Корь краснуха клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Категории МКБ: Корь (B05)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Медицинская выставка в Астане

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Общая информация Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
 

Корь – высоко контагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори. Протекает с характерной лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз, носоглотки и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Корь

Код протокола:

Код МКБ-X:

В05 Корь

В05.0 Корь, осложненная энцефалитом

В05.1 Корь, осложненная менингитом

В05.2 Корь, осложненная пневмонией

В05.3 Корь, осложненная средним отитом

В05.4 Корь с кишечными осложнениями

В05.8 Корь с другими осложнениями

В05.9 Корь без осложнений

Сокращения, используемые в протоколе:

ИФА – иммуноферментный анализ

КЭПК – корь, эпидемический паротит, краснуха

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

Ig M – иммуноглобулины класса М

RW – Реакция Вассермана

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, аллергологи, неврологи, акушеры-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Стоматологическая выставка CADEX-2018

Классификация

Клиническая классификация:

По типу:

• типичная;

• атипичная (митигированная, абортивная, стертая, бессимптомная, гипертоксическая).

По клиническому периоду кори:

• катаральный период;

• период высыпаний;

• период пигментации.

По степени тяжести:

• легкая;

• среднетяжелая;

• тяжелая.

По течению:

• гладкое;

• негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном (5-7-й день болезни);

Забор материала для исследования проводится медицинским работником при посещении больного на дому.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• ПЦР-определение РНК вируса кори в крови (с целью верификации диагноза);

• коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

• спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);

• рентгенография органов грудной клетки (с целью исключения пневмонии);

• ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии
 

Жалобы:

• повышение температуры до 38-390 С;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• насморк, чиханье, выделение обильного серозного носового секрета;

• чувство саднения в дыхательных путях;

• охриплость голоса;

• грубый кашель;

• слезотечение, светобоязнь;

• высыпания на коже.

Анамнез :

• острое начало;

• цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;

• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания.

Физикальное обследование

В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня)

• нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);

• коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;

• пятна Бельского-Филатова-Коплика (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен.

В периоде высыпания:

• повторный подъем температуры;

• этапное появление сыпи за ушами, на лице, в течение суток с распространением на шею, верхнюю часть груди, на 2-й день экзантема распространяется на туловище, на 3-й день на проксимальные отделы конечностей;

• сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию при угасании;

• интоксикация, катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются;

• пятна Бельского-Филатова-Коплика сохраняются в начале периода, затем исчезают;

• явления трахеобронхита;

• приглушение сердечных тонов, артериальная гипотензия.

В периоде пигментации:

• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию.

Лабораторные исследования:

ОАК:

• в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения;

• в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения;

• в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения.

ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Серологический метод диагностики (определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном):

• выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови.

ПЦР

: обнаружение РНК вируса кори в крови.

Инструментальные исследования:

• Рентгенография органов грудной клетки (признаки усиления легочных корней);

• ЭКГ (признаки диффузного поражения миокарда).

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);

• консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);

• консультация невролога (при энцефалите, менингите);

• консультация акушера-гинеколога (при кори у беременных).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика кори

Симптомы

Скарлатина Псевдо-
туберкулез
Корь Краснуха Менингокок-
цемия
Ветряная оспа
Наличие продрома нет нет есть, 3-4 дня

отсутствует или

1-2 дня

нет

отсутствует 

Температура тела фебрильная 3-5 дней фебрильная 4-6 дней субфебриль-
ная 3-4 дня, затем фебрильная 3 дня
нормальная или субфебр. 2-3 дня фебрильная 5-7 дней субфебриль-
ная или фебрильная 3-5 дней
Катар верхних дыхательных путей отсутствует выражен выражен слабо выражен отсутствует отсутствует
Ангина характерна (катаральная, лакунарная, некротическая) катаральная катаральная отсутствует отсутствует отсутствует
Конъюнктивит отсутствует склерит характерен очень редко отсутствует отсутствует
Интоксикация выражена умеренно, сохраняется
3-5 дней
выражена умеренно

сильно выражена

сохраняется
6-8 дней

выражена слабо или отсутствует сильно выражена, сохраняется
3-5 дней
слабо выражена, сохраняется
3-5 дней
Время появления сыпи на 1-2 день На 2-3 день на 4-5 день На 1-2-й день на 1-2 день на 1 день
Продолжитель-
ность нарастания сыпи
1 день 1-2 дня 3 дня этапно: лицо-туловище-конечности 1-2 дня 1-2 дня 3-5 дней толчкообразно
Характер сыпи точечная, в местах скопления –петехиальная, на гиперемирован-
ном фоне
точечная, в местах скопления –петехиальная, на гиперемирован-
ном фоне
пятнисто-папулезная, склонная к слиянию преимущест-
венно пятнистая
геморрагичес-
кая, неправильной формы, с центральным некрозом
«ложный полиморфизм»: пятно-папула-везикула-корочка
Преимущест-
венная локализация сыпи
естественные складки, боковые поверхности туловища, сгибательные поверхности конечностей; отсутствие в области носо-
губного треугольника
симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» излюбленной локализации нет наибольшее количество в области ягодиц, разгиба-тельных поверхностях конечностей преимущест-
венно в области ягодиц, ног
излюбленной локализации нет
Пигментация отсутствует отсутствует характерна отсутствует отсутствует отсутствует
Шелушение Крупноплас-
тинчатое на ладонях ,подошвах, отрубевидное на туловище
Крупноплас-
тинчатое на ладонях, подошвах, отрубевидное – на туловище
отрубевидное отсутствует отсутствует отсутствует
Энантема точечная, розового цвета на мягком и твердом небе, появляется одновременно с экзантемой Пятнистая энантема на слизистой рта 1) на слизистой щек, десен, губ – белесоватые папулы: пятна Бельского-Филатова-Коп-лика, появл. на 2-3 день болезни, сохр. 2-3 дня 2) на слизистой тв. и мяг. неба – розо-вые пятнышки, появляются однов-ременно с экзантемой может быть на слизистой оболочки мягкого и твердого неба, появляются одновременно с экзантемой отсутствует эрозии на слизистой ротовой полости
Состояние языка обложенный первые 1-2 дня, затем «малиновый»

с 1-2 дня обложен белым налетом, к 5-7 дню очищается

без особенностей без особенностей без особенностей без особенностей
Поражение ССС и других органов

1-я нед. — симпатич.фаза: тахикардия, склонность к повышению АД;

2-я нед.-вагус –фаза; брадикардия, сниж. АД, расшир. границ сердца

диарея, непродолжи-
тельная желтуха, реактивный гепатит, артралгии
без особенностей без особенностей частое развитие инфекционно-токсического шока, гнойного менингита без особенностей
Лимфатичес-
кие узлы
увеличение подчелюстных ЛУ увеличение периферических ЛУ без особенностей увеличение затылоч. и заднешейных ЛУ без особенностей без особенностей

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение

Цели лечения:

• купирование симптомов интоксикации;

• профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

• постельный (в течение всего периода лихорадки);

• палатный (при нормализации температуры).

Диета: стол № 13.

Обильное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия:

• инозин пранобекс 500 мг, по 2 таблетки 3-4 раза в день, курс лечения 10 дней;

• интерферон альфа-2b 500 000 МЕ, по 1 свече 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней.

Патогенетическая терапия

Детоксикационная инфузионная терапия:

• раствор декстрозы 5% — 500,0;

• раствор натрия хлорида 0,9% — 400,0;

• сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое веществол), калия хлорида 0.03г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;

• сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03г, магния хлорида 0,02г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;

С десенсибилизирующей целью:

• лоратадин 10 мг по 1 таблетке в день 3-5 дней,

или хлоропирамин 25 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день 3-5 дней,

или хлоропирамин 20мг в ампулах по 1,0 в/м 1-2 раза в день 1-2 дня.

С ангиопротективной целью:

• аскорбиновая кислота 200мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,

• кальция глюконат 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,

или этамзилат 250 мг по 1 таблетке 2-3 раза, 10 дней.

Для стимуляции процессов регенерации и эпителизации:

• раствор ретинола в масле, 10 мл во флаконе, 50000 МЕ в сутки внутрь через 10-15 минут после еды.

Симптоматическая терапия
 

При лихорадке:

• диклофенак 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в ампулах в/м,

или парацетамол 500 мг по 1 таблетке с интервалом не менее 4 часов.

При затрудненном носовом дыхании:

• раствор нафазолина 0,1% по 1-3 капли интраназально 3-4 раза в день, курс не более 5 дней.

При конъюнктивите:

• раствор сульфацила натрия 30% по 2 капли 3 раза в день в каждый глаз, курс 3-5 дней;

При кашле:

• амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки, до угасания клинических симптомов.

При геморрагическом синдроме с ангиопротективной и гемостатической целью:

• этамзилат 250 мг/2мл в ампулах — 10-20 мг/кг в/м или в/в, суточная доза, разделенная на 3-4 приема, до исчезновения риска кровотечения.

При бактериальных осложнениях антибактериальные средства:

• амоксициллин+клавулановая кислота 500/125 мг, 875/125 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, курс 7-10 дней;

• цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней;

• цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней.

При осложнениях со стороны центральной нервной системы:

• глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2 мг/кг (внутривенно/внутримышечно);

• диуретики (фуросемид 10мг/мл в ампулах по 2 мл в/м, в/в).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровнеОсновные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:

• аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;

• кальция глюконат, таблетки 500 мг;

• парацетамол, таблетки 500 мг.

Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:

• лоратадин, таблетки 10 мг;

• хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;

• амброксол, таблетки 30 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:

• раствор декстрозы 5%, флаконы по 500 мл;

• раствор натрия хлорида 0,9%, флаконы по 400 мл;

• лоратадин, таблетки 10 мг;

• хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;

• аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;

• кальция глюконат, таблетки 500 мг;

• диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл;

• парацетамол, таблетки 500 мг;

• амброксол, таблетки 30 мг.

Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:

• инозин пранобекс, таблетки 500 мг;

• интерферон альфа-2b, суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ; 3 000 000 МЕ.

• сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;

• сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;

• этамзилат, ампулы 250 мг/2 мл;

• раствор сульфацила натрия, флакон 30%/10 мл;

• раствор ретинола в масле, флакон 50000 МЕ, 10 мл

• раствор нафазолина, флакон 0,1%/10 мл;

• амоксициллин+клавулановая кислота, таблетки 500/125 мг, 875/125 мг;

• цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;

• цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;

• преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;

• фуросемид, ампулы 10 мг/мл по 2,0 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

• диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в/м.

Другие виды лечения:

• гигиенический уход за кожей, слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей.

Хирургические вмешательства: не проводятся.

Профилактические мероприятия

Изоляция больного до 5 дня от момента появления сыпи.

Разобщение непривитых контактных лиц с 8 дня инкубации до 17 дней, контактных, подвергшихся пассивной иммунизации, до 21 дня.

Иммунизация контактных лиц в эпидемических очагах в возрасте до 25 лет (не привитых, без данных о прививке или привитых одной дозой):

• живой комбинированной вакциной КЭПК;

• живой моновалентной вакциной против кори.

При наличии противопоказаний вводят специфический противокоревой иммуноглобулин.

Экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека проводится беременным в первые 5 дней после контакта с больным корью.

Дальнейшее ведение:

Пациенты, переболевшие корью, диспансерному наблюдению не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• клиническое выздоровление;

• нормализация лабораторных показателей;

• отсутствие и купирование осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амброксол (Ambroxol)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Вакцина против кори (Measles)
Вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита (The vaccine against measles, mumps and rubella)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Инозин пранобекс (Inosine pranobex)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Лоратадин (Loratadine)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нафазолин (Naphazoline)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Ретинол (Retinol)
Сорбитол (Sorbitol)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Этамзилат (Etamsylate)

Госпитализация

Показания для госпитализации
 

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

• тяжелые, среднетяжелые формы кори;

• корь с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями;

• корь у беременных.

Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2) Кулмагамбетов И.Р., Алиханова К.А. Классификации заболеваний: Гласир, 2009.-Т.2.-458 с. 3) Всемирная организация здравоохранения: Корь. Информационный бюллетень № 286. Февраль 2013 г. 4) Руководство по инфекционным болезням / Ред. — член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин — СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 5) Effects of interleukin-12 and interleukin-15 on measles-specific T-cell responses in vaccinated infants / H.A. Gans, L.L. Yasukawa, C.Z. Zhang et al. // Viral Immunology. — 2008. — V. 21, N 2. -P. 163-172. 6) Ferreira C.S.A. Measles virus: early infection, progression and pathogenesis in a transgenic mouse model / C.S.A. Ferreira // 7) Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. — Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. — Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. — 2004. — 10000 p. 8) Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство. Том 1., Алматы, 2007 г.- 595 с. 9) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 апреля 2007 года № 264 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за заболеваемостью корью, краснухой, врожденной краснушной инфекцией и эпидемическим паротитом». 10) Приказ № 450 «Об утверждении плана мероприятий по элиминации кори, краснухи и профилактике синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на 2012-2015 годы».

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

2) Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Медицинский университет Астана» врач-клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических инфекций РГП «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение «Doctor.kz»

корь краснуха клинические рекомендации

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Оглавление Список сокращений

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДН – Дыхательная недостаточность

ЖКВ – Живая коревая вакцина

ИФА — Иммуноферментный анализ

КТ – Компьютерная рентгеновская томография

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НК – Недостаточность кровообращения

ННМЦ – Национальный научно-методический центр по надзору

НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ — Простая медицинская услуга

ПСПЭ – Подострый склерозирующий панэнцефалит

ПЦР — Полимеразная цепная реакция

РНК – Рибонуклеиновая кислота

РЦ – Региональный центр

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С реактивный белок

ССС – Сердечно-сосудистая система

ФЗ — Федеральный закон

ЦНС – Центральная нервная система

ЭКГ – Электрокардиограмма

ЭхоКГ – Ультрозвуковой исследование сердца

ЭЭГ – Электроэнцефалография

Ig M, G — Иммуноглобулины класса М, G

РaO2 – парциальное давление кислорода

SaO2 – Сатурация гемоглобина крови кислородом

Термины и определения

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Вирусемия – состояние, при котором вирус попадает в кровоток и распространяется по всему организму.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Корь – острое высоко контагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию .

1.2 Этиология и патогенез

  Этиология. 

Возбудителем является вирус кори (Polynosa morbillarum), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus . Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейроминидазы. РНК-содержащий вирус окружен спиральным белковым капсидом и внешней липидно-белковой оболочкой. Штаммы вируса кори идентичны в антигеном отношении. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, вызывает образование вируснейтрализующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 мин., чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно. Характерно распространение на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, при -70?С сохраняет активность в течение 5 лет.

Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктив. С целью культивирование вируса используют разнообразные тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелок).

            Патогенез.  

Местом внедрения (входными воротами)  вируса кори являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация .

С 3 дня инкубационного периода развивается вирусемия (первая волна). В начальном периоде количество вируса сравнительно невелико и может быть нейтрализовано введением иммуноглобулина, на чем и основана пассивная иммунизация при контакте с больным корью. В середине инкубационного периода имеется высокая концентрация вируса в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, фолликулах, миелоидной ткани костного мозга. В катаральный период кори и в 1 день высыпаний отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии (вторая волна) с большим содержанием вируса в отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных путей. К 5 дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается, появляются вируснейтрализующие антитела.

Вирус обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, вызывая катаральное воспаление рото-, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол, при этом некротизируется эпителий дыхательных путей, что приводит к наслоению вторичной бактериальной флоры и развитию бактериальных осложнений. Поражается пищеварительный тракт – слизистая ротовой полости, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистой оболочки губ, десен, щек представляют собой участки некроза эпителия с последующим слущиванием (пятна Бельского-Филатова-Коплика). В лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, вилочковой железе можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты.

Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на ЦНС. Вирус может гематогенно заноситься в головной мозг с развитием коревого энцефалита. Установлена роль возбудителя в развитии острого демиелинизирующего энцефалита, энцефаломиелита и хронически прогредиентного поражения ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит). У больных подострым склерозирующим панэнцефалитом (ПСПЭ) выявляются высокие титры противокоревых антител. Однако из головного мозга умерших от ПСПЭ выделено несколько штаммов вируса, отличающиеся по свойствам от вируса кори и схожи по антигенной структуре к вирусу чумы собак . 

Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Коревая анергия сохраняется не менее месяца.

1.3 Эпидемиология

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью. В 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори.

Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины.

Ускоренные мероприятия по иммунизации оказали значительное воздействие на снижение смертности от кори. В 2000-2013 гг. вакцинация от кори предотвратила 15,6 миллиона случаев смерти. Глобальная смертность от кори снизилась на 75% — с 544 200 случаев смерти в 2000 году до 145 700 случаев в 2013 году .

Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации.

Корь все еще широко распространена во многих развивающихся странах — особенно, в некоторых частях Африки и Азии. Ежегодно более 20 миллионов человек заболевает корью. Самые смертоносные вспышки кори происходят в странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты или возвращающихся к нормальной жизни после таких событий.

С принятием государствами-членами Региона Юго-Восточной Азии цели ликвидировать корь к 2020 году все регионы ВОЗ поставили цель ликвидировать эту предотвратимую болезнь. Инициатива по борьбе с корью проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества Красного Креста, Центров Соединенных Штатов Америки по борьбе с болезнями и профилактике болезней и Фонда Организации Объединенных Наций для поддержки стран в достижении целей в области борьбы с корью. В 2012 году Инициатива по борьбе с корью представила новый Глобальный стратегический план борьбы с корью, охватывающий период 2012-2020 годов. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы: к концу 2015 года снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по сравнению с уровнями 2000 года;  к концу 2020 года ликвидировать корь, по меньшей мере, в 5 регионах ВОЗ .

Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов:

  • обеспечить и поддерживать широкий охват 2 дозами вакцин против кори;
  • проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия для обеспечения прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации;
  • обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрое реагирование на вспышки и эффективное лечение в случаях заболевания;
  • предоставлять информацию и содействовать участию для формирования общественного доверия к иммунизации и обеспечения обращения населения для иммунизации;
  • проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективной по стоимости деятельности и улучшения вакцинации и диагностических методик.

В  рамках реализации программы  «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации  в Российской Федерации (2013-2015гг.)»,  в соответствии с приказом  Роспотребнадзора № 426 от 24.06.2013 «О проведении  совещаний по совершенствованию эпиднадзора за корью и краснухой в  Российской Федерации» принято:

  • обеспечить достижение  и поддержание  высокого (не менее 95%) охвата  прививками 2 дозами  живой коревой вакциной (ЖКВ), с учетом данных переписи населения;
  • усилить контроль за достоверностью сведений об иммунизации;
  • внедрить  автоматизированный учет профилактических  прививок в  медицинских организациях  с использованием сертифицированных программ;
  • провести анализ работы по профилактике кори в каждом субъекте Российской Федерации с оценкой ее эффективности и, в случае необходимости, организовать дополнительные профилактические мероприятия, направленные на стабилизацию эпидситуации, включая проведение внеплановой иммунизации групп риска (студентов, медицинских работников, торговых работников, трудовых мигрантов, кочующих групп населения и других труднодоступных контингентов);
  • при формировании новых крупных коллективов контролировать достоверность сведений о прививках;
  • проводить анализ причин случаев заболевания корью детей и взрослых, привитых  против этих инфекций;
  • усилить контроль за соблюдением  «холодовой цепи» на всех этапах хранения, транспортирования, применения ЖКВ;
  • обеспечить контроль за  работой прививочных кабинетов;
  • обеспечить проведение серологического мониторинга за напряженностью коллективного иммунитета к кори в индикаторных группах населения (3-4 лет, 9-10 лет, 16-17 лет, 25-29 лет, 30-35 лет и 40-49 лет) в  соответствии с методическими  указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга  состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами  специфической профилактики (дифтерия, столбняк,  коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)»;
  • выявленных серонегативных к вирусу кори лиц своевременно вакцинировать; лиц с сомнительным результатом – прививать ЖКВ однократно; в случае направления материала на ретестирование в региональный центр, иммунизацию осуществлять после получения результатов исследования;
  • в очагах кори для неспецифической защиты детей до 1 года жизни своевременно использовать  иммуноглобулин;
  • осуществлять учет лиц, не имеющих сведений о прививках против кори и о перенесенном заболевании корью, при наличии  у них IgG антител к кори, в форме  федерального государственного статистического наблюдения  № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» в графе «переболевшие»;
  • для проверки правильности постановки ИФА при определении в сыворотках крови уровня противокоревых IgG (серомониторинг) направлять в лаборатории региональных центров на ретестирование  50 сывороток крови (в основном отрицательных) с протоколами учёта исследований и указанием использованных тест-систем.

Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 2 дня инкубационного периода и до 4 дня после высыпаний. Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. С 5 дня появления сыпи больной не заразен. В катаральный период максимальное вирусовыделение из конъюнктив, носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Источником инфекции могут быть больные абортивной и митигированной корью. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. Механизм передачи – капельный. Путь передачи – воздушно-капельный.

Восприимчивость к кори всеобщая, наиболее высока в детском возрасте от 1 года до 5 лет, в период элиминации кори болеют преимущественно подростки и взрослые. Дети до 3 месяцев, как правило, не заболевают. Заражение корью происходит даже при мимолетном контакте. Вирус с потоком воздуха проникает в помещения через коридоры, лестничные клетки, вентиляционную систему. Инфекция через предметы, третьих лиц не передается вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный путь передачи при заболевании женщины в последнем триместре беременности. Индекс контагиозности составляет 100%. Корью болеет только человек.

Заболеваемость корью в Российской Федерации невелика, единичные эпидемические вспышки при завозе кори на территорию, где ее давно не было. Корь распространена повсеместно. Массовая вакцинация и ревакцинация нарушила цикличность заболевания с увеличением длительности эпидемического благополучия по кори. Характерна зимнее-весенняя сезонность заболевания. Поствакцинальный иммунитет неоднороден. Через 10 лет после прививки только у 1/3 вакцинированных сохраняются защитные титры антител. После перенесенного заболевания иммунитет стойкий, пожизненный. Временная естественная защищенность от кори имеется только у детей первых 3 мес. жизни вследствие наличия у них иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и дети становятся восприимчивы к 6-10 мес. жизни. При отсутствии специфических противокоревых антител у матери ребенок может заболеть даже в период новорожденности.

1.4 Кодирование по МКБ-10

В05 —  Корь;

            В05.0 — Корь, осложненная энцефалитом (G05.1);

В05.1 — Корь, осложненная менингитом (G02.0);

В05.2 — Корь, осложненная пневмонией (J17.1);

В05.3 — Корь, осложненная средним отитом (H67.1);

В05.4 — Корь с кишечными осложнениями;

В05.8 — Корь с другими осложнениями;

В05.9 — Корь без осложнений.

1.5 Классификация

            Клиническая классификация кори:

По типу:

    • Типичная;
    • Атипичная:
  • Митигированная;
  • Абортивная;
  • Стертая;
  • Бессимптомная.

По тяжести:

  1. Легкой степени тяжести;
  2. Средней степени тяжести;
  3. Тяжелой степени тяжести.

По течению:

  1. Гладкое;
  2. Негладкое:
  • с осложнениями;
  • с наслоением вторичной инфекции;
  • с обострением хронических заболеваний.

Наиболее частые симптомы и синдромы кори.

Клинические проявления типичной кори характеризуются сменой четырех периодов :

1. Инкубационный период: от 9 до 17 дней. У пациентов, получавших иммуноглобулин, компоненты крови, плазму – 21 день, в некоторых случаях до 28 дней.

2.  Катаральный период: продолжительность 3-4 дня. Для него характерно постепенное нарастание интоксикационного синдрома, катаральные проявления, развитие конъюнктивита.

3. Период высыпаний: развивается с 4-5 дня болезни и продолжается 3-4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов.

4.  Период пигментации: продолжительность 7-14 дней.

Характерные синдромы:

Интоксикационный синдром: недомогание, вялость, адинамия, отказ от еды, питья, плаксивость, нарушение сна. Возможно развитие головной боли, бреда, рвоты, судорог. Повышение температуры 38-39?С и более развивается в катаральный период. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр, в то время как катаральные явления нарастают. Интоксикационный синдром максимально выражен в первые 2 дня периода высыпаний. Характерны тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, аритмия. По данным ЭКГ признаки миокардиодистрофии. Возможна вторичная нефропатия (олигурия, белок и цилиндры в моче). В период пигментации нормализуется температура, самочувствие больного.

Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром): обильные выделения слизистого характера из носа, в динамике – слизисто-гнойного. Ярко гиперемирована, разрыхлена, пятнистая слизистая оболочка щек. Сухой, грубый, навязчивый иногда лающий кашель, нарастающий в динамике. Осиплый голос, возможно развитие отека гортани, проявляющееся стенозом. За 1-2 дня до экзантемы на слизистой мягкого и твердого неба появляется коревая энантема – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм. Через 1-2 дня элементы энантемы сливаются и становятся неразличимы на гиперемированной поверхности слизистой оболочки. Одновременно с пятнистой энантемой появляется патогномоничный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня, иногда можно их обнаружить до 1-2 дня высыпаний. Катаральные проявления ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.

Синдром поражение глаз: характерен конъюнктивит, при котором выделения постепенно приобретают гнойный характер. Веки отечны. Светобоязнь. Склерит.

Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. Вначале коревая сыпь появляется на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы. Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерна одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы, в трещинах, «красные» глаза.

В периоде пигментации сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок, вследствие образования гемосидерина. Пигментация появляется с 3 дня периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи. Пигментация иногда заканчивается отрубевидным шелушением.

К атипичным формам кори относят митигированную, абортивную, стертую, бессимптомную. Выявление атипичных форм болезни происходит по нарастанию титра специфических противокоревых антител в динамике, преимущественно при обследовании в очагах инфекции по контакту.

Митигированная корь развивается у больных, которые получали в инкубационный период иммуноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности катарального периода, периодов высыпания и пигментации. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня, с развитием незначительной интоксикации и легкими катаральными проявлениями. Период высыпаний укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности. Пигментация бледная, кратковременная. Слизистая оболочка щек не изменяется, энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют. При введении живой противокоревой вакцины в некоторых случаях развивается у привитых реакция, напоминающая митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней, отмечается повышение температуры, катаральный синдром, скудная макулопапулезная сыпь, возможны судороги и рвота.

Абортивная форма кори начинается типично. После 1-2 дня заболевания клинические симптомы исчезают. Температура может повышаться только в первый день периода высыпаний. Сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.

Стертая форма кори характеризуется слабыми, быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными проявлениями.

Бессимптомная форма кори характеризуется отсутствием клинических проявлений.

Критерии тяжести, осложнения

Комплексная оценка степени выраженности интоксикации, поражения ротоглотки, дыхательных путей, глаз служит отражением тяжести и прогноза инфекции.

Тяжелые формы занимают в проблеме кори особое значение, обусловливая возможные осложнения и неблагополучный исход болезни.

 Различают:

  • легкую форму;
  • среднетяжелую форму;
  • тяжелую форму.

Критерии оценки степени тяжести кори по клиническим признакам представлены в таблице 1 (приложение Г2).

Осложнения при кори могут сформироваться на любом этапе инфекции. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные, специфические), и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние, развивающиеся в катаральный период и период высыпаний, и поздние, развивающиеся в период пигментации.

Осложнения различают со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит), нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит), органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит), органов слуха (отит, мастоидит), мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона). 

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза заболевания записывают сам диагноз, указывают форму, степень тяжести, характер течения. В истории болезни излагают обоснование диагноза.

При обосновании диагноза следует указать данные:

— эпидемиологические (контакт с больным корью в пределах инкубационного периода.

— клинические (выраженный интоксикационный синдром, наличие сыпи, ее характер и локализация, пигментация, синдром поражения органов респираторного тракта, конъюнктив).

— лабораторные (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ; выявление IgM вируса кори, или увеличение в 4 раза в динамике IgG, выделение вируса в различных биологических жидкостях).

        При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

         — Осложнение:

         — Сопутствующее заболевание:

Примеры диагноза:

Корь, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для кори характерны инкубационный период  от 9 до 17 дней (до 21 дня при введении иммуноглобулина, плазмы, крови), острое начало болезни, выраженная интоксикация, развитие катарального синдрома с 2-3 дня болезни, конъюнктивит, склерит, пятнистая энантема и пятна  Бельского-Филатова-Коплика, экзантема с 4-5 дня болезни, имеющая этапность высыпаний с последующей этапной пигментацией .

  • Рекомендован сбор анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Сбор анамнеза при кори подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадке, её длительности, появлении недомогания, головной боли, нарушении сна, тошноте, рвоте, боли в горле, боли в глазах, светобоязни, появлении кашля, насморка, бреда, плаксивости, нарушения сна.

  • Рекомендуется выяснить данные эпидемиологического анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: При опросе рекомендуется обратить внимание на контакт с больным корью и/или любым заболеванием, протекающим с экзантемой, выяснить пути передачи инфекции. Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 2 дня инкубационного периода и до 4 дня после высыпаний. Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. С 5 дня появления сыпи больной не заразен. В катаральный период максимальное вирусовыделение из конъюнктив, носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Источником инфекции могут быть больные абортивной и митигированной корью. Механизм передачи – аэрозольный (капельный). Путь передачи – воздушно-капельный. Возможен трансплацентарный путь передачи вируса с внутриутробным заражением при заболевании женщины в третьем триместре беременности.

  • Рекомендуется выяснить данные плановой и экстренной вакцинации против кори и/или введение иммуноглобулина.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации. Для кори характерно удлинение инкубационного периода  до 21 дня при введении иммуноглобулина, плазмы, крови.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется измерение температуры.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Повышение температуры 38-39?С и более развивается в катаральный период. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр, в то время как катаральные явления нарастают. Интоксикационный синдром и лихорадка максимально выражен в первые 2 дня периода высыпаний. При появлении сыпи характерен новый подъем температуры (двухволновая лихорадка).

  • Рекомендуется осмотр кожных покровов и выявление экзантемы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Для кори обязательным синдромом является экзантема. Характерна этапность высыпаний. Первые элементы коревой сыпи появляются на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы. Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерна одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы, в трещинах, «красные» глаза. В периоде пигментации сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок, вследствие образования гемосидерина. Пигментация появляется с 3 дня периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи. Пигментация иногда заканчивается отрубевидным шелушением.

  • Рекомендуется осмотр слизистой полости рта и выявление коревой энантемы, пятен Бельского-Филатова-Коплика.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Для кори характерно выявление яркой гиперемии, рыхлой, пятнистой слизистой оболочки щек, на слизистой мягкого и твердого неба коревой энантемы – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм, пятна Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня, иногда можно их обнаружить до 1-2 дня высыпаний.

  • Рекомендуется выявление катарального синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При объективном осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов в области кончика носа, осматриваем преддверие носа и носовые ходы, поочередно надавливаем пальцами на крылья носа снаружи и просим больного глубоко дышать через нос, по шуму воздушной струи определяем степень проходимости носовых ходов, наличие слизистых или гнойных выделений из носа. Оцениваем звучность голоса на основании выраженности и тональности крика и/или при произнесении любых слов. Определение характера кашля проводим путем предложения пациенту покашлять, при крике или надавливании на корень языка шпателем. Для кори характерны обильные выделения слизистого и слизисто-гнойного характера из носа. Сухой, грубый, навязчивый иногда лающий кашель, нарастающий в динамике. Осиплый голос, возможно развитие отека гортани, проявляющееся стенозом. Катаральные проявления ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.

  • Рекомендуется выявление поражения глаз.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: визуально осматриваем состояние кожи век, слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого большими пальцами оттягиваем книзу нижние веки  и просим больного смотреть вверх. Отмечаем цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности, выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний, патологического отделяемого. При осмотре глазных яблок определяем состояние склер. Визуально оцениваем ширину глазных щелей для выявления отека век. Для кори характерен конъюнктивит, при котором выделения постепенно приобретают гнойный характер, веки отечны, светобоязнь. Возможен склерит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит.

  • Рекомендуется определять нарушение сознания, появление делирия, общемозговых нарушений, менингеальных симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При осмотре рекомендуется оценивать уровень сознания с использованием шкалы Глазго, выявлять наличие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др.), наличие выбухания и пульсации большого родничка. Определяем рефлексы, поражение лицевого нерва, нистагм, параличи конечностей. Выявляем поражение зрительного и слухового нервов. При кори возможно поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит).

  • Рекомендуется выявлять нарушение дыхания, чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, регистрацию ослабления и хрипов над легкими при аускультации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При кори возможны осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит). Катаральный ларингит и ларинготрахеит преимущественно проявляются в катаральный период кори и исчезают при появлении высыпаний. возможно, с развитием коревого крупа длительностью 1-3 дня. В более поздние сроки его развитие связано с вторичной бактериальной инфекцией и может проявляться афонией. Некротические ларингиты и ларинготрахеиты редки и проявляются в более позднем периоде болезни. Пневмония характерна для детей раннего возраста в любом периоде болезни, но чем раньше возникает бронхопневмония или интерстициальная пневмония, тем тяжелее она протекает: с нарушением функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Поздние пневмонии обычно возникают в период пигментации сыпи, что сопровождается повторным повышением температуры, ухудшением самочувствия, одышкой, появлением влажных хрипов в легких, выявляемых при аускультации.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Клинические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести кори. В анализе крови выявляется лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

  • Рекомендовано обнаружение в материалах из носоглоточных смывов, моче, крови, ликворе РНК вируса кори с использованием ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения генотипа возбудителя кори. На 1 — 3 день с момента появления высыпаний наибольшая вероятности выделения вируса, что требует отбора у больного проб клинического материала (моча, носоглоточные смывы и соскобы, ликвор, кровь) для исследований, но не позднее 5 дня. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8oС в течение 48 часов. Цельную кровь не замораживать. Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть использована моча, собранная не позже 7 дня с момента появления сыпи. Собирают 10 – 50 мл мочи в стерильную емкость. Предпочтительно собирать первую утреннюю порцию. Охлаждают образец до +4oС. Цельную мочу не замораживают. Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть использован носоглоточный смыв или соскоб (предпочтительнее), собранные не позже 7 дня с момента появления сыпи. Для сбора носоглоточного смыва пациенту требуется прополоскать горло 3 – 5 мл физиологического раствора. Собирают промывные воды в стерильную пробирку.

·           Рекомендуется применение серологических методов диагностики (ИФА).

            Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза корь при выделении в сыворотке крови больного  специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M (IgM). Взятие крови для исследований осуществляется на 4 — 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 — 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза корь.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуются рентгенограмма органов грудной клетки, рентгенограмма придаточных пазух носа, КТ органов грудной клетки.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: использование данных методов правомочно при клинических симптомах развития пневмонии и синусита и/или диагностики данных осложнении вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

  • Рекомендуется ЭКГ.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

     Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проведения на фоне течения кори.

  • Рекомендуется ЭхоКГ.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

     Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на воспаление миокарда и других оболочек сердца на фоне течения кори.

  • Рекомендуется ЭЭГ.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

     Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорог, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения кори.

  • Рекомендуется нейросонография.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

     Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорог, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения кори.

  • Рекомендуется МРТ головного мозга.

     Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

     Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорог, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения кори для уточнения локализации воспалительного процесса, дифференциальной диагностики с кровоизлиянием, дистрофическими процессами, объемными образованиями.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется биохимический анализ крови при развитии осложнений.

   Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется определять время свертывая и длительность кровотечения, коагулограмму при развитии осложнений с геморрагическими проявлениями.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3. Лечение

Цели лечения:

  • нормализация температуры;
  • купирование интоксикации;
  • устранение катарального синдрома;
  • предотвращение и/или купирование осложнений.

Лечение кори включает:

— мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;

— мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;

— мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

— противоэпидемический режим;

— возраст ребенка;

— степень тяжести заболеваний;

— преморбидный фон пациента;

— изоляция;

— доступность и возможность выполнения лечения.

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Специфического этиотропного лечения, направленного против вируса кори, не существует .

  • Рекомендуются рекомбинантные интерфероны ?2b**.

           Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: имеются единичные публикации о применении данных препаратов при кори  .

  •    Рекомендуются витамин А**.

            Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Все дети в развивающихся странах с корью, должны получить 2 дозы добавки витамина А с интервалом в 24 часа. Это лечение позволяет восстановить низкие уровни содержания витамина А, наблюдаемые во время кори даже среди детей, получающих надлежащее питание, и может помочь предотвратить поражения глаз и слепоту. Добавление витамина А способствуют уменьшению числа случаев смерти от кори на 50% .

  • Рекомендуется использовать антибактериальные препараты только при развитии вторичных бактериальных осложнений.

         Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя  антибиотики не показаны. Необходимость,,целесообразность и показания для назначения антибиотиков при кори обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде ларингита, ларинготрахеита, отита, пневмонии и т.д. Раннее назначение с профилактической целью развития осложнений нецелесообразно .

Симптоматическая терапия

  • Рекомендуются противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при развитии ларинготрахеита, бронхита, пневмонии.

         Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.

  • Рекомендуются антиконгестанты при развитии ринита.

         Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

  • Рекомендуются НПВС, спазмолитики всем пациентом при повышении температуры

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Корь сопровождается гипертермией, что требует применения НПВС и спазмолитиков для купирования лихорадки. Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол** в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен** в суточной дозе 30 мг/кг, метамизол натрия** в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

Патогенетическая терапия

  • С целью дезинтоксикации рекомендуется применение 5-10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета по физиологической потребности.

  • Для коррекции электролитных нарушений рекомендуются препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

  • Рекомендуется применять антигистаминные препараты.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: Применение антигистаминных препаратов показано при развитии сопутствующей аллергической реакции и/или у пациентов с атопическим дерматитом.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не показано.

3.3 Иное лечение

— физиотерапевтические методы лечения;

— физические методы снижения температуры;

— санация верхних дыхательных путей;

— аэрация помещения;

— гигиенические мероприятия. 

4. Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение при кори осуществляется педиатром. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного осложнения и осуществляется участковым врачом педиатром 2-3 раза в течение 3 мес., при коревом энцефалите до 2 лет.

Общие подходы к профилактике.

Корь – высоко контагиозное заболевание. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

Выявление больных корью, лиц с подозрением на это заболевание проводится медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, и иных организаций, а также лицами, имеющими право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством порядке, при:

— оказании всех видов медицинской помощи;

— проведении медицинских осмотров;

-проведении предварительных и периодических профилактических медицинских осмотров населения;

— диспансеризации населения;

— медицинском наблюдении за лицами, бывшими в контакте с больными корью;

— проведении подворных (поквартирных) обходов;

— проведении лабораторных исследований биологических материалов от людей;

-осуществлении активного эпидемиологического надзора за корью с обязательным лабораторным исследованием биологического материала от лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью независимо от первичного диагноза.

В случае выявления больного корью или лиц с подозрением на это заболевание медицинские работники организаций и частнопрактикующие медицинские работники обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение установленной формы (N 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный диагноз. Территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при получении извещения об измененном (уточненном) диагнозе информируют об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, подавшую первоначальное экстренное извещение.

Каждый случай кори подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма N 060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях (детских, подростковых, оздоровительных и других организациях), а также территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При получении экстренного извещения (форма N 058/у) о случае кори специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводит эпидемиологическое расследование. На каждого больного корью, в том числе выявленного активно, заполняется карта эпидемиологического расследования, с указанием эпидемического номера случая. Заполненные карты эпидемиологического расследования случаев кори, в том числе в случае отмены указанных диагнозов, на электронных и бумажных носителях направляются в Региональный центр (РЦ) и Национальный научно-методический центр по надзору (ННМЦ) за корью. Случаи кори подлежат регистрации в электронной Единой международной системе индивидуального учета (CISID). Ввод данных в систему CISID осуществляют ответственные специалисты РЦ. Контроль за введение данных осуществляет ННМЦ.

Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, а также иных организаций, частнопрактикующими медицинскими работниками сразу после выявления больного или при подозрении на корь. При выявлении очага инфекции в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются лица, не болевшие корью и не привитые против этих инфекций.

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем 5 дней с момента появления сыпи при кори. Допуск реконвалесцентов кори в организованные коллективы детей и взрослых разрешается после их клинического выздоровления.

За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.

В дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.

В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге .

Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится внутримышечно иммуноглобулин человека нормальный 0,5 мл/кг, но не более 15 мл в соответствии с инструкцией по его применению . Сведения о проведенных прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.

Контактные лица из очагов кори, не привитые и не болевшие ранее, не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода медицинского наблюдения. Госпитализация таких пациентов в период медицинского наблюдения в медицинские организации неинфекционного профиля осуществляется по жизненным показаниям, при этом в стационаре организуются дополнительные санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в целях предупреждения распространения инфекции.

Методом специфической профилактики от кори является вакцинопрофилактика . Иммунизация населения против кори проводится в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Детям и взрослым, получившим прививки в рамках национального календаря профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных серологических тестах не обнаружены специфические антитела к возбудителю, прививки против кори проводят дополнительно в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических препаратов. Для иммунизации применяются медицинские иммунобиологические препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном законодательством порядке согласно инструкциям по их применению. В целях максимального охвата прививками против кори в субъектах Российской Федерации проводится работа по выявлению лиц, не болевших и не привитых против этих инфекций среди труднодоступных слоев населения (мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения) и их иммунизации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Для обеспечения популяционного иммунитета к кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18 — 35 лет — не менее 90%.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     Лечение больных с диагнозом «Корь» легкой степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.

В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос о коррекции терапии.

Обязательная госпитализация показана:

—   тяжелое клиническое течение заболевания;

— независимо от формы течения заболевания — лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения;

—   наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:

          — ранний возраст ребенка;

          — пороки развития сердца и сосудов;

          — энцефалопатия;

          — иммунодефицитные состояния.

Больных госпитализируют в мельцеровские боксы при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.

 Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы кори с выраженными явлениями интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, церебральными нарушениями.

Таблица 2. Стратификация риска развития осложнений

Осложнение

Группа риска

Риск

Тяжелая  форма кори

  • возраст младше 2 лет
  • наличие отягощенного преморбидного фона (бронхиальная астма, пороки развития бронхо-легочной системы, пороки и воспалительные заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания печени и почек, ожирение 2-3 степени, ВИЧ-инфекция, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния)
  • беременность
  • лейкопения (

    Американская Академия Педиатрии внесла обновления в гайдлайн, который был включен в Красную книгу: 2015 (Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases) и содержит самые современные рекомендации по вакцинации против кори, использованию иммуноглобулина, вакцинации для медицинского персонала,а также описывает особенности ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и другими отягощающими состояниями.

    Е. Комаровский: Общество требует трупов. И корь покажется сладкой ягодкой на тортике, когда придет дифтерия

    Наличие иммунитета. Доказательства

    Один и более из ниже перечисленных фактов является убедительным доказательством наличия иммунитета к кори:

    • Проведение полноценного курса вакцинации живой коревой вакциной, о чем есть соответствующие записи в медицинской документации (одна доза для детей дошкольного возраста, две дозы для детей школьного возраста).
    • Лабораторно подтвержденный высокий титр антител к кори.
    • Наличие в анамнезе перенесенной кори, подтвержденной лабораторно.

    Применение иммунноглобулина

    Иммуноглобулин может применяться:

    • Внутримышечно или внутривенно в течение 6 дней от контакта неболевшего человека с больным корью.
    • Иммуноглобулин следует вводить лишь людям, которые не имеют доказанного иммунитета против кори.
    • Рекомендуемая доза ИГ составляет 0,5 мл/кг внутримышечно, но не более 15 мл.
    • Пациентам, которые относятся к группе высокого риска осложнений кори, следует вводить внутривенный ИГ, в дозе 400 мг/кг.

    ВИЧ-инфицированные пациенты

    Корь может привести к летальному исходу у ВИЧ-инфицированных пациентов.

    • Рекомендована профилактическая иммунизация против кори (в виде вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи) для всех ВИЧ-инфицированных пациентов старше 12 месяцев, кроме пациентов с тяжелой иммуносупрессией.
    • Введение иммуноглобулина для экстренной постконтактной профилактики кори у ВИЧ-инфицированных пациентов.

    Медицинские работники

    • Рекомендована обязательная вакцинация для всех медицинских работников, включая студентов

    Ведение пациентов с высоким риском осложнений кори

    • Врачам рекомендовано определять иммунный статус у каждого пациента с ослабленным иммунитетом при заболевании корью.
    • Дети, которым предстоит лечение иммунодепрессантами, до начала этого лечения должны получить вакцинацию против кори.
    • В случае контакта детей, которым предстоит лечение иммунодепрессантами или которые проходят лечение иммунодепрессантами, с больным человеком, рекомендовано введение ИГ, независимо от их вакцинного статуса.
    • Не рекомендовано проводить вакцинацию ранее, чем через один месяц после окончания курса преднизолона или других препаратов, снижающих иммунитет.

    Источник

    Хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития — это врожденная краснуха. В этой статье мы рассмотрим причины появления, симптомы врожденной и приобретенной краснухи.

    корь краснуха клинические рекомендации

    Причины появления врожденной краснухи у новорожденных

    Это серьезное заболевание, сопровождающееся низкой массой тела при рождении, задержкой развития, слепотой, глухотой и пороками сердца. Чем позднее заразилась будущая мать, тем меньше риск развития патологии у плода.

    Причина, по которой краснухе уделяется так много внимания, состоит в том, что заражение беременной женщины может привести к развитию врожденных аномалий у плода.

    С врожденной краснухой связаны три основные группы врожденных аномалий:

    • катаракта — вызывает ухудшение зрения и даже слепоту;
    • пороки сердца — особенно стеноз легочного ствола и открытый артериальный проток;
    • низкая масса тела при рождении;
    • ослабленный слух также часто сопутствует врожденной краснухе.

    Клинические рекомендации о врожденной краснухе

    После рождения ребенка, у него выявляют множественные пороки развития:

    1.

    «Малый» краснушный симптом (триада Грегга) включает:

    • глухоту,
    • катаракту,
    • пороки сердца.

    2.

    «Большой» (расширенный) симптом:

    • для синдрома врожденной краснухи наиболее характерно глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороки развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов);
    • симптомами поражения глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия);
    • пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба);
    • пороками мочеполовых органов и пищеварительной системы;
    • симптомами поражения органа слуха (глухота);
    • гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальнои пневмонией, миокардитом.

    Симптомы заболевания

    Инкубационный период — 11 — 21 день, в редких случаях — 23 дня.

    Врожденная краснуха у новорожденных начинается постепенно. Вначале поднимается температура (до 37-37,5 °С, реже выше), ребенок становится беспокойным, плохо ест, появляется небольшой кашель и насморк. При осмотре слизистая рта и глотки красная, отечная, на них могут быть мелкие красные пятнышки — кровоизлияния. Одновременно увеличиваются лимфатические узлы шеи, которые можно прощупать в виде плотных образований под кожей. Нередко при ощупывании они болезненны.

    Затем появляются такие симптомы, как высыпания, сохраняющиеся от 2 до 4 дней. В первые часы они возникают на лице, но вскоре распространяются по всему телу. Больше всего сыпь выражена на спине, ягодицах, локтях, коленях. В локтевых ямках, в подмышечных впадинах, в паху, напротив, ее может почти не быть либо она менее выражена. Сыпь представляет собой мелкие пятнышки, четко отграниченные от окружающей кожи. Они имеют светлую окраску, не вызывают зуда и других неприятных ощущений.

    Чем опасна краснуха во время беременности?

    Наибольший риск для плода представляет заражение матери до 8-й недели беременности, особенно в первый месяц. Примерно в половине случаев заражения в это время у плода развиваются врожденные аномалии.

    Такие дефекты, как тугоухость, поражение глаз и задержка развития, иногда развиваются и тогда, когда заражение краснухой происходит на более поздних стадиях, например в период между 13-й и 16-й неделями беременности. Однако после 18-й недели беременности риск развития врожденных аномалий практически отсутствует.

    В случае заражения беременной женщины необходимо как можно быстрее проверить ее иммунный статус. Если известно, что она обладает иммунитетом, или ее иммунитет подтвержден анализом крови, ее можно успокоить: у будущего ребенка нет никакого риска синдрома врожденной краснухи.

    Если женщина не обладает иммунитетом и анализ крови подтверждает факт заражения, ей должны быть даны соответствующие разъяснения и рекомендации. Ее следует проинформировать о степени риска, которому подвергается ее ребенок. Беременным женщинам, не обладающим иммунитетом, при заражении на ранних стадиях беременности может быть рекомендовано ее прерывание.

    Во время беременности не рекомендуется делать инъекцию иммуноглобулина (инъекция антител, направленная на «очистку» крови от избыточных вирусных частиц). Объясняется это тем, что, предотвращая или ослабляя болезнь у матери, инъекция, судя по всему, не предотвращает развития врожденной краснухи у инфицированного ребенка.

    Приобретенная краснуха

    Это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных, умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

    Клинические проявления: типичная форма характеризуется наличием всех классических симптомов (экзантемы, лимфаденопатии, катарального), цикличностью течения со сменой периодов — инкубационного, продромального, высыпания и реконвалесценции.

    Периоды заболевания:

    Инкубационный период приобретенной краснухи колеблется от 11 до 21 дня (чаще составляет 16-20 дней).

    Продромальный период — непостоянный, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. У больных детей наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренная интоксикация (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), умеренный катаральный симптом (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко — поражение слизистых оболочек (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки), лимфаденопатия (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфатических узлов).

    Период высыпания характеризуется появлением экзантемы на фоне клинических проявлений, наблюдавшихся в продромальном периоде; продолжается 2-3 дня. Сыпь появляется одновременно, в течение суток покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Приобретенная краснуха локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. Вместе с тем сыпь может быть довольно обильной и на сгибательных поверхностях, при этом места естественных сгибов, как правило, остаются свободными от высыпаний. У всех больных отмечается сыпь на лице. Сыпь при приобретенной краснухе мелкопятнистая, с ровными очертаниями, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпания отсутствует.

    Теперь вам известны основные клинические рекомендации о врожденной краснухе, причины появления синдрома и периоды заболевания. Здоровья вашим детям!