Инфекция управляемая средствами иммунопрофилактики это краснуха

Управляемые инфекции – это заболевания, которые можно полностью устранить путем вакцинации. В этой статье расскажем, какие болезни относятся к этим нозологиям и как врачи борются с их распространением.Оспа

Первой успешной программой по устранению инфекционной нозологической единицы стала вакцинация против натуральной или черной оспы. Попытки к созданию вакцины от этого заболевания появились еще в XVIIIвеке. Врачи заметили, что у лошадей и коров возникает болезнь, которая по характеру сыпи очень похожа на натуральную оспу. Люди также заражались этой хворью, и у них инфекция протекала в доброкачественной форме: без лихорадки и смертельных исходов. Больные после этого не подвергались инфицированию человеческой формой оспы. Научный опыт по подтверждению этого открытия проделал Дженнер. После этого подобная вакцинация стала обязательной.

Примечательным стал 1967 год, когда ВОЗ принимает решение о массовой вакцинации человечества от оспы. Основное внимание уделялось странам Африки, где болезнь была широко распространена. На сегодняшний день заболевание полностью побеждено. Образцы натуральной оспы находятся в ладвух лабораториях на планете (В США и России). Новые случаи не фиксируются более 35 лет.

Управляемая инфекция должна передаваться от человека к человеку. При ней нет стадии скрытого переноса вируса. Она не должна иметь межвидовой передачи и природных резервуаров инфекции.

Вакцинация против оспы была прекращена в 1980, когда ВОЗ объявила о победе над смертельным вирусом.

Полиомиелит

Этот вирус также можно полностью устранить. Вакцины Солка позволяют обеспечить стойкий пожизненный иммунитет к этому заболеванию. Благодаря профилактическим мерам удалось ликвидировать заболевание в более чем 50 странах. Однако, очаги вируса остаются в Африке, где массовая вакцинация сильно затруднена.

Также вакцины Солка имеют один негативный момент. У непривитых людей они вызывают заболевание, которое сопровождается вялотекущими параличами. Это явление было обнаружено сравнительно недавно. Когда в интернете появилось движение против прививок. Особенно подвержены этой патологии непривитые дети. Заболевание у них протекает доброкачественно, однако, поражение остается очень серьезным. Обычно такие осложнения дает «живая» вакцина. Она выделяется в окружающую среду через кишечник и инициирует развитие инфекции.

Корь

Эта инфекция была весьма распространена в XX веке. Она считалась опасной болезнью, у детей часто приводила к летальным исходам. Однако, на сегодняшний день заболеваемость удалось резко снизить. Вакцинация проводится препаратом с ослабленным штаммом вируса. Прививку делают в 1 год, ревакцинация проходит в 6 лет. Далее, человек приобретает стабильный иммунитет на 10-15 лет. Взрослых людей, имевших контакт с больными детьми, приходится вакцинировать заново.

Программа по устранению инфекции была разработана еще в 90-х годах. После массового применения иммунопрофилактики количество регистрируемых случаев кори резко пошло на убыль. В некоторых странах Европы корь считалась полностью побежденной. Однако, новая мода родителей на «отказ от прививок» спровоцировала несколько вспышек коревой инфекции уже в XXI веке.

Выезжая за границу на постоянное место жительства, не удивляйтесь, если вас попросят предоставить данные о вакцинации от кори. Вам даже могут отказать в открытии визы при отсутствии этой прививки.

Корь опасна своими осложнениями. В разгар болезни у некоторых пациентов развиваются менингиты и энцефалиты вирусного происхождения. У взрослых людей поражения мозга протекают крайне тяжело. Также во время кори могут возникать пневмонии: вирусные и бактериальные. Лечение требует назначения антибиотиков. Вирус может поражать сосуды, вызывая не только характерную сыпь, но и обширные очаги некроза, оставляющие после себя грубые рубцы.

При вспышках кори всех взрослых контактных лиц прививают вакциной. Детям старше 3 месяцев вводится иммуноглобулин, обеспечивающий пассивный иммунитет к заболеванию на 3 месяца. После года делается обычная прививка от кори.

Краснуха

Эта болезнь обычно протекает с симптомами средней тяжести. Во время заболевания возникает характерная сыпь, увеличивается задняя группа лимфоузлов на шее. Несколько дней держится температура. Однако, государство тратит большие деньги на устранение этого заболевания. Ежегодно закупается французская или американская вакцина, которая вводится деткам в 1 год с последующей ревакцинацией в 6 лет.

Болезнь передается от человека к человеку. Обычно заразиться можно от пациента с явной клиникой. Однако, инфекцию можно получить от больного со скрытой и атипичной формой. Также дети с врожденной краснухой могут передавать ее на протяжении 2 лет.

В отличие от остальных управляемых инфекций краснуха имеет бессимптомную форму. Следовательно, ее полное устранение затруднено.

Краснуха страшна во время беременности, когда вирус воздействует на несформировавшийся плод. При этом формируются пороки развития, которые делают будущего ребенка инвалидом (слепота, аномалии сердца, катаракта). В некоторых случаях плод становится нежизнеспособным. На ранних стадиях при контакте с больным показано прерывание беременности.

Женщины в возрасте до 25 лет проходят повторную ревакцинацию вакциной от краснухи (рудивакс). Это позволяет гинекологам не беспокоиться о возможности заражения беременной и плода.

инфекция управляемая средствами иммунопрофилактики это краснуха Инфекционные заболевания, управляемые средствами иммунопрофилактики

инфекция управляемая средствами иммунопрофилактики это краснуха Национальный календарь прививок (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 162 от 10. 04. 2007 ) Возраст Вакцинация Новорожденные – первые 12 часов Вирусный гепатит В Новорожденные – 3 -7 дней Туберкулез 1 месяц Вирусный гепатит В – вторая вакцинация 3 месяца АКДС, полиомиелит – первая вакцинация 4. 5 месяца АКДС, полиомиелит — вторая вакцинация 6 месяцев 12 месяцев АКДС, полиомиелит, вирусный гепатит В – третья вакцинация Корь, коревая краснуха, эпидемический паротит 18 месяцев АКДС, полиомиелит – первая ревакцинация 20 месяцев Полиомиелит – вторая ревакцинация 6 лет Корь, эпидемический паротит, коревая краснуха – ревакцинация

инфекция управляемая средствами иммунопрофилактики это краснуха 7 лет Туберкулез – первая ревакцинация 7 лет АКДС – вторая ревакцинация 14 лет АКДС, полиомиелит – третья ревакцинация 14 лет Туберкулез – вторая ревакцинация Взрослые АКДС – каждые 10 лет

инфекция управляемая средствами иммунопрофилактики это краснуха Вирусный гепатит В – инфекционное вирусное заболевание печени. Источник инфекции – больной человек. Возбудитель — вирус гепатита В. Пути передачи вируса гепатита В: — гематогенный; — половой; — трансплацентарный при нарушении целостности плаценты; — во время прохождения через родовые пути матери.

Группы риска по гепатиту В • Лица, имеющие многих половых партнеров или с ранее установленным диагнозом инфекции, передающейся половым путем • Мужчины, практикующие гомосексуальные контакты • Половые партнеры инфицированных лиц • Лица, употребляющие инъекционные наркотики • Члены семьи (домочадцы) больного с хроническим гепатитом В • Дети, родившиеся от инфицированных матерей • Работники здравоохранения • Больные на гемодиализе (аппарат «искусственная почка») или получающие частые переливания крови

Течение гепатита В: острое и хроническое. Инкубационный период: длится 2 -6 месяцев. Клинические проявления: усталость и утомляемость, потеря аппетита, желтуха, тошнота, чувство дискомфорта в правом подреберье, изменения цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет), боли в суставах. Исход заболевания: • при остром течении — полное выздоровление (90% случаев)

• при благоприятном хроническом течении гепатит прогрессирует очень медленно, вероятность его перехода в цирроз печени не превышает 5 -10%, риск развития первичного рака печени минимальный. • при активно прогрессирующем хроническом течении гепатита риск перехода его в цирроз может превышать 20%. При этом развитие первичного рака печени возможно у 10% больных с циррозом. • при злоупотреблении алкоголем частота быстрого формирования неблагоприятных исходов гепатита значительно повышается. • летальные исходы при остром гепатите В возможны при развитии фульминантной (молниеносной) формы заболевания

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, протекающее с поражением всех органов и систем, но при этом чаще всего поражаются органы дыхания (легкие). Источник инфекции – больной человек, больное животное. Возбудитель – микобактерия туберкулёза. Пути передачи: • Воздушно-капельный; • Алиментарный; • Внутриутробное заражение.

Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом • • • неполноценное питание, алкоголизм, табакокурение, наркоманию, ВИЧ-инфицированность, наличие сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь желудка и 12 -типерстной кишки, хронические неспецифические болезни легких).

Инкубационный период: длится от 3 -12 недель до нескольких лет (десятков лет). Клинические проявления: — быстрая утомляемость и появление общей слабости; — снижение и/или отсутствие аппетита, потеря веса; — повышенная потливость, особенно под утро и в основном верхней части туловища; — появление отдышки при небольших физических нагрузках; — кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью; — специфический (так называемый лихорадочный) блеск в глазах.

Коклюш Коклю ш (от фр. Coqueluche, лат. Pertussis) —острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком, которой является приступообразный спазматический кашель. Источник инфекции – больной. Возбудитель — бактерия Борде-Жангу Пути передачи: воздушно-капельный. Инкубационный период: от 7 до 14 дней.

Клиническая картина. Течение болезни имеет три периода: 1. Катаральный период (начальный) незначительный кашель, насморк, небольшая температура. В течение 7 -10 дней кашель постепенно нарастает, становится упорным, напряженным и приступообразным, особенно по ночам, что приводит к пробуждению ребенка. 2. Период судорожного кашля (спазматический) — к концу второй недели кашель становится приступообразным, который начинается внезапно, без видимых причин, но наступление их дети чувствуют. Лицо в момент приступа испуганное, дыхание поверхностное, вены головы и шеи набухают, могут быть разрывы мелких кровеносных сосудов, давая кровоизлияния в

конъюнктиву глаз или носовые кровотечения. Заканчивается приступ выделением вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. В тяжелых случаях число приступов может быть до 40 -50 и более раз, продолжительность каждого достигать 15 минут. 3. Период разрешения. Улучшается состояние ребенка, приступы становятся реже, кашель без приступов, но может продолжаться 2 -3 недели. Возможно возвращение приступов, даже после исчезновения кашля.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией и местным воспалением на слизистых оболочках с образованием на них фибринозных пленок. Источник инфекции – больные, реконвалесценты, здоровые носители. Возбудитель — палочка дифтерии. Пути передачи: воздушно-капельный. Инкубационный период: от 2 до 10 дней

Клиническая картина начинается с болей в горле, недомогания, повышения температуры. Затем появляются налеты в виде островков или сплошных пленок на миндалинах. При позднем распознавании налеты переходят за пределы миндалин (на мягкое и твердое небо). Налеты плотные, плохо снимаются, беловато-сероватого цвета. Затрудняется глотание. Увеличиваются шейные лимфоузлы. При токсической форме появляется отек в области шеи, который может распространяться ниже ключицы.

Столбняк — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, проявляющимся в виде судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии (удушья). Источник инфекции – травоядные животные (особенно грызуны), птицы и человек. Столбнячная палочка является постоянным кишечника травоядных животных и 5 -40% людей, выделяется во внешнюю среду с испражнениями. Возбудитель: столбнячная палочка спорообразующая бактерия, относится к облигатным анаэробам, высокочувствительна к кислороду. Характерной особенностью их считается существование во внешней среде в виде спор.

Пути передачи: контактный. Инкубационный период — от 1 до 21 суток, может продлится до нескольких месяцев Клиническая картина. Заболевание всегда начинается остро. Первый и наиболее частый симптом столбняка — тризм (судорожное сжатие челюстей) вследствие спазма жевательной мускулатуры, что затрудняет открывание рта. Почти сразу же присоединяются два других признака столбняка, образующие классическую триаду: «сардоническая улыбка» в результате спазма мимической мускулатуры, дисфагия (затрудненное болезненное глотание) в результате сокращения мышц глотки. В разгар заболевания болезненные судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей, не захватывая при этом кисти и стопы.

Полиомиелит — острое в ирусное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества центральной нервной системы, главным образом спинного мозга, лимфатической системы, желудочно-кишечного тракта. Возбудитель — вирус полиомиелита, очень устойчив во внешней среде. Источник инфекции — больной, вирусоноситель Пути заражения — фекально-оральный механизм передачи, при этом возможны водный и пищевой пути заражения, не исключается воздушно-капельный путь заражения.

Инкубационный период — от 3 дней до месяца, но чаще всего одна-две недели. Клиническая картина. К типичным формам заболевания относятся непаралитическая и паралитическая формы. В развитии паралитической формы выделяют 4 стадии: 1. Препаралитическая (от 1 до 6 дней). На фоне симптомов интоксикации ярко проявляется расстройство нервной системы: выраженные головные боли, тошнота, рвота, судороги. Появляются болезненность при изменении положения тела ( «с. треножника» , «симптом горшка» ). 2. Паралитическая (до 2 недель). Внезапно возникают параличи. Наиболее часто поражаются мышцы нижних конечностей.

3. Восстановительная, может продолжаться до одного года. Восстановление движений в отдельных группах мышц начинается через несколько дней, а в течение 2 месяцев оно наиболее интенсивно, может продолжаться до 2 -3 лет 4. Стадия остаточных явлений – невостановленные мышцы атрофируются, параличи остаются на всю жизнь. Если вирус захватывает центр контроля дыхательной системы, это приводит к остановке дыхания и смерти. Признаком проникновения вируса полиомиелита в головной мозг считаются непроходящие головные боли.

Остаточные явления полиомиелита

Корь – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, сопровождается характерной лихорадкой, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и сыпью. Возбудитель — фильтрующий вирус. Путь передачи инфекции — воздушнокапельный, возможно трансплацентарное заражение вирусом плода больной матерью

Источник инфекции — больной корью. Возбудитель – вирус. Инкубационный период — 8— 14 дней (редко до 17 дней), у детей, которым введен гамма-глобулин – 21 день. Клиническая картина. Продромальный период (3 -5 дней). Острое начало — подъем температуры до 38— 40 °C, сухой кашель, насморк, чихание, осиплость голоса, головная боль, покраснение конъюнктивы, гиперемия зева и коревая энантема — красные пятна на твердом и мягком нёбе. На 2 -й день болезни на слизистой щек у коренных зубов появляются мелкие белесые пятнышки, окруженные узкой красной каймой — пятна Бельского — Филатова — Коплика. В течение этого периода температура несколько снижается, но нарастают катаральные явления.

