Краснуха лекция по детским инфекциям

2. Краснуха

Краснуха – острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется кратковременным лихорадочным состоянием, пятнистой сыпью и припуханием заднешейных и затылочных лимфатических узлов.

Этиология. Вирус содержит РНК, имеет сферическую форму, неустойчив во внешней среде, быстро погибает под действием высоких температур, ультрафиолетового облучения и эфира, длительно сохраняет активность при замораживании.

Эпидемиология. Путь распространения – воздушно-капельный с преимущественным поражением детей от 1 до 9 лет. Отмечается зимне-весенний пик заболеваемости. Источники инфекции – больной человек или вирусовыделитель. Заразным больной бывает за 7 дней до появления сыпи и 5—7 дней после ее появления. Врожденный иммунитет к краснухе имеется у детей первого полугодия жизни, затем он снижается. После перенесенной краснухи вырабатывается стойкий, пожизненный иммунитет.

Клиника. Инкубационный период – 11—21 день, иногда удлиняется до 23 дней. Продромальный период непостоянный и продолжается от нескольких часов до одних суток, также характерно появление энантемы в виде мелких пятен на слизистой мягкого и твердого неба на фоне гиперемии слизистых дужек и задней стенки глотки. В этот период появляются увеличенные заднешейные, затылочные и другие лимфатические узлы. Одновременно с небольшим повышением температуры на коже всего тела появляется сыпь, продолжительность высыпаний – 2—4 дня, элементы появляются вначале на лице и в первые сутки распространяются на все кожные покровы. Сыпь мелкопятнистого характера, неяркая, розовая, обильная, с ровными очертаниями, не зудит, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. Элементы сыпи не имеют склонности к слиянию и исчезают через 2—3 дня, не оставляя пигментации. Самочувствие больного, как правило, почти не нарушено. Постоянным признаком следует считать полиаденит. Осложнения при постнатальном заражении очень редки (артропатии, энцефалиты). Внутриутробное заражение эмбриона приводит к его гибели или развитию хронической краснушной инфекции с поражением различных органов и формированием внутриутробных пороков развития (микроцефалии, гидроцефалии, глухоты, катаракты, пороков сердца и др.). Внутриутробное заражение после окончания органогенеза приводит к развитию фотопатии (анемии, тромбоцитопенической пурпуры, гепатита, поражений костей и др.). У таких детей наблюдается длительная персистенция вируса.

Диагностика производится на основании жалоб, анамнеза, клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики применяется метод иммуноферментного анализа ИФА, где имеет место обнаружение в крови больного в остром периоде заболевания противокоревых антител класса IG М, что указывает на острую краснушную инфекцию, а антитела класса IG G свидетельствуют о ранее перенесенном заболевании (вакцинации). Диагноз врожденной краснухи может быть подтвержден выявлением вирусных антигенов в биоптатах тканей, крови, ликворе.

Дифференциальный диагноз проводится с корью, скарлатиной, энтеровирусной инфекцией, аллергической сыпью. В отличие от кори при краснухе в большинстве случаев отсутствуют катаральный период, пятна Бельского—Филатова—Коплика, выраженная этапность высыпания; сыпь более бледная, не имеет склонности к слиянию и не оставляет пигментации и шелушения. Точному диагнозу помогает серологическое исследование (РТГА).

Лечение проводится в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные с тяжелым течением, с осложнениями со стороны ЦНС или больные по эпидемиологическим показаниям. Назначают симптоматическое лечение, витаминотерапию.

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Изоляция больного – не менее 7 дней от начала заболевания (появления сыпи). Изоляция контактных – на период с 11-го по 21-й день от момента контакта. Необходимо оберегать беременных женщин, не болевших краснухой, от общения с больными на срок не менее 3 недель. В случае контакта беременной женщины с больным краснухой рекомендуется ввести гипериммунный гамма-глобулин (до 20 мл). Заболевание женщины краснухой в первые 3 месяца беременности считают показанием для прерывания. Разработан метод активной иммунизации живой краснушной вакциной детей в возрасте 12—15 лет, а ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет и девочкам в 13 лет.

Следующая глава >

краснуха лекция по детским инфекциям Лекция КОРЬ, КРАСНУХА Профессор кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития ХАРЛАМОВА Флора Семеновна

краснуха лекция по детским инфекциям История изучения кори *Корь — давняя спутница человека. * Первое дошедшее до нас классическое описание этого заболевания было сделано иранским ученым Рази в 915 году н. э. * Описаны эпидемии кори в Европе в 15 и 16 веках. В 17 веке идет активное изучение кори. Приходят к выводу, что корь и скарлатина — это разные заболевания. * В 1898 г. Коплик описал на слизистой оболочке рта пятна, которые встречаются только у больных корью. В настоящее время эти пятна носят его имя. *

краснуха лекция по детским инфекциям КА КОРИ 1911 Anderson, Goldberger вирусная природа кори 1962 -1967 разработка и использование инактивированной вакцины 1962 А. А. Смородинцев и др. О. Г. Анджапаридзе разработка живой вакцины в СССР 1954 J. Enders, T. Peebles выделение вируса кори 1962 — M. Hilleman и др. 1968 — A. Schwarz разработка живой вакцины 1967 массовая вакцинация в СССР

краснуха лекция по детским инфекциям ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КОРЬЮ В РФ (1913 -2009)

краснуха лекция по детским инфекциям

краснуха лекция по детским инфекциям Сезонное распределение случаев заболевания корью в Москве в 2007 – 2011 гг. (абс. ) Прервана циркуляция эндемичного вируса кори 2007 2008 2009 2010 2011

Заболеваемость корью в Москве в зависимости от коревого анамнеза в 2011 г. и январе 2012 г. (в %)

Молекулярная эволюция вируса кори (22 генотипа) Bristol. UNK/74 New Jersey. USA/94/1 MVi/Tokyo. Jpn/37. 99(Y) MVi/Kawasaki. JPN/22. 99 Illinois. USA/89/1(Chicago-1) MVi. Tokyo. JPN/95 -S MVs/Luchknow. IND/12/97 JPN 1985 -1990 Bangkok. THA/93/1/ MVi/Mie. JPN/200 -k MVi/Yokosuka. JPNJPN 1990 -1995 MVi/Tokyo. JPN/21. 2000(0) MVi/Kawasaki. JPN/50. 2001(H) Palay. BLA/93 MVi. Mie. JPN/2000 -Flu Manchester. UNK/30. 94 MVs/Lucknow. IND/95. M-25 Montreal. CAN/89 Victoria. AUS/16. 85 Liberville. GAB/84 Johannesburg. SOA/88/1 Edmmonston-wt. USA/54 MVs/Madrid. SPA/949 SSPE) Beijing. CHN/94/1 Maryland. USA/77(JM) Yaounde. CAE/12/83 Ibadan. Nie/97/1

Движение генотипов кори в мире C 2 D 6 B 3, D 4, G 2, D 7 A D 6 H 1 D 8 D 3 D 6 D 3, D 4, D 5 H 1 C 2 C 1 D 3 D 5 H 1 D 4 H 2 B 3 D 6 G 2 C 1 D 6 D 4 C 2 G 3 D 4 D 5 H D 3

Выделенные генотипы вируса кори в январе-ноябре 2011 года штаммы генотипа D 4 принадлежат к двум группам • группа «Enfield 07», штаммы активно циркулируют в ряде стран Европы (Германия, Франция, Италия, Греция, Румыния, Хорватия и др. ); • близкородственный штаммам данного генотипа, выделенным в Иране , Казахстане и Узбекистане; генотип G 3 эндемичен для региона Юго — Восточной Азии (Индонезия, Малайзия). В 2010 – 2011 гг. идентичные штаммы были изолированы в Германии, Франции, Испании, Швейцарии, Англии, Канаде; генотип B 3 эндемичен для стран Африки. Близкородственен штаммам указанного генотипа, выделенным в 2011 г в Испании.

Электронограмма вируса Схема строения вируса Morbillivirus ГЕНОТИПЫ ВИРУСА А-вакциноподобный D 5, D 8, H 1, D 9 • основные генотипы, • циркулирующие с 2007 -2008 гг. (ранее не циркулировали) D 4, D 9, D 8, H 1, B 3 • генотипы, выделенные в 2009 г. D 6 • не выделяются с мая 2007 г. (доминировали в 2003 -2006 гг. ) Воробьев А. А. , Быков А. С. , 2003 г. Схема репликации вируса

Этиология *Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. * Все известные штаммы вируса принадлежат к одному серовару; * Антигенная структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. Наиболее важные антигены — гемагглютинин, гемолизин, нуклеокапсид и мембранный белок. * Вирус малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется под влиянием солнечного света, ультрафиолетовых лучей, при нагревании до 50ºС. При комнатной температуре сохраняет активность около 1 -2 сут, при низкой температуре — в течение нескольких недель. * Оптимальная температура для сохранения вируса — (-15)-(20) °С.

Эпидемиология кори (восприимчивость всеобщая) Механизм передачи кори – аэрогенный. Неустойчив во внешней среде, в каплях слизи сохраняется в течение получаса, погибает при УФО, солнечном свете и высушивании. Стоек при замораживании. Больной корью заразен в течение: • Последние дни инкубационного периода (2 -3 дня) • Весь катаральный период (3 -4 дня) • Весь период высыпания (5 дней) 10 -12 дней Сезонность: На высоте эпидемического процесса высокая заболеваемость регистрировалась в осенний и зимне-весенний сезоны. В условиях высокой иммунизации против кори и более медленным развитием эпидемиологического процесса произошло перемещение заболеваемости на весенне-летний сезон года.

ПАТОГЕНЕЗ КОРИ • • • 1. Заражение (входные ворота — слизистая в. д. п. и конъюнктивы) 2. Адсорбция вируса на слизистой дыхательных путей 3. Регионарная инфекция (фиксация вируса и его первичная репродукция в подслизистом слое и регионарных л. у. ) 4. Первичная вирусемия • (прорыв вируса в кровь к 3 дню инкубационного периода, фиксация и репродукция вируса в РЭС, накопление вирусной массы к середине инкубационного периода) • 5. Вторичная генерализация на пике вирусемии • (начало клинических проявлений: поражение ц. н. с. , дыхательных путей, кишечника с дистрофическими изменениями в клетках, выделение вируса с экскретами во внешнюю среду) • 6. Иммунные реакции • цитотоксические, образование ИК (гнездный эндотелиоз, энантема, экзантема, коревая анергия) 7. Бактериальные осложнения • 8. ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Клиника кори III. Период высыпаний (3 — 5 дней) Экзантема в виде гнездного эндотелиоза с этапностью высыпания 1. Сыпь начинается в верхних слоях кожи с очагов периваскулярного воспаления, в результате реакции между клетками кожного покрова, носителя вирусного антигена и иммунокомпетентнами клетками 2. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции эпидермиса с его последующим отторжением 3. С 3 -го периода высыпания уменьшается количество вируса в крови и тканях, повышается уровень специфических антител, отмечаются макрофагальная реакция, пролиферация ретикулярных и лимфоидных элементов, нормализация кровообращения и обратное развитие воспалительных процессов в коже с развитием пигментации вследствие диапедеза эритроцитов и последующего распада гемосидерина, что соответствует клиническому выздоровлению

Сыпь первый день

Сыпь второй день

Сыпь третий день

Клиническая классификация кори Типичная Атипичная: -злокачественная гипертоксическая геморрагическая абортивная (стертая): -у непривитых -у привитых митигированная Тяжесть Течение Легкая Гладкое Среднетяжелая Осложненное Осложнения кори Тяжелая По срокам Тяжесть кори возникновения: определяется: -ранние (возникают в катаральный период и период -выраженностью высыпания) симптомов -поздние (возникают в период пигментации) интоксикации По локализации: -выраженностью — поражение органов местных проявлений дыхания -поражение желудочно-наличием и кишечного тракта -поражение нервной системы тяжестью осложнений (энцефалит) -поражение кожи -поражение почек

Корь, типичная, период высыпаний

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОРИ

Корь, типичная, период высыпаний, 3 -й день сыпи

Корь, типичная, сливной характер сыпи

Корь, типичная, период пигментации

Тяжелая корь

Ранний коревой энцефалит

Поздний коревой энцефалит

Дифференциальный диагноз 1. В катаральном периоде с ОРВИ: грипп, парагрипп, РС-вирус, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, синдром Стивенс-Джонсона 2. В период высыпания: чаще: краснуха, энтеровирусная экзантема, аллергическая сыпь, мультиформная эриема, сыпь при вторичном сифилисе реже: скарлатина, менингококцемия, псевдотуберкулез

Правила молекулярно-биологического обследования больных с подозрением на корь • Должно осуществляться в каждом случае выявления больного с подозрением на корь • Исследуемый материал: в качестве клинических образцов используются — цельная кровь, моча, носоглоточные соскобы / смывы • Сроки отбора: в первые 3 суток с момента появления сыпи (но не позднее 7 дня) • Заполняется направление по форме с обязательным указанием даты заболевания, появления сыпи, прививочного анамнеза • Отрицательный результат ПЦР-диагностики не отменяет диагноз корь

Клинические образцы от больного (цельная кровь, моча, носоглоточные смывы) для лабораторного исследования направляются в вирусологическую лабораторию Национального научно -методического центра по надзору за корью и краснухой (ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского) ул. Адмирала Макарова, д. 10, м. Водный стадион, тел. 452 -28 -26 Исследование проводится на безвозмездной основе

Постановление Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 23. 01. 2012 г. № 1 Профилактические и противоэпидемические мероприятия: проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, не привитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в тесном контакте с заболевшим корью (семья, квартира, кабинет, класс, группа, палата, отделение) в первые 72 часа с момента выявления больного; проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, не привитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в отдаленном контакте с заболевшим корью (по месту жительства – подъезд, месту работы – здание, месту учебы – школа, ДДУ, курс/поток, ЛПО — корпус, здание) в течение 7 дней с момента выявления больного; экстренную иммунизацию иммуноглобулином лицам, не достигшим прививочного возраста, имеющим противопоказания к введению живой коревой вакцины до 5 дня с момента выявления больного в соответствии с инструкцией по применению препарата;

Лечение кори • • • Постельный режим в периоде лихорадки. Диета молочно-растительная с исключением абсолютных пищевых аллергенов. Обильное витаминизированное питье до 1– 1, 5 л в сутки под контролем диуреза (морсы, компоты, соки, минеральная вода без газа). Симптоматическая терапия: а) антипиретики при температуре выше 38, 5 С (если в анамнезе нет ”фебрильных” судорог) – парацетамол-суспензия (панадол, тайленол) – 10– 15 мг/кг на прием не чаще 4 раз в сутки; физические меры охлаждения; б) сосудосуживающие капли в нос – галазолин (ксимелин), тизин 0, 05% – 0, 1% р-ры; затем пиносол частыми закапываниями в нос; в) противокашлевые средства – мукалтин, бронхолитин, бромгексин, ацетилцистеин, бронхикум сироп или эликсир, туссамаг сироп от кашля; г) средства, укрепляющие сосудистую стенку – витамин С – 500– 700 мг в сутки, аскорутин; д) гигиенический уход за полостью рта, глаз, носа. Антигистаминные препараты

Лечение кори • • • Антибактериальная терапия – при развитии бактериальных осложнений отит, пневмония, бронхит и др. : амоксиклав, дурацеф внутрь; в тяжелых случаях – внутримышечно цефалоспорины, аминогликозиды. 7. При тяжелых формах и ослабленным больным раннего возраста – иммуноглобулин человека нормальный 0, 2 мл/кг в/м в 1 -й, 3 -й, 5 -й день. 8. Для лечения энцефалита, менингоэнцефалита: а) дексаметазон или преднизолон 5– 10 мг/кг в сутки в/м. б/ дегидратация – 25% р-р сульфата магния в/м до года 0, 2 мл/кг, старше – 2– 5 мл; — глицерол внутрь 1 г/кг в сутки; — диакарб по схеме + соли калия; — маннитол – 15% р-р в/в капельно 1, 0– 1, 5 г/кг. 9. При выраженной постинфекционной астении: эхинацея сироп, элеутерококк, апилак, поливитамины с микроэлементами (медь, селениум, цинк и др. ).

Элиминация кори- это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории (страна или несколько стран). Ликвидация кори– предполагает глобальное прекращение циркуляции вируса (его резервуара), которая повлечет прекращение вакцинации

• Цель национальной программы элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году. • *В 2004 году отмечен рост заболеваемости корью на территории России по сравнению с 2002 г. более, чем в 4 раза • Болеют преимущественно подростки и взрослые, на детей приходится 1/3 случаев • В связи с этим актуальна Программа по элиминации кори, предусматривающая массовую вакцинацию всех лиц до 18 лет, которые получили менее 2 прививок против кори • 1 этап- достижение повсеместной стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России к 2004 г. • 2 этап-2005 -2007 гг. — создать реальные условия для предупреждения возникновения случаев кори и элиминации коревой инфекции в Российской Федерации • 3 этап- 2008 -2010 гг. — должна быть проведена сертификация территорий, свободных от кори в составе Европейского региона.

Основные принципы элиминации кори • * Достижение и поддержание высокого уровня охвата населения ареактогенной иммуногенной вакциной • * Полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение • * Проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего своевременное принятие оперативных управленческих решений и контроль за их выполнением

КОРЬ ВАКЦИНЫ ЖКВ Рувакс аттенуированный штамм Л-16 (Москва-5) 1000 ТДЦ 50 Schwarz 1000 TCID 50 метод культивирования первичная культура клеток эмбрионов японских перепелов культура клеток куриных эмбрионов консервант гентамицин (канамицин) 20 мкг неомицин следы стабилизаторы ЛС-18 желатоза —

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ Д И В А К Ц И Н Ы • Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая (ФГУП НПО Микроген, Россия)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ Т Р И В А К Ц И Н Ы • Приорикс™ (Glaxo. Smith. Kline, Бельгия) • М-М-R® II (MSD, США) • Вакцина против кори, паротита и краснухи (Serum Institute of India Ltd, Индия)

Профилактика • Активная иммунизация отечественной живой коревой вакциной из вакцинного штамма Л-16 или его клонированного варианта – штамма Москва -5, выращенных на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, содержит незначительное количество гентамицина сульфата (до 10 ЕД/дозе/ и следовые количества белка сыворотки крупного рогатого скота. • Вакцина паротитно-коревая культуральная живая –смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 и вируса кори Л-16. Содержит гентамицина сульфат не более 25 мкг и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота • Вакцинация проводится с 12 мес. возраста • ЖКВ «Рувакс» Пастер Мерье (Франция) • ММR –Мерк Шарп Доум (США) комбинированный препарат: ЖКВ из штамма Эдмонстон, ЖПВ из штамма Jeryl Lynn и ЖКр. В из штамма Wistar RA 27/3. • Приорикс – Глаксо. Смит Кляйн (Англия) комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов (Schwarz), эпидемического паротита (Rit 43/85, производного от Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3) • Тривакцина Серум Инститьют, Индия- из аттенуированных штаммов вирусов кори (Эдмонстон-Загреб), паротита (Л-Загреб) и краснухи (Wistar RA 27/3).

Методы введения Прививочные реакции и осложнения • Вводят в объеме 0, 5 мл подкожно под лопатку или п/к — в/м на границе с/3 и н/3 плеча. • Прививочные реакции и осложнения • Коревая вакцина мало реактогенна. С 5 -15 дни отмечаются проявления по типу «кори у привитых» в течение 2 -3 дней • Постлицензионное наблюдение за комбинированными тривакцинами свидетельствует о наличии фебрильных судорог с частотой 1: 7000; Tº>39, 5ºС более 4 дней – 1: 14 000; нарушение походки или нистагм в течение нескольких дней 1: 17 000; аллергические сыпи – 1: 30 000; поражения ЦНС – 1: 1 000; тромбоцитопения – 1: 22 300 • Аллергические реакции в виде сыпи, отека Квинке, лимфаденопатии, геморрагического васкулита связывают с наличием неомицина и др. компонентов вакцины, яичного белка. • В связи с угрозой развития афебрильных судорог в анамнезе ребенка рекомендуется назначение парацетамола с 5 дня после прививки и это не является противопоказанием для вакцинации.

Противопоказания к вакцинации ЖКВ • Иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), онкогематологические заболевания, сопровождающиеся депрессией клеточного иммунитета • Тяжелые формы реакций на аминогликозиды • Беременность (риск для плода) • При лекарственной, лучевой иммуносупрессии ЖКВ вводят не ранее чем через 3 мес; после применения ГКС в высоких дозах > 2 мг/кг более 2 недель – не ранее чем через 1 мес. После отмены препарата. • После введения препаратов крови, прививаются против кори спустя 3 мес. Если препарат крови введен спустя 2 недели после введения ЖКВ, вакцинацию следует повторить. • Постэкспозиционная профилактика Проводится контактным по кори в первые 3 дня от момента контакта, включая детей с 6 мес. возраста, не болевшим и не привитым. Пассивная иммунизация проводится лицам с противопоказаниями к прививке иммуноглобулином до 4 дня от момента контакта (отечественным противокоревым, пр-ва Украины; Биавен –Италия; Виагам –С- и Виагам-Ликвид — Великобритания).

КРАСНУХА • Острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, кратковременной макуло-папулезной экзантемой розового цвета, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и припуханием лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных, подчелюстных и шейных.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КРАСНУХОЙ В РФ (1978 -2009)

ПРОФИЛАКТИКА КРАСНУХИ 1938 Гиро, Тасаки вирусная природа краснухи 1969 S. Plotkin разработка живой вакцины 1962 P. Parkman, T. Weller выделение вируса краснухи 1972 комбинированные вакцины MMR 1979 применение штамма RA 27/3, выращенного на диплоидных клетках человека 1996 массовая вакцинация в России

Цели вакцинации • Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев СВК. Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК. Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: • К 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня

• Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирион имеет диаметр 60 -70 нм. • Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков, С- в нуклеокапсиде, Е-1 и Е-2 – в вирусной оболочке. Структурные протеины Е-1 и Е-2 ответственны за индукцию гуморальной (гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейтрализующей) активности, в то время как С-протеин содержит эпитоп, вызывающий клеточный иммунный ответ. Местом взаимодействия вирусного и клеточного белков являются митохондрии. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Вирус краснухи обладает комплементсвязывающей и гемагглютинирующей активностью. Имеет тропность к слизистым оболочкам респираторного и урогенитального тракта, коже, плаценте, периваскулярным, синовиальным тканям и лимфатической системе. Во внешней среде вирус относительно не стоек, при изменениях p. H (ниже 6, 8 и выше 8, 0), под влиянием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих веществ – эфира, формалина – быстро инактивируется • • •

Наблюдается молекулярная эволюция вируса краснухи I и II генотипы Только I генотип Только II генотип Географическое распределение 1 и 2 генотипов вируса краснухи на земном шаре.

Изменчивость вируса краснухи на уровне нуклеотидной последовательности Генотип IIA Генотип IIC Генотип IIB Российские изоляты Филогенетическое древо вируса краснухи. Видна широкая вариабельность 2 генотипа (азиатского).

Эпидемиология • Источником инфекции являются больные с клиническими проявлениями заболевания, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1, 5 лет и более). • Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период. Заболевание нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3 -5 до 6 -9 лет. • Иммунитет после приобретенной краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Патогенез и иммунитет приобретенной краснухе * Инкубационный период до появления симптомов составляет максимум 14 -21 суток. * В течение 7 -9 суток после заражения происходят виремия и распространение вируса, не связанного с клеткой и ассоциированного с лимфоцитами, во многие органы. * Виремия достигает наивысшего уровня через 10 -12 суток после заражения и длится в общей сложности 5 -7 суток. * Главными мишенями инфекции являются органы лимфатической системы, кожа, слизистые оболочки респираторного и урогенитального тракта, синовиальная ткань суставов, иногда – периваскулярная ткань в головном мозге, при беременности – плацента. * Выделение вируса из зева начинается через 10 -12 суток после заражения и заканчивается после выработки локальных антител Ig. A через 3 -4 суток после появления симптомов. * Пациенты заразны приблизительно в течение 7 дней до и примерно 4 дней после появления сыпи. * В сыворотке через 2 -4 суток с момента появления симптомов выявляют Ig. M- и Ig. A-, а затем Ig. G-антитела. Их уровень максимален в течение первых двух недель, так же как и сила измеряемых клеточных иммунных реакций. * Ig. M- и Ig. A-антитела остаются в организме и выявляются в меньших количествах в течение 4 -8 недель после начала симптоматики. * Примерно в 3 -5 % случаев антитела Ig. M способны долго сохраняться в организме. Ig. G-антитела остаются пожизненно

Клиническая картина • Инкубационный период – от 11 до нкубационный период 21 дней • Продромальный период – длится 1 Продромальный период -3 дня. Проявляется катаральными явлениями, полиаденопатией, температура до 39 ( лихорадка длится 2 -4 дня), может быть конъюктивит • Период высыпаний • Период реконвалесценции • Атипичные формы – без Атипичные формы симптомная, выявляется на основании появления в крови Ig M – антитетел к вирусу краснухи Ротоглотка у больного с краснухой

Характеристика сыпи • Сыпь появляется в течение 1 -го дня • Типичной является мелкопятнистая сыпь • Основным элементом сыпи является пятно, не возвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при её растягивании • Более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах • Элементы сыпи расположены на фоне нормальной кожи • Сыпь исчезает без пигментации через 1 -4 дня

Легкая инъекция сосудов склер Чистая слизистая щек Краснуха, типичная, легкая форма Пятнисто-папулезная сыпь

Катаральный конъюнктивит Обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь Краснуха типичная, среднетяжелая форма Сыпь на разгибательных поверхностях конечностей

Клиническая картина краснухи не зависит от генотипа возбудителя

Краснушный энцефалит • Возникает чаще на 3 -5 -й день высыпаний. Начало болезни острое с появления головной боли и рвоты, высокой лихорадки, расстройства сознания от оглушенности до комы. • У детей старшего возраста иногда наблюдаются кратковременный делирий и галлюцинации. • Характерно развитие эпилептических приступов: единичных или серийных до статуса. Приступы чаще генерализованные, реже фокальные. Продолжительность судорожно-коматозного синдрома от нескольких часов до 2 -3 суток свидетельствует о развитии отека головного мозга, прогрессирование которого ведет к дислокации и вклинению. • С первых суток заболевания появляются диффузные и очаговые симптомы поражения ЦНС: анизорефлексия, повышение мышечного тонуса, гиперкинезы различного характера — миоклонии, хореоатетоз, парезы, мозжечковые расстройства. • При распространении демиелинизирующего процесса на спинной мозг и периферическую нервную систему могут развиваться миелиты и полирадикулоневриты, невриты зрительного нерва. • Характерно частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек, возможно развитие изолированного серозного менингита. • В ЦСЖ определяется умеренный мононуклеарный цитоз и повышение уровня белка

Лечение приобретенной краснухи • *Этиотропная терапия необходима при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. Используют виферон и другие рекомбинантные интерфероны. • * Рекомендуется постельный режим в острый период, затем – полупостельный еще в течение 3 -5 суток, соблюдение молочно-растительной диеты, обильное питье. • * При легких и среднетяжелых формах назначают поливитамины, симптоматические средства. • * При краснушных артритах применяют делагил (хлорохин), нестероидные противовоспалительные препараты и антигистаминные препараты. • * При остром краснушном энцефалите назначают кортикостероиды коротким курсом, в сочетании с комплексом патогенетической и симптоматической терапии. • * Лечение прогрессирующего краснушного энцефалита неэффективно. Есть данные о продлении жизни применении α-интерферона при интравентрикулярном введении. • * Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводится не менее 2 лет невропатологом и педиатром-инфекционистом.

Скарлатина Симптом Пастиа (гиперемированный фон) пластинча тое Изменения в «малиновый язык» Сыпь на лице Треугольник Филатова

• В 1941 г. Gregg впервые описал «малый» краснушный синдром (триада Грегга) при врожденной краснухе: сочетание пороков сердца, глаз и слуха с /или без задержки умственного развития и микроцефалией. • «Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи проявляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); поражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполовых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом.

* Риск развития врожденной краснухи при заболевании беременной в первом триместре приближается к 80%, тогда как во втором триместре-39% с уменьшением к 13 -14 неделе до 25%. Однако при инфицировании беременной в третьем триместре риск врожденной краснухи достигает 35 -100%. * Считается, что до 20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной, в редких случаях — при введении ей живой вакцины вируса. * Кроме острых форм краснухи имеют место и субклинически протекающие повторные инфекции во время беременности у ранее привитых женщин. . * Последние исследования, в частности тесты с синтетическими пептидами против иммунологически эпитопспецифических доменов, белков Е-1 и Е-2, показали, что у вакцинированных лиц, несмотря на наличие позитивных РТГА или Ig. G-антител, может отсутствовать нейтрализующее свойство. * При реинфекциях наблюдается кратковременное размножение вируса в носоглотке с ограниченной виремией или без таковой, как правило, асимптоматичны. Могут вести к инфекциям у плода, несмотря на имевшиеся ранее РТГА и Ig. G-антитела, однако только в исключительных случаях дело доходит до эмбриопатий

Патогенез врожденной краснухи Инфицирование плода трансплацентарно у беременной, больной краснухой или парентерально во время инъекций у беременной Инфицируется эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в кровоток плода Вирус оказывает цитодеструктивное действие на клетки плода в хрусталике и в улитке внутреннего уха Действует на критический период развития органов и систем, ингибируя митоз и повреждая хромосомы

• Выявлено, что у 80% детей с синдромом врожденной краснухи возникают неврологические нарушения: cонливость, раздражительность, замедленность моторики, бульбарно-псевдобульбарный синдром, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее по мере прогрессирования заболевания. • У некоторых пациентов развивается шизофреноподобный синдром. • Особый интерес представляет аутизм с частотой развития до 6%. • Очаговые симптомы поражения ЦНС являются следствием фокального разрушения нервной ткани в результате сосудистых повреждений

• Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга во время всей жизни плода и после рождения и может обусловить развитие хронически прогредиентного заболевания в виде подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.

• • • Позднее проявление синдрома врожденной краснухи: в возрасте 4 -6 мес. Характерны задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, Ig. G- и Ig. A-гипогаммаглобулинемия, васкулит. Летальность, особенно при пневмонии, достигает 70%.

Врожденная краснуха Геморрагическая сыпь Гепатомегалия

Врожденная краснуха, порок сердца

Помутнение роговицы Глаукома Поражение органа зрения при врожденной краснухе Катаракта

Диагностика во время беременности. • • Подозрительным признаком на краснуху является припухание лимфатических узлов, особенно в затылочной области, сыпь, появляющаяся за ушами с несливающимися пятнами среднего размера, которая быстро распространяется на лицо, спину и разгибательные поверхности конечностей и сохраняется приблизительно 2 -3 дня. Иногда заболевание сопровождается зудом, артралгиями, в первую очередь, мелких суставов стоп и кистей. В клиническом анализе крови отмечается лейкопения с умеренным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз и атипичные лимфоциты. При контакте с больным краснухой или признаках, серологически подозрительных на краснуху во время беременности, необходимо точно выяснить, не было ли у пациентки вышеперечисленных клинических симптомов, а также узнать о серологических исследованиях и прививках перед этой беременностью. Диагноз краснухи, в том числе и перенесенной в прошлом или незадолго до беременности, может быть установлен на основании идентификации вируса или по нарастанию титров специфических антител. Вирус может быть выделен из отделяемого ротоглотки, мочи, амниоцентической или спинномозговой жидкости, плаценты, периферических лейкоцитов или путем биопсии ткани. Наиболее чувствительным и специфическим методом по выявлению РНК вируса краснухи является ПЦР как в рамках пренатальной, так и педиатрической практики. Достаточно часто используется тест ELISA для определения Ig. G и Ig. M антител. Серологические реакции выполняются парными сыворотками с интервалом 10 -14 дней. Диагностически значимым является нарастание титра антител в 4 и более раз.

• Показанием к искусственному прерыванию беременности является перенесенная первичная инфекция в первые 16 недель беременности. • *При выявлении заболевания свыше указанного срока или при подтверждении инфицированности и патологии плода возможно прерывание беременности в сроки до 28 недель. • * При принятии решения о сохранении беременности в дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, терапии плацентарной недостаточности, профилактике и лечению невынашиваемости. • * При развитии краснухи после 30 недель гестации беременность, как правило, сохраняется. • * Однако дети, рожденные от матерей с перенесенной (или бывших в контакте) краснухой во время беременности, подлежат тщательному клиническому и вирусологическому обследованию. • * В послеродовом периоде новорожденным рекомендуется грудное вскармливание.

Цели вакцинации • Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев СВК. Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК. • Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: • К 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня

ПРОФИЛАКТИКА • Активная иммунизация против краснухи проводится с 15 мес. возраста зарубежными вакцинами, созданными на основе аттенуированного штамма Wistar RA 27/3, культивированного на диплоидных клетках человека: • Живая моновакцина «Рудивакс» фирмы Санофи Пастер (Франция) • Живая аттенуированная вакцина против краснухи –Ин-т иммунологии ИНК, Хорватия • Живая моновакцина SII (Индия) • MMR Мерк Шарп Доум (CША) • Приорикс Глаксо Смит Кляйм (Англия) • Вакцина против кори, краснухи, паротита SII (Индия) •

КРАСНУХА ВАКЦИНЫ • Вакцина против краснухи (Serum Institute of India Ltd, Индия) • Вакцина против краснухи живая аттенуированная (Institut Of Immunology, Inc, Хорватия) • Вакцина против краснухи (ФГУП НПО Микроген, Россия)

КРАСНУХА ВАКЦИНЫ Краснушная (Индия) Краснушная (Хорватия) Краснушная (Россия) аттенуированный штамм Wistar RA 27/ЗМ 1000 TCID 50 метод культивирования диплоидные клетки человека консервант стабилизаторы неомицин 0, 25 мкг — —

ПЛАНОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА (Национальный календарь профилактических прививок РФ, 2008) Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках Корь Краснуха Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках (без ограничений по возрасту) Дети от 1 года до 17 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно Девушки от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее

ЛЕКЦИЯ № 4. Корь. Краснуха. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

1. Корь

Корь – острая вирусная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, характеризующаяся цикличностью течения, лихорадкой, интоксикацией, катаральным воспалением дыхательных путей и оболочек глаз, пятнисто-папулезной сыпью на коже.

Этиология. Возбудитель из семейства парамиксовирусов, быст-ро инактивируется во внешней среде. Вирус содержит РНК, имеет неправильную форму. Неустойчив во внешней среде, быстро погибает под действием высоких температур, ультрафиолетового облучения, эфира, при высушивании. Он длительное время сохраняет активность при низких температурах и не чувствителен к антибиотикам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной корью человек. Вирусоносительство при кори не установлено. Больной заразен в последние 2 дня инкубационного периода, весь катаральный период и в первые 4 дня после появления сыпи. Передача инфекции производится воздушно-капельным путем. После перенесенной реактивной коревой инфекции вырабатывается стойкий, пожизненный иммунитет.

Патогенез. В конце инкубационного и до 3-го дня периода высыпания вирус содержится в крови (вирусемия). Происходит системное поражение лимфоидной ткани и ретикулоэндотелиальной системы с образованием гигантских многоядерных структур. Вирус поражает слизистые оболочки дыхательных путей и вызывает периваскулярное воспаление верхних слоев кожи, что проявляется сыпью. Доказана роль аллергических механизмов. Возможна персистенция коревого вируса в организме после перенесенной кори с развитием подострого склерозирующего панэнцефалита, имеющего прогрессирующее течение и заканчивающегося летальным исходом.

Клиника. Выделяют следующие периоды болезни:

1) инкубационный (скрытый) – 9—17 дней. Если ребенку вводился иммуноглобулин (или препараты крови) до или после контакта с больным корью, инкубационный период может удлиняться до 21 дня;

2) катаральный (начальный, продромальный) период – 3—4 дня;

3) период высыпания – 3—4 дня;

4) период пигментации – 7—14 дней.

Катаральный (начальный) период длительностью 3—4 дня характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, общей интоксикацией, выраженным катаральным воспалением верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Выделения из носа обильные, серозного характера, затем появляется сухой, резкий, навязчивый кашель. Отмечаются гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, отек век. Патогномоничный симптом, возникающий за 1—2 дня до высыпания, – пятна Бельского—Филатова—Коплика: на слизистой оболочке щек у малых коренных зубов (реже – губ и десен) появляются мелкие серовато– беловатые точки, окруженные красным венчиком, величиной с маковое зерно. Они не сливаются, их нельзя снять шпателем, так как они представляют собой мелкие участки некротизированного эпителия. Этот симптом держится 2—3 дня. На 4—5-й день болезни при новом повышении температуры появляется сыпь, начинается период высыпания, который продолжается 3 дня и характеризуется этапностью: вначале сыпь обнаруживается на лице, шее, верхней части груди, затем на туловище и на 3-й день – на конечностях. Элементы сыпи – крупные, яркие пятнисто-папулезные, незудящие, сопровождаются ухудшением общего состояния больного, могут сливаться между собой и после угасания оставляют пятнистую пигментацию в том же порядке, как и появлялись. Сыпь держится 1—1,5 недели и заканчивается мелким отрубевидным шелушением. В период пигментации температура тела нормализуется, улучшается самочувствие, катаральные явления постепенно исчезают. Корь протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. У серопрофилактированных лиц, наблюдается митигированнная (ослабленная) корь, характеризующаяся рудиментарностью всех симптомов. К осложнениям наиболее часто присоединяются ларингит, который может сопровождаться стенозом гортани – ранним крупом, связанным с действием коревого вируса, и поздним крупом с более тяжелым и длительным течением; пневмония, связанная, как и поздний круп, с вторичной бактериальной инфекцией и особенно частая у детей раннего возраста; стоматит, отит, блефарит, кератит. Очень редким и опасным осложнением является коревой энцефалит, менингоэнцефалит. Корь у взрослых протекает тяжелее, чем у детей. Симптомы интоксикации, лихорадка, катаральные проявления более ярко выражены.

Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. В анализе крови – лейкопения, эозинопения, моноцитопения. Точному распознаванию помогает серологическое исследование (РТГА). Для ранней диагностики применяется метод иммуноферментного анализа ИФ, с помощью которого в крови больного в остром периоде заболевания обнаруживают противокоревые антитела класса IG М, что указывает на острую коревую инфекцию, а антитела класса. IG G свидетельствуют о ранее перенесенном заболевании (вакцинации).

Дифференциальный диагноз проводится с ОРЗ, краснухой (при которой катаральный период отсутствует, сыпь появляется сразу в первый день болезни и быстро распространяется на все туловище и конечности, располагается преимущественно на разгибательных поверхностях, более мелкая, не оставляет пигментации, не имеет тенденции к слиянию, также типично увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов), аллергическими и лекарственными сыпями.

Лечение. Специфическое лечение не разработано. В основе терапии – соблюдение постельного режима до нормализации температуры и соблюдение гигиены тела. Больные госпитализируются в случаях тяжелых форм заболевания, наличия осложнений, также госпитализируются дети до 1 года. Проводится посиндромная симптоматическая медикаментозная терапия. При осложнениях бактериальной природы – антибиотикотерапия. Лечение осложнений проводится по общим правилам.

Прогноз. Летальные случаи при кори крайне редки. В основном они встречаются при коревом энцефалите.

Профилактика. Необходима вакцинация всех детей с 15—18-месячного возраста. Для этой цели используется живая коревая вакцина Ленинград-16. Разведенную вакцину вводят однократно подкожно ослабленным детям без возрастных ограничений, а также не достигшим 3-летнего возраста. Детям до 3-летнего возраста, имевшим контакт с больными корью, с профилактической целью вводится иммуноглобулин в количестве 3 мл. Заболевшие корью подвергаются изоляции не менее чем до 5-го дня с появления сыпи. Подлежат разобщению с 8-го по 17-й день дети, контактировавшие с больными и не подвергавшиеся активной иммунизации. Дети, подвергавшиеся пассивной иммунизации, разобщаются до 21-го дня с момента возможного заражения. Дезинфекцию не проводят.

2. Краснуха

Краснуха – острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется кратковременным лихорадочным состоянием, пятнистой сыпью и припуханием заднешейных и затылочных лимфатических узлов.

Этиология. Вирус содержит РНК, имеет сферическую форму, неустойчив во внешней среде, быстро погибает под действием высоких температур, ультрафиолетового облучения и эфира, длительно сохраняет активность при замораживании.

Эпидемиология. Путь распространения – воздушно-капельный с преимущественным поражением детей от 1 до 9 лет. Отмечается зимне-весенний пик заболеваемости. Источники инфекции – больной человек или вирусовыделитель. Заразным больной бывает за 7 дней до появления сыпи и 5—7 дней после ее появления. Врожденный иммунитет к краснухе имеется у детей первого полугодия жизни, затем он снижается. После перенесенной краснухи вырабатывается стойкий, пожизненный иммунитет.

Клиника. Инкубационный период – 11—21 день, иногда удлиняется до 23 дней. Продромальный период непостоянный и продолжается от нескольких часов до одних суток, также характерно появление энантемы в виде мелких пятен на слизистой мягкого и твердого неба на фоне гиперемии слизистых дужек и задней стенки глотки. В этот период появляются увеличенные заднешейные, затылочные и другие лимфатические узлы. Одновременно с небольшим повышением температуры на коже всего тела появляется сыпь, продолжительность высыпаний – 2—4 дня, элементы появляются вначале на лице и в первые сутки распространяются на все кожные покровы. Сыпь мелкопятнистого характера, неяркая, розовая, обильная, с ровными очертаниями, не зудит, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. Элементы сыпи не имеют склонности к слиянию и исчезают через 2—3 дня, не оставляя пигментации. Самочувствие больного, как правило, почти не нарушено. Постоянным признаком следует считать полиаденит. Осложнения при постнатальном заражении очень редки (артропатии, энцефалиты). Внутриутробное заражение эмбриона приводит к его гибели или развитию хронической краснушной инфекции с поражением различных органов и формированием внутриутробных пороков развития (микроцефалии, гидроцефалии, глухоты, катаракты, пороков сердца и др.). Внутриутробное заражение после окончания органогенеза приводит к развитию фотопатии (анемии, тромбоцитопенической пурпуры, гепатита, поражений костей и др.). У таких детей наблюдается длительная персистенция вируса.

Диагностика производится на основании жалоб, анамнеза, клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики применяется метод иммуноферментного анализа ИФА, где имеет место обнаружение в крови больного в остром периоде заболевания противокоревых антител класса IG М, что указывает на острую краснушную инфекцию, а антитела класса IG G свидетельствуют о ранее перенесенном заболевании (вакцинации). Диагноз врожденной краснухи может быть подтвержден выявлением вирусных антигенов в биоптатах тканей, крови, ликворе.

Дифференциальный диагноз проводится с корью, скарлатиной, энтеровирусной инфекцией, аллергической сыпью. В отличие от кори при краснухе в большинстве случаев отсутствуют катаральный период, пятна Бельского—Филатова—Коплика, выраженная этапность высыпания; сыпь более бледная, не имеет склонности к слиянию и не оставляет пигментации и шелушения. Точному диагнозу помогает серологическое исследование (РТГА).

Лечение проводится в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные с тяжелым течением, с осложнениями со стороны ЦНС или больные по эпидемиологическим показаниям. Назначают симптоматическое лечение, витаминотерапию.

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Изоляция больного – не менее 7 дней от начала заболевания (появления сыпи). Изоляция контактных – на период с 11-го по 21-й день от момента контакта. Необходимо оберегать беременных женщин, не болевших краснухой, от общения с больными на срок не менее 3 недель. В случае контакта беременной женщины с больным краснухой рекомендуется ввести гипериммунный гамма-глобулин (до 20 мл). Заболевание женщины краснухой в первые 3 месяца беременности считают показанием для прерывания. Разработан метод активной иммунизации живой краснушной вакциной детей в возрасте 12—15 лет, а ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет и девочкам в 13 лет.

ссылки

Краснуха — острая инфекционная болезнь, которая вызывается вирусом краснухи, передается воздушно-капельным путем, характеризуется умеренной интоксикацией, незначительным катаральным воспалением слизистых оболочек глаз и носа, дрибноплямистою экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, главным образом затылочных лимфатических узлов.

Исторические данные краснухи

Краснухой долгое время не отличали от кори и скарлатины. В 1829 p. Wagner описал ее как отдельную болезнь, но официально как нозологическая форма она была выделена в 1881 г. в Англии. Пристальное внимание краснуха привлекла к себе только в 1942 p., когда N. Gregg описал различные аномалии плода вследствие его внутриутробного заражения. Вирус краснухи выделили одновременно в 1961 p. P. Parkman со сотр. и Т. Weller с сотр.

Этиология краснухи

. Вирус краснухи (Rubivirus) принадлежит к роду Rubivirus, семьи Togaviridae. Ного размер 60-70 нм, он содержит РНК, нейраминидазу, гемаглюгинуючий и Комплементсвязывающие антигены. Известен один антигенный тип вируса. Культивируется в первичной культуре клеток амниона человека, культуре клеток почек кролика. Во внешней среде возбудитель нестоек, чувствителен к солнечному свету, термолабильный, быстро погибает при высыхании, под действием УФО и дезинфицирующих средств. При замораживании сохраняет свою жизнеспособность в течение нескольких лет.

Эпидемиология краснухи

Единственным источником инфекции является больной человек, заразный конце инкубационного периода и в течение 2-5 дней после начала высыпаний. На одного больного с явными признаками болезни приходится двое больных с субклиническими формами. Последние наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. У детей с врожденной краснухой вирус персистирует в течение 12-28 месяцев, в связи с чем они становятся источником инфекции для старших детей и неиммунных взрослых, в том числе беременных женщин.

Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный, возможен также трансплацентарный. Восприимчивость к краснухе высокая, чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста. В закрытых коллективах, например в интернатах, болеют до 100% восприимчивых лиц, в домашних условиях — 50-60% восприимчивых членов семьи. Дети в возрасте до 6 месяцев избегают этого недуга, поскольку большинство из них имеют иммунитет, унаследованный от матери. Максимальная заболеваемость отмечается преимущественно в зимне-весенний период.

Перенесенная болезнь оставляет стойкий иммунитет.

Патогенез и патоморфология краснухи

Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, размножается в лимфатических узлах, а через 6-8 дней после заражения попадает в кровь. Вирус поражает эндотелий сосудов, вызывает их повышенную проницаемость, отек и гемодинамические нарушения в тканях. В клинике это проявляется катаральным синдромом, интоксикацией. В эндотелии сосудов поверхностных слоев кожи вирус вызывает очаговую воспалительную реакцию, которая предопределяет появление сыпи. Через 2-3 дня после этого в крови появляются вируснейтрализирующие антитела, что приводит к освобождению организма от возбудителя и формирование напряженного и продолжительного иммунитета.

Вирус краснухи обладает тропностью к эмбриональной ткани. Его тератогенное влияние проявляется в виде локального подавления митотической активности клеток, что приводит к замедленному их разделения и нарушения вследствие этого нормального развития организма. В ранние сроки беременности вирус вызывает различные пороки развития эмбриона, в зависимости от того, какой орган развивается в данный период: 2-9-я неделя беременности — пороки органа слуха,3-11-я неделя — мозга, 4-7-я неделя — сердца, 4-10-я неделя — органов зрения, 10-12-й — твердого неба подобное. Таким образом, наиболее опасным для развития плода е укоренения в его ткани вируса в первом триместре беременности. В этом случае развивается хроническая инфекция, при делении клеток создаются их инфицированные клоны со значительным количеством поврежденных хромосом, что приводит к быстрой гибели клеток. Повреждение тканей плода усиливается за счет гипоксии вследствие поражения сосудов плаценты и гемодинамических расстройств в ней.

Клиника краснухи

Инкубационный период длится 14-2.1 день, чаще — 16-18 дней. Продромальные признаки — вялость, незначительные насморк и кашель — нередко проходят незамеченными.

Температура тела субфебрильная, редко повышается до 38 ° С. Общее состояние больного почти не меняется.

В первый день болезни появляется сыпь — характерный признак краснухи, а иногда ее первые симптомы. Он появляется на лице j течение нескольких часов распространяется без какой последовательности на все тело и конечности. Характерная его преимущественная локализация на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах. Сыпь дрибноплямистий, диаметром 2-4 мм, реже — пятнисто-папулезная (у взрослых), бледно-розового цвета, круглой или овальной формы, с четкими контурами, гладкой поверхностью, на неизмененном фоне кожи. Сыпь при краснухе мельче, чем при кори, тенденции к слиянию элементов нет. Исчезает через 1-3 дня, не оставляя ни пигментации, ни шелушения.

Патогномоничным для краснухи является увеличение всех периферических лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных и заднешейных. Ни одна болезнь не супорводжуеться таким значительным увеличением, уплотнением и часто болезненностью этих групп узлов. Увеличиваются они не позднее 24 часов до высыпания на коже. Увеличение лимфатических узлов — первый наиболее длительный симптом краснухи, поскольