взрослых к 2005 г. и поддержание этого уровня до 2007 г. Этого, согласно компьютерному моделированию, достаточно для прекращения передачи кори. Ускорить этот процесс может массовая вакцинация школьников, восприимчивая часть которых и обус-

ловливает основную массу заболеваний. Это подтверждено опытом ряда стран, практически добившихся победы над корью.

Необходимы достижение и поддержание высокого уровня охвата рутинной вакцинацией первой дозой детей во всех регионах страны, мониторинг охвата вакцинацией и регистрация подозрительных на корь случаев.

Достигнутый в России высокий уровень охвата 1-й прививкой, превышающий 95% в большинстве регионов, и введение обязательной 2-й прививки в 6 лет создают реальные предпосылки для достижения элиминации кори в указанные ВОЗ сроки. Отмечаемое в последнее время смещение заболеваемости на подростковый и более старший возраст является следствием неполной вакцинации детей в предыдущие годы, когда охват детей на первом году жизни не достигал 85%, а вторую прививку вводили лишь после тестирования детей на наличие антител.

Вакцинация против кори эффективна, по крайней мере, у 95% детей, иммунизированных в возрасте 15 мес. или старше. Однако у детей, вакцинированных между 12 и 14 мес., персистенция материнских противокоревых антител может ослаблять ответ на иммунизацию.

Часть вакцинированных утрачивает иммунитет к кори — и происходит сдвиг заболеваемости в сторону взрослых, на долю которых приходится около половины всех зарегистрированных случаев заболевания. Реальное число случаев кори в 5—6 раз превышает число зарегистрированных.

Согласно Национальному календарю прививки делают не болевшим корью детям в возрасте 12—15 мес. и 6 лет, перед школой. При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95% вакцинированных в возрасте 12 мес. и у 98% вакцинированных в 15 мес. Иммунитет держится, по данным наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать. При ненадлежащих условиях хранения и транспортирования вакцины эффективность вакцинации снижается. При введении комбинированных вакцин антитела к коревому вирусу были обнаружены у 95—98%, к вирусу паротита — у 96% и к вирусу краснухи — у 99% привитых. Через год после прививки у всех серопозитивных лиц сохранялся защитный титр антител к кори и краснухе и у 88,4% — к вирусу паротита. Моновакцина против кори вводится в возрасте 12 мес. одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и гепатита В. Введение моновакцин должно проводиться разными шприцами в разные участки тела. Привитые живой комбинированной коревой вакциной (ЖКВ) дети могут получить повторную прививку другой моно- или комбинированной вакциной и наоборот. Туберкулиновая проба, при необходимости ее постановки, должна быть проведена или одно-

временно с вакцинацией против кори, или через 6 нед. после нее, поскольку коревой (а возможно и па-ротитный) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности кожи к туберкулину, что послужит причиной ложноотрицательно-го результата .

Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку, подкожно или в/м в область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны). В связи с тем, что вакцинные вирусы легко инактивиру-ются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо не допускать контакта препарата с этими веществами.

Коревая вакцина малореактогенна. У большинства детей коревая вакцинация не сопровождается никакими клиническими проявлениями. У 5—15% детей специфическая реакция в период с 5—6-го по 15 день может сопровождаться повышением температуры (до 39°), катаральными явлениями (кашель, незначительный конъюнктивит, ринит), у 5% привитых — необильной бледно-розовой кореподобной сыпью. Вакцинальная реакция обычно держится не более 2—3 дней. Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.

Противопоказания для введения противокоревой вакцины стандартны: иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета; тяжелые формы аллергических реакций на ами-ногликозиды, яичный белок; беременность (ввиду теоретического риска для плода).

Контактным лицам предпочтительно введение ЖКВ в течение первых 3 дней от момента контакта, оно проводится не болевшим корью и не привитым детям старше 12 мес., подросткам и взрослым. У детей в возрасте 6—12 мес. также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика, альтернативой ей, как и для лиц с противопоказаниями, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человека нормального в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта (наиболее эффективен при введении до 4-го дня).

Осложнения у привитых ЖКВ редки. Наиболее значимые среди них:

Аллергические реакции. У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи, реже крапивница, отек Квинке, лимфадено-патия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или другие компоненты вакцины. Существует риск развития реакции на яичный белок у детей, реагирующих на него по немедленному типу. Российская вакцина готовится на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, так что такие реакции крайне редки. Вакцины зарубежного производства готовятся на культуре клеток

куриных эмбрионов, поэтому сбор анамнеза перед их применением обязателен. В целом анафилактические реакции крайне редки.

Судороги. При развитии температурной (39—40°) реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1—2 мин. (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные явления крайне редки, детям с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афеб-рильные судороги в личном, а тем более в семейном анамнезе, крайне низок, так что это не может считаться противопоказанием к прививке.

Поражения ЦНС. Стойкие выраженные поражения ЦНС после коревой прививки встречаются очень редко (1:1000000). По данным американских авторов, частота энцефалитов среди вакцинированных даже ниже, чем среди населения в целом. Частота подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) у детей, привитых против кори, намного ниже, чем у переболевших корью.

Тромбоцитопения после использования тривак-цины наблюдается крайне редко, ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с полным выздоровлением и после применения коревой моновакцины.

Сегодня с целью активной профилактики кори применяются следующие препараты:

Живая коревая вакцина (ЖКВ) («Микроген», Россия) готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах с содержанием от 1 до 5 прививочных доз (1 доза содержит не менее 1000 ТЦЦ50 вируса). Препараты содержат незначительное количество гента-мицина сульфата (до 10 ЕД в дозе) и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. Непосредственно перед введением вакцину разводят растворителем для коревой и паротитной вакцин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой жидкости. Хранят при температуре ниже 8°, срок годности 15 мес.

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая («Микроген», Россия) — дивакцина представляет собой смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 (20000 ТЦД5о в 1 дозе) и вируса кори Л-16 (1000 ТЦЦ50 в дозе), содержит гентамицина сульфат (не более 25 мкг) и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота. Растворенный препарат — прозрачная жидкость розового цвета. Форма выпуска: в ампулах по 1 дозе. Транспортируют и хранят при температуре ниже 8°, срок годности 12 мес.

MMR II (Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) — ассоциированная вакцина против кори, паротита, крас-

нухи. Она содержит лиофилизированную живую коревую вакцину из штамма Эдмонстон, живую паро-титную вакцину из штамма Jeryl Lynn (уровень 2) и живую краснушную вакцину из штамма Wistar RA 27/3. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз в комплекте с растворителем в шприцах или во флаконе. Хранят при 2—8°, срок годности 24 мес.

Приорикс (GlaxoSmithKline, Бельгия) — ассоциированная вакцина — лиофилизированный комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов вируса кори (Schwarz), эпидемического паротита (RIT 43/85, производный Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3), культивируемых раздельно в культуре клеток куриного эмбриона (вирусы кори и паротита) и в диплоидных клетках человека (вирус краснухи). Прививочная доза вакцины содержит не менее 10 TCID50 штамма Шварц, не менее 103’7 TCID50 штамма RIT43 85, не менее 103 TCID50 штамма Wistar RA 27/3 и не более 25 мкг неомицина сульфата. Прио-рикс представляет собой беловатую или слегка розоватую массу в виде таблетки, растворитель (вода для инъекций) — прозрачная бесцветная жидкость. Выпускается во флаконах, содержащих одну прививочную дозу, в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Вакцину хранят при температуре 2—8° или в морозильной камере, растворитель — при температуре 2—25°, замораживание растворителя не допускается.

Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики кори. Он представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза) или 3 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранится в сухом темном месте при 4—8°, срок годности 2 года .

hпаротит эпидемический

Эпидемический паротит вызывается РНК-содер-жащим вирусом, который поражает слюнные железы и может вызывать менингит, панкреатит, орхит; считается, что 1/4 всех случаев мужского бесплодия обусловлена эпидемическим паротитом.

В России заболеваемость паротитом в 1998 г. достигла 307 случаев на 100 000 детей (в 1997 г. — 235), в 1999 г. снизилась до 147, в 2000 г. — до 89. Как и в случае кори, значительная часть — более 40%, а в 2000 г. — 57% всех случаев паротита — приходится на лиц в возрасте старше 15 лет, что, несомненно, связано с существовавшим до последнего времени возрастным ограничением (до 7 лет) в проведении прививки. Для преодоления этого сдвига заболеваемости на подростковый возраст (с более тяжелым течением инфекции и большей частотой осложнений) важно, наряду с проведением двукратной вакцинации — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет, проведение массовой вакцинации школьников (лучше тривакциной), как это рекомендовано для программ борьбы с корью и краснухой.

Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций. Живую паротитную вакцину (ЖПВ) вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока. Она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом и, главное, снижению числа осложнений. Иммунитет после успешной вакцинации держится долго, возможно пожизненно, повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или иной причине не дали иммунный ответ на первую прививку. Большинство детей реакции не дают, но иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечаются повышение температуры и катаральные явления, проходящие в течение 1—2 дней. Редко в сроки до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен. Осложнения развиваются крайне редко, к ним относятся фебрильные судороги, боли в животе, рвота, аллергические сыпи. Описаны единичные случаи серозного менингита (при применении вакцин из штамма Jeryl Linn с частотой 1:1000000), кратковременного припухания яичек (1:200000).

Противопоказаниями к вакцинации (как и в случае с другими живыми вакцинами) являются иммуно-дефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, цитостатическая терапия, аллергия на аминогликозиды и перепелиные (для отечественной вакцины) или куриные (для зарубежных тривакцин) яйца, анафилактическая реакция на введение коревой вакцины (общий субстрат культивирования). Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого заболевания или до наступления ремиссии хронической болезни. При необходимости вакцинацию проводят при нетяжелых заболеваниях. ЖПВ не вводится лицам, получавшим инъекцию иммуноглобулина. Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна. Тем не менее Календарем регламентировано введение ЖПВ лицам, находившимся в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций. Инструкция по применению препарата предусматривает проведение прививок не привитым по возрасту и не болевшим детям не позднее, чем через 72 ч после контакта с больным.

Для профилактики эпидемического паротита в России используются:

Живая паротитная вакцина («Микроген», Россия), которая готовится из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток

эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 20 000 ТЦД50 аттенуи-рованного вируса паротита, а также следы гентами-цина сульфата (до 25 мкг) и белка сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой жидкости. Ампула содержит от 1 до 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранить в сухом, темном месте при температуре 2—8°. Срок годности 15 мес.

Кроме того, применяются вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая, MMR®II (Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) и приорикс (GlaxoSmithKline, Бельгия).

нкраснуха

Заболеваемость краснухой в России остается по-прежнему высокой. Половина бессимптомных и стертых случаев краснухи остаются незарегистрированными. Краснуха у детей протекает легко, с невысокой температурой, сыпью (макулопапулезной) без тенденции к слиянию. У детей старшего возраста, подростков и взрослых часто развивается лимфаденопатия (особенно затылочных, шейных и заушных узлов), а также транзиторные артралгии и полиартриты. Такие осложнения, как энцефалит и тромбоцитопения, редки. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, но контагиозность ниже, чем у кори; инкубационный период 14—21 день. Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7—10 дней после появления сыпи. Лица с бессимптомной краснухой (25—50% из общего числа больных) являются достаточно значимым источником инфекции. Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении более 15%.

При высокой заболеваемости детей краснухой в недавнем прошлом (из-за активности контактов при почти поголовном посещении детьми яслей и садов) восприимчивыми к ней были не более 5% беременных женщин. Резкое уменьшение в последние 10—15 лет числа детей, посещающих дошкольные учреждения, привело к снижению коллективного иммунитета к краснухе у подростков. Так, в настоящее время, по данным ряда исследований, лишь 50—65% девочек 12—15 лет имеют антитела к краснухе. В ряде регионов во время эпидемии краснухи участилось рождение детей с врожденными пороками сердца. Вирус краснухи обладает тератогенными свойствами, особенно опасно заболевание в I триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождаются с синдромом врожденной краснухи — СВК. Впервые этот синдром, включающий триаду симптомов (глухота, катаракта, порок сердца), был описан в 1942 г. австралийским врачом Н.Греггом. Врожденная краснушная инфекция может стать причиной аборта, мертворож-дения, задержки физического и умственного разви-

тия, пороков сердца (открытый боталлов проток, стеноз легочной артерии), миокардита, катаракты, ретинопатии, глухоты, гепатоспленомегалии и гепатита, интерстициальной пневмонии, неврологических проявлений (менингоэнцефалит), тромбоцитопении и других синдромов. Дети с СВК могут выделять вирус до 1—2 лет.

В отличие от кори и паротита, в России краснуха до сего времени не является управляемой инфекцией, поскольку, несмотря на включение соответствующей прививки в Календарь иммунопрофилактики 1997 г., вакцинация фактически не проводилась из-за отсутствия средств на закупку вакцины. В 2000 г. было зарегистрировано почти 457 000 случаев краснухи, из них около 60 000 — у лиц старше 15 лет.

Таким образом, борьба с краснухой, предупреждение развития синдрома врожденной краснухи является и важным звеном улучшения перинатальных показателей. Это остро ставит вопрос о необходимости массовой вакцинации девочек-подростков и молодых женщин, что позволит практически свести на нет рождение детей с СВК.

В соответствии с рекомендациями Регионального комитета ВОЗ, в пересмотренный Календарь иммунопрофилактики в России, наряду с вакцинацией детей в возрасте 1 года и 6 лет, введена и прививка девочек-подростков. Такая тактика приведет к сокращению частоты СВК в ближайшем будущем и позволит остановить «сдвиг» заболеваемости на старший возраст. При этом подчеркиваются преимущества использования ассоциированных вакцин против 3-х инфекций, что позволяет объединить борьбу с краснухой (и в значительной мере — с паротитом) с программой по элиминации кори .

Использование тривакцины у подростков иногда вызывает опасения, т.к. некоторые дети при этом получат третью прививку от паротита и/или кори. Это не опасно, поскольку у имеющих антитела к этим инфекциям подростков третья доза вируса будет немедленно инактивирована. В то же время использование тривакцины вместо краснушной имеет преимущество, поскольку позволяет привить от этих инфекций подростков, у которых первая или вторая дозы вакцин по той или иной причине не привели к выработке иммунитета.

Согласно новому Календарю иммунопрофилактики в России, прививка против краснухи проводится в возрасте 12 мес. и 6 лет; помимо этого прививаются девочки в возрасте 13 лет. Следует всячески пропагандировать прививки для молодых женщин, особенно из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, т.к. клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования дорого и сложно. Вакцинация же лиц, ранее перенесших

краснуху, не представляет никакой опасности. Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно или внутримышечно. Специфический иммунитет развивается через 15—20 дней почти у 100% привитых и сохраняется более 20 лет. Вакцинный штамм практически не контагиозен. Реакции у детей нетяжелые (кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит) и встречаются редко. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5-го по 12-й день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов). Замечено, что после вакцинации, проведенной в послеродовый период, а также через 7 дней от начала менструального цикла осложнения наблюдаются реже. Новые данные о последствиях вакцинации беременных (вакцинация была проведена женщинам, отрицавшим наличие беременности) показали, что инфицирование плода происходит нередко, однако никаких нарушений развития ни разу выявлено не было (имеются данные более чем о 1000 беременных). В редких случаях после введения тривакцин на 17—20-й день развивается тромбоцитопения, но ее течение благоприятно. Является ли она следствием введения краснуш-ного или коревого компонента, остается неясным. Противопоказания к вакцинации такие же, как у других вакцин: иммунодефицит, аллергия к аминогли-козидам, беременность. Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического и не ранее чем через 3 мес. после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию следует проводить также не ранее чем через 3 мес. после введения иммуноглобулинов человека. Если иммуноглобулин был введен раньше, чем через 14 дней после вакцинации, прививку против краснухи следует повторить. Детям с афебриль-ными судорогами в анамнезе целесообразно отложить прививку до возраста 2 лет. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3 мес; наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания, т.к. не зарегистрировано ни одного случая патологии плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10%). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Проблема постэкспозиционной профилактики весьма актуальна в случае контакта беременной с больным краснухой; в подобных случаях ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия ^-антител женщина является иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут повторно через 4—5 нед. При положительном результате женщине предлагают прерывание беремен-

ности. Если вторая проба не содержит антител, берут еще 1 пробу через 1 месяц. Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Однако определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети — иметь СВК. В Красной книге США указано, что постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развития заболевания.

Для профилактики краснухи используют:

Краснушная вакцина («Серум Инститьют», Индия) — аттенуированная лиофилизированная, готовится из штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи на диплоидных клетках человека, в дозе 1 000 TCID50. He содержит антибиотиков. Выпускается вместе с растворителем (стерильная вода для инъекций), дозу (0,5 мл) вводят глубоко подкожно в область плеча. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз с растворителем. Хранят при температуре от 2 до 8°, срок годности 2 года.

Рудивакс (Aventis Paster, Франция) — вакцина из аттенуированного штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи, культивируемого на диплоидных клетках человека, содержит в прививочной дозе не менее

1000 ТЦД50 вируса и следовые количества неомици-на. В производстве использован авторский штамм Стенли АПлоткина. Форма выпуска: во флаконе по 1 и 10 доз и растворитель в шприце или ампуле по 0,5 мл и во флаконе по 5 мл. Хранение при температуре 2—8°, срок годности 2 года.

ЛИТЕРАТУРА

1. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. — М.: «Медицина для всех». — 2202 . — С. 10, 208.

2. Покровский В.И., Пак С.Г Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2000 г. — С. 269—272.

3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилакти-ка (справочник). — М. — 2003. — С. 174.

4. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста (руководство для врачей) .— М..; «Медицина». — 1996 . — C. 384.

5. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2001. — С. 400.

6. Pickering L.K.(ed.) Red book 2000/ Report of the Committee on Infection diseases. Elk Grove Village/ III/ American Academy of Pediatrics. 2000.

7. Plotkin S., Saliou P. Les Vaccines du 21eme siecle, Le pediatre, 2002; 37(184): 7—18.

Вакцинопрофилактика Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи просмотров — 243

Прививочные препараты. Для активной иммунопрофилактики кори, эпидемического паротита͵ краснухи применяется тривакцина (комплексная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи), а также могут использоваться монопрепараты – живая коревая вакцина, живая паротитная вакцина и живая краснушная вакцина. Пассивная профилактика указанных инфекций осуществляется иммуноглобулином человека нормальным.

Комплексная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи в настоящее время представлена вакциной ТРИМОВАКС (Франция). Вакцина зарегистрирована Министерством здравоохранения и разрешена к применению на территории Республики Беларусь.

В состав препарата входят вакцинные штаммы вирусов кори, эпидемического паротита и краснухи. Одна доза лиофилизированной вакцины содержит: а) живой аттенуированный вирус кори (штамм Schwarz) — не менее 1000 ТЦИД50 (ТЦИД — тканевая цитопатическая инфекционная доза); б) живой аттенуированный вирус паротита (штамм Urabe AM9) — не менее 5000 ТЦИД50; в) живой аттенуированный вирус краснухи (штамм Wistar RA27/3b) — не менее 1000 ТЦИД50; г) стабилизирующее вещество — человеческий альбумин в количестве, крайне важном на одну дозу; д) растворитель — вода для инъекций 0,5 мл. Вакцина содержит следы неомицина.

Вакцина хранится при температуре от +2°С до +8°С в защищенном от света месте.

Календарь иммунизации.Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи вакциной ТРИМОВАКС проводится детям независимо от их пола в возрасте 12 месяцев однократно Вакцина вводится подкожно или внутримышечно. Разведенная вакцина хранению не подлежит. Вакцину также не следует употреблять, если данные на упаковке обозначены нечетко.

Ревакцинация проводится однократно в 6 лет комплексной вакциной, если ребенок не болел ни одной из указанных инфекций. В том случае, если до достижения прививочного возраста ребенок переболел одной из них, его иммунизируют моновакцинами в сроки, установленные календарем.

· Моновакцины можно вводить одновременно в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

· Комплексную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи разрешается вводить одновременно с любой другой вакциной, кроме БЦЖ и БЦЖ-М. В каждом конкретном случае следует продумать тактику иммунизации. В случае если число прививок будет сочтено чрезмерным, их можно провести раздельно с интервалом в 1 месяц.

· Прививку против кори можно проводить не ранее чем через 3 месяца после или за 6 недель до введения иммуноглобулина или плазмы.

· По эпидемическим показаниям живую коревую вакцину не болевшим и не привитым детям старше 12 месяцев, а также подросткам и взрослым следует вводить в первые три дня от момента контакта с больным. Детям в возрасте до 12 месяцев и лицам с противопоказаниями к введению ЖКВ вводится иммуноглобулин человека нормальный 1,5 или 3,0 мл в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА КРАСНУХИ

В России вакцинация проводится зарубежными препаратами «Рудивакс» фирмы «Авентис Пастер» (Франция), «Приорикс» фирмы «Глаксо Смит Кляйн» (Англия, Россия), М—М– R II, фирмы «Мерк Шарп и Доум (США). Прививка вводится подкожно или внутримышечно. После вакцинации иммунитет сохраняется не менее 20 лет.

Противопоказания к проведению вакцинации против краснухи:

1) абсолютные – первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования и заболевания крови, повышенная чувствительность к аминогликозидам, аллергия, проявляющаяся в виде анафилактического шока, на яичный белок;

2) относительные – острые или обострение хронических заболеваний. Проведение прививки откладывается до выздоровления. При вливании ребенку крови или ее компонентов вакцинация откладывается на три месяца. Побочное действие вакцины против краснухи отмечается крайне редко.

У детей, перенесших коклюш, корь, эпидемический паротит и краснуху, формируется пожизненный иммунитет. Вакцинация против этих заболеваний им не требуется.

Следующая глава >