• Период сыпи. Вновь повышение температуры и ухудшение общего состояния, катаральные явления продолжают держаться. Коревая сыпь (экзантема) появляется на 4— 5 -й день болезни, сначала на лице, шее, за ушами, к концу дня покрывает все лицо. На 2 -й день высыпает на верхней части туловища и на 3 -й день высыпания покрывают все тело. Сыпь состоит из мелких папул окруженных пятном и склонных к слиянию. • Период пигментации. с 4 -го дня— температура нормализуется, некоторые элементы сыпи исчезают бесследно, некоторые темнеют, буреют, пигментируются, шелушатся (в той же последовательности, что и высыпания). Пигментация сохраняется 1— 1, 5 недели.

Период сыпи при кори

Коревая краснуха — острое вирусное заболевание, которое вызывает отчетливую сыпь и припухание лимфатических желез. Возбудитель — РНК-содержащий вирус. Источник инфекции — больной. Пути передачи — воздушно-капельный, во время беременности вирус передается из крови матери плоду. Инкубационный период — от 14 до 21 дня.

Клиническая картина. Чаще всего первым и иногда единственным симптомом бывает сыпь. В продромальном (за 24– 36 ч до появления сыпи) периоде наблюдаются головная боль, небольшое повышение температуры, незначительный насморк, першение в горле, увеличение лимфатических узлов (затылочных, заднешейных). В типичных случаях сыпь сначала появляется на лице и шее, разгибательных поверхностях конечностей, затем быстро распространяется по всему телу и сохраняется в течение трех суток.

Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением слюнных желез, нервной системы и других железистых органов. Возбудитель – вирус. Источник инфекции — больной. Путь передачи — воздушно-капельный Инкубационный период — от 3 до 35 дней.

Клиническая картина. Начало острое, выражены все симптомы интоксикации, в тяжелых случаях могут быть рвота, носовые кровотечения. С первых часов болезни жалуются на боль при открывании рта, жевании, а также на сухость во рту. Через 1 -1, 5 суток впереди ушной раковины с одной стороны, а потом с другой появляется быстро распространяющаяся припухлость, которая максимально увеличивается к 5 -6 -му дню. Повышенная температура тела сохраняется в течение 5 -7 дней. Обычно через 4 -5 дней болезненные явления уменьшаются, на 8 -10 день ребенок выздоравливает.

Поражение околоушных слюнных желез

А.А.СТЕПАНОВ, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва

Иммунопрофилактика

КОРИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА И КРАСНУХИ

По данным Всемирной организации здравоохранения за 2004 г., в мире от инфекций, которые являются потенциально «управляемыми» путем иммунопрофилактики, погибает более 12 млн. детей. Около 30% от этого печального

количества составляют смерти от болезней, которые полностью предотвратимы благодаря разработанным современным вакцинальным препаратам. На сегодняшний день создано более 100 вакцин для профилактики более чем 40 инфекционных заболеваний, а наличие комбинированных вакцин позволяет оптимизировать вакцинальный календарь, значительно уменьшить сроки выработки иммунитета сразу к нескольким инфекционным заболеваниям, а также, что немаловажно, сократить затраты на иммунизацию .

Конечной целью любой вакцинопрофилактики является полная ликвидация болезни, ближайшая цель — предотвращение заболеваний у отдельных лиц или групп. Так, наглядным примером возможностей вакцинопрофилактики является ликвидация оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного естественного случая этого заболевания. Такого успеха удалось достичь в результате сочетания эффективной программы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюдения и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Ликвидация оспы является моделью борьбы с каждым инфекционным заболеванием. Так, в результате активной иммунизации населения против кори, краснухи и эпидемического паротита эти заболевания в ряде стран уже перешли в разряд «управляемых» инфекций .

Борьба с такими детскими вирусными инфекциями, как корь, краснуха и эпидемический паротит, требует особого внимания к обеспечению полноты охвата соответствующими прививками, особенно в связи с поставленными ВОЗ задачами: элиминация кори к 2007—2010 гг., снижение заболеваемости паротитом к 2010 г. или ранее до уровня 1 или менее случаев на 100 000 населения, а также частоты синдрома врожденной краснухи (до 0,01 случаев и менее на 1000 родов). С учетом массовости и повторности прививок против этих инфекций, важны надлежащее качество применяемых вакцин и их низкая реактогенность как при проведении первичной вакцинации, так и при введении повторных доз вакцины .

В новом Календаре профилактических прививок, введенном в России в 2002 г., прививки от этих инфекций предусмотрены для детей в возрасте 1 года и повторно в возрасте 6 лет, что вызвано необходимостью защиты детей, у которых по той или иной причине первая доза вакцины не обеспечила должного иммунного ответа. Такая тактика обеспечит доста-

точно низкую восприимчивость школьников и подростков только при высоком (95%) уровне охвата, что может быть достигнуто лишь спустя продолжительное время .

нкорь

Корь относится к высококонтагиозным заболеваниям, вирус поражает только человека. В отсутствие вакцинации корью болеют практически все дети, обычно в раннем возрасте, причем заболевание оставляет пожизненный иммунитет. Дети первого года жизни защищены материнскими антителами, которые сохраняются у ребенка до 1 года, препятствуя развитию вакцинального иммунитета.

Летальность от кори в некоторых развивающихся странах, с характерными нарушениями питания детей, доходит до 10%; после коревого энцефалита, частота которого составляет 0,05—0,4%, нередко развиваются остаточные явления.

Эпидемии кори перемежаются с периодами низкой заболеваемости, длительность которых при отсутствии вакцинации составляет 3—4 года; этот период удлиняется в условиях вакцинации до 5—7 лет, после чего, по мере накопления восприимчивой прослойки, развивается новая эпидемия. Использование второй дозы вакцины улучшает контроль над корью, поскольку позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы или не дали серокон-версии после первой дозы. Стратегический план ВОЗ по элиминации кори из Европейского региона предусматривает снижение доли восприимчивых к ней лиц до 15% среди детей в возрасте 1—4 лет, до 10% среди 5—10-летних, до 5% среди 10—14-летних и взрослых к 2005 г. и поддержание этого уровня до 2007 г. Этого, согласно компьютерному моделированию, достаточно для прекращения передачи кори. Ускорить этот процесс может массовая вакцинация школьников, восприимчивая часть которых и обус-

ловливает основную массу заболеваний. Это подтверждено опытом ряда стран, практически добившихся победы над корью.

Необходимы достижение и поддержание высокого уровня охвата рутинной вакцинацией первой дозой детей во всех регионах страны, мониторинг охвата вакцинацией и регистрация подозрительных на корь случаев.

Достигнутый в России высокий уровень охвата 1-й прививкой, превышающий 95% в большинстве регионов, и введение обязательной 2-й прививки в 6 лет создают реальные предпосылки для достижения элиминации кори в указанные ВОЗ сроки. Отмечаемое в последнее время смещение заболеваемости на подростковый и более старший возраст является следствием неполной вакцинации детей в предыдущие годы, когда охват детей на первом году жизни не достигал 85%, а вторую прививку вводили лишь после тестирования детей на наличие антител.

Вакцинация против кори эффективна, по крайней мере, у 95% детей, иммунизированных в возрасте 15 мес. или старше. Однако у детей, вакцинированных между 12 и 14 мес., персистенция материнских противокоревых антител может ослаблять ответ на иммунизацию.

Часть вакцинированных утрачивает иммунитет к кори — и происходит сдвиг заболеваемости в сторону взрослых, на долю которых приходится около половины всех зарегистрированных случаев заболевания. Реальное число случаев кори в 5—6 раз превышает число зарегистрированных.

Согласно Национальному календарю прививки делают не болевшим корью детям в возрасте 12—15 мес. и 6 лет, перед школой. При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95% вакцинированных в возрасте 12 мес. и у 98% вакцинированных в 15 мес. Иммунитет держится, по данным наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать. При ненадлежащих условиях хранения и транспортирования вакцины эффективность вакцинации снижается. При введении комбинированных вакцин антитела к коревому вирусу были обнаружены у 95—98%, к вирусу паротита — у 96% и к вирусу краснухи — у 99% привитых. Через год после прививки у всех серопозитивных лиц сохранялся защитный титр антител к кори и краснухе и у 88,4% — к вирусу паротита. Моновакцина против кори вводится в возрасте 12 мес. одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и гепатита В. Введение моновакцин должно проводиться разными шприцами в разные участки тела. Привитые живой комбинированной коревой вакциной (ЖКВ) дети могут получить повторную прививку другой моно- или комбинированной вакциной и наоборот. Туберкулиновая проба, при необходимости ее постановки, должна быть проведена или одно-

временно с вакцинацией против кори, или через 6 нед. после нее, поскольку коревой (а возможно и па-ротитный) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности кожи к туберкулину, что послужит причиной ложноотрицательно-го результата .

Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку, подкожно или в/м в область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны). В связи с тем, что вакцинные вирусы легко инактивиру-ются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо не допускать контакта препарата с этими веществами.

Коревая вакцина малореактогенна. У большинства детей коревая вакцинация не сопровождается никакими клиническими проявлениями. У 5—15% детей специфическая реакция в период с 5—6-го по 15 день может сопровождаться повышением температуры (до 39°), катаральными явлениями (кашель, незначительный конъюнктивит, ринит), у 5% привитых — необильной бледно-розовой кореподобной сыпью. Вакцинальная реакция обычно держится не более 2—3 дней. Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.

Противопоказания для введения противокоревой вакцины стандартны: иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета; тяжелые формы аллергических реакций на ами-ногликозиды, яичный белок; беременность (ввиду теоретического риска для плода).

Контактным лицам предпочтительно введение ЖКВ в течение первых 3 дней от момента контакта, оно проводится не болевшим корью и не привитым детям старше 12 мес., подросткам и взрослым. У детей в возрасте 6—12 мес. также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика, альтернативой ей, как и для лиц с противопоказаниями, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человека нормального в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта (наиболее эффективен при введении до 4-го дня).

Осложнения у привитых ЖКВ редки. Наиболее значимые среди них:

Аллергические реакции. У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи, реже крапивница, отек Квинке, лимфадено-патия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или другие компоненты вакцины. Существует риск развития реакции на яичный белок у детей, реагирующих на него по немедленному типу. Российская вакцина готовится на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, так что такие реакции крайне редки. Вакцины зарубежного производства готовятся на культуре клеток

куриных эмбрионов, поэтому сбор анамнеза перед их применением обязателен. В целом анафилактические реакции крайне редки.

Судороги. При развитии температурной (39—40°) реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1—2 мин. (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные явления крайне редки, детям с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афеб-рильные судороги в личном, а тем более в семейном анамнезе, крайне низок, так что это не может считаться противопоказанием к прививке.

Поражения ЦНС. Стойкие выраженные поражения ЦНС после коревой прививки встречаются очень редко (1:1000000). По данным американских авторов, частота энцефалитов среди вакцинированных даже ниже, чем среди населения в целом. Частота подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) у детей, привитых против кори, намного ниже, чем у переболевших корью.

Тромбоцитопения после использования тривак-цины наблюдается крайне редко, ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с полным выздоровлением и после применения коревой моновакцины.

Сегодня с целью активной профилактики кори применяются следующие препараты:

Живая коревая вакцина (ЖКВ) («Микроген», Россия) готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах с содержанием от 1 до 5 прививочных доз (1 доза содержит не менее 1000 ТЦЦ50 вируса). Препараты содержат незначительное количество гента-мицина сульфата (до 10 ЕД в дозе) и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. Непосредственно перед введением вакцину разводят растворителем для коревой и паротитной вакцин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой жидкости. Хранят при температуре ниже 8°, срок годности 15 мес.

Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая («Микроген», Россия) — дивакцина представляет собой смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 (20000 ТЦД5о в 1 дозе) и вируса кори Л-16 (1000 ТЦЦ50 в дозе), содержит гентамицина сульфат (не более 25 мкг) и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота. Растворенный препарат — прозрачная жидкость розового цвета. Форма выпуска: в ампулах по 1 дозе. Транспортируют и хранят при температуре ниже 8°, срок годности 12 мес.

MMR II (Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) — ассоциированная вакцина против кори, паротита, крас-

нухи. Она содержит лиофилизированную живую коревую вакцину из штамма Эдмонстон, живую паро-титную вакцину из штамма Jeryl Lynn (уровень 2) и живую краснушную вакцину из штамма Wistar RA 27/3. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз в комплекте с растворителем в шприцах или во флаконе. Хранят при 2—8°, срок годности 24 мес.

Приорикс (GlaxoSmithKline, Бельгия) — ассоциированная вакцина — лиофилизированный комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов вируса кори (Schwarz), эпидемического паротита (RIT 43/85, производный Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3), культивируемых раздельно в культуре клеток куриного эмбриона (вирусы кори и паротита) и в диплоидных клетках человека (вирус краснухи). Прививочная доза вакцины содержит не менее 10 TCID50 штамма Шварц, не менее 103’7 TCID50 штамма RIT43 85, не менее 103 TCID50 штамма Wistar RA 27/3 и не более 25 мкг неомицина сульфата. Прио-рикс представляет собой беловатую или слегка розоватую массу в виде таблетки, растворитель (вода для инъекций) — прозрачная бесцветная жидкость. Выпускается во флаконах, содержащих одну прививочную дозу, в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Вакцину хранят при температуре 2—8° или в морозильной камере, растворитель — при температуре 2—25°, замораживание растворителя не допускается.

Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики кори. Он представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза) или 3 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранится в сухом темном месте при 4—8°, срок годности 2 года .

hпаротит эпидемический

Эпидемический паротит вызывается РНК-содер-жащим вирусом, который поражает слюнные железы и может вызывать менингит, панкреатит, орхит; считается, что 1/4 всех случаев мужского бесплодия обусловлена эпидемическим паротитом.

В России заболеваемость паротитом в 1998 г. достигла 307 случаев на 100 000 детей (в 1997 г. — 235), в 1999 г. снизилась до 147, в 2000 г. — до 89. Как и в случае кори, значительная часть — более 40%, а в 2000 г. — 57% всех случаев паротита — приходится на лиц в возрасте старше 15 лет, что, несомненно, связано с существовавшим до последнего времени возрастным ограничением (до 7 лет) в проведении прививки. Для преодоления этого сдвига заболеваемости на подростковый возраст (с более тяжелым течением инфекции и большей частотой осложнений) важно, наряду с проведением двукратной вакцинации — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет, проведение массовой вакцинации школьников (лучше тривакциной), как это рекомендовано для программ борьбы с корью и краснухой.

Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций. Живую паротитную вакцину (ЖПВ) вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока. Она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом и, главное, снижению числа осложнений. Иммунитет после успешной вакцинации держится долго, возможно пожизненно, повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или иной причине не дали иммунный ответ на первую прививку. Большинство детей реакции не дают, но иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечаются повышение температуры и катаральные явления, проходящие в течение 1—2 дней. Редко в сроки до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен. Осложнения развиваются крайне редко, к ним относятся фебрильные судороги, боли в животе, рвота, аллергические сыпи. Описаны единичные случаи серозного менингита (при применении вакцин из штамма Jeryl Linn с частотой 1:1000000), кратковременного припухания яичек (1:200000).

Противопоказаниями к вакцинации (как и в случае с другими живыми вакцинами) являются иммуно-дефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, цитостатическая терапия, аллергия на аминогликозиды и перепелиные (для отечественной вакцины) или куриные (для зарубежных тривакцин) яйца, анафилактическая реакция на введение коревой вакцины (общий субстрат культивирования). Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого заболевания или до наступления ремиссии хронической болезни. При необходимости вакцинацию проводят при нетяжелых заболеваниях. ЖПВ не вводится лицам, получавшим инъекцию иммуноглобулина. Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна. Тем не менее Календарем регламентировано введение ЖПВ лицам, находившимся в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций. Инструкция по применению препарата предусматривает проведение прививок не привитым по возрасту и не болевшим детям не позднее, чем через 72 ч после контакта с больным.

Для профилактики эпидемического паротита в России используются:

Живая паротитная вакцина («Микроген», Россия), которая готовится из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток

эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 20 000 ТЦД50 аттенуи-рованного вируса паротита, а также следы гентами-цина сульфата (до 25 мкг) и белка сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой жидкости. Ампула содержит от 1 до 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранить в сухом, темном месте при температуре 2—8°. Срок годности 15 мес.

Кроме того, применяются вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая, MMR®II (Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) и приорикс (GlaxoSmithKline, Бельгия).

нкраснуха

Заболеваемость краснухой в России остается по-прежнему высокой. Половина бессимптомных и стертых случаев краснухи остаются незарегистрированными. Краснуха у детей протекает легко, с невысокой температурой, сыпью (макулопапулезной) без тенденции к слиянию. У детей старшего возраста, подростков и взрослых часто развивается лимфаденопатия (особенно затылочных, шейных и заушных узлов), а также транзиторные артралгии и полиартриты. Такие осложнения, как энцефалит и тромбоцитопения, редки. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, но контагиозность ниже, чем у кори; инкубационный период 14—21 день. Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7—10 дней после появления сыпи. Лица с бессимптомной краснухой (25—50% из общего числа больных) являются достаточно значимым источником инфекции. Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении более 15%.

При высокой заболеваемости детей краснухой в недавнем прошлом (из-за активности контактов при почти поголовном посещении детьми яслей и садов) восприимчивыми к ней были не более 5% беременных женщин. Резкое уменьшение в последние 10—15 лет числа детей, посещающих дошкольные учреждения, привело к снижению коллективного иммунитета к краснухе у подростков. Так, в настоящее время, по данным ряда исследований, лишь 50—65% девочек 12—15 лет имеют антитела к краснухе. В ряде регионов во время эпидемии краснухи участилось рождение детей с врожденными пороками сердца. Вирус краснухи обладает тератогенными свойствами, особенно опасно заболевание в I триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождаются с синдромом врожденной краснухи — СВК. Впервые этот синдром, включающий триаду симптомов (глухота, катаракта, порок сердца), был описан в 1942 г. австралийским врачом Н.Греггом. Врожденная краснушная инфекция может стать причиной аборта, мертворож-дения, задержки физического и умственного разви-

тия, пороков сердца (открытый боталлов проток, стеноз легочной артерии), миокардита, катаракты, ретинопатии, глухоты, гепатоспленомегалии и гепатита, интерстициальной пневмонии, неврологических проявлений (менингоэнцефалит), тромбоцитопении и других синдромов. Дети с СВК могут выделять вирус до 1—2 лет.

В отличие от кори и паротита, в России краснуха до сего времени не является управляемой инфекцией, поскольку, несмотря на включение соответствующей прививки в Календарь иммунопрофилактики 1997 г., вакцинация фактически не проводилась из-за отсутствия средств на закупку вакцины. В 2000 г. было зарегистрировано почти 457 000 случаев краснухи, из них около 60 000 — у лиц старше 15 лет.

Таким образом, борьба с краснухой, предупреждение развития синдрома врожденной краснухи является и важным звеном улучшения перинатальных показателей. Это остро ставит вопрос о необходимости массовой вакцинации девочек-подростков и молодых женщин, что позволит практически свести на нет рождение детей с СВК.

В соответствии с рекомендациями Регионального комитета ВОЗ, в пересмотренный Календарь иммунопрофилактики в России, наряду с вакцинацией детей в возрасте 1 года и 6 лет, введена и прививка девочек-подростков. Такая тактика приведет к сокращению частоты СВК в ближайшем будущем и позволит остановить «сдвиг» заболеваемости на старший возраст. При этом подчеркиваются преимущества использования ассоциированных вакцин против 3-х инфекций, что позволяет объединить борьбу с краснухой (и в значительной мере — с паротитом) с программой по элиминации кори .

Использование тривакцины у подростков иногда вызывает опасения, т.к. некоторые дети при этом получат третью прививку от паротита и/или кори. Это не опасно, поскольку у имеющих антитела к этим инфекциям подростков третья доза вируса будет немедленно инактивирована. В то же время использование тривакцины вместо краснушной имеет преимущество, поскольку позволяет привить от этих инфекций подростков, у которых первая или вторая дозы вакцин по той или иной причине не привели к выработке иммунитета.

Согласно новому Календарю иммунопрофилактики в России, прививка против краснухи проводится в возрасте 12 мес. и 6 лет; помимо этого прививаются девочки в возрасте 13 лет. Следует всячески пропагандировать прививки для молодых женщин, особенно из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, т.к. клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования дорого и сложно. Вакцинация же лиц, ранее перенесших

краснуху, не представляет никакой опасности. Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно или внутримышечно. Специфический иммунитет развивается через 15—20 дней почти у 100% привитых и сохраняется более 20 лет. Вакцинный штамм практически не контагиозен. Реакции у детей нетяжелые (кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит) и встречаются редко. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5-го по 12-й день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов). Замечено, что после вакцинации, проведенной в послеродовый период, а также через 7 дней от начала менструального цикла осложнения наблюдаются реже. Новые данные о последствиях вакцинации беременных (вакцинация была проведена женщинам, отрицавшим наличие беременности) показали, что инфицирование плода происходит нередко, однако никаких нарушений развития ни разу выявлено не было (имеются данные более чем о 1000 беременных). В редких случаях после введения тривакцин на 17—20-й день развивается тромбоцитопения, но ее течение благоприятно. Является ли она следствием введения краснуш-ного или коревого компонента, остается неясным. Противопоказания к вакцинации такие же, как у других вакцин: иммунодефицит, аллергия к аминогли-козидам, беременность. Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического и не ранее чем через 3 мес. после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию следует проводить также не ранее чем через 3 мес. после введения иммуноглобулинов человека. Если иммуноглобулин был введен раньше, чем через 14 дней после вакцинации, прививку против краснухи следует повторить. Детям с афебриль-ными судорогами в анамнезе целесообразно отложить прививку до возраста 2 лет. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3 мес; наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания, т.к. не зарегистрировано ни одного случая патологии плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10%). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Проблема постэкспозиционной профилактики весьма актуальна в случае контакта беременной с больным краснухой; в подобных случаях ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия ^-антител женщина является иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут повторно через 4—5 нед. При положительном результате женщине предлагают прерывание беремен-

ности. Если вторая проба не содержит антител, берут еще 1 пробу через 1 месяц. Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Однако определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети — иметь СВК. В Красной книге США указано, что постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развития заболевания.

Для профилактики краснухи используют:

Краснушная вакцина («Серум Инститьют», Индия) — аттенуированная лиофилизированная, готовится из штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи на диплоидных клетках человека, в дозе 1 000 TCID50. He содержит антибиотиков. Выпускается вместе с растворителем (стерильная вода для инъекций), дозу (0,5 мл) вводят глубоко подкожно в область плеча. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз с растворителем. Хранят при температуре от 2 до 8°, срок годности 2 года.

Рудивакс (Aventis Paster, Франция) — вакцина из аттенуированного штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи, культивируемого на диплоидных клетках человека, содержит в прививочной дозе не менее

1000 ТЦД50 вируса и следовые количества неомици-на. В производстве использован авторский штамм Стенли АПлоткина. Форма выпуска: во флаконе по 1 и 10 доз и растворитель в шприце или ампуле по 0,5 мл и во флаконе по 5 мл. Хранение при температуре 2—8°, срок годности 2 года.

ЛИТЕРАТУРА

1. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. — М.: «Медицина для всех». — 2202 . — С. 10, 208.

2. Покровский В.И., Пак С.Г Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2000 г. — С. 269—272.

3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилакти-ка (справочник). — М. — 2003. — С. 174.

4. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста (руководство для врачей) .— М..; «Медицина». — 1996 . — C. 384.

5. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2001. — С. 400.

6. Pickering L.K.(ed.) Red book 2000/ Report of the Committee on Infection diseases. Elk Grove Village/ III/ American Academy of Pediatrics. 2000.

7. Plotkin S., Saliou P. Les Vaccines du 21eme siecle, Le pediatre, 2002; 37(184): 7—18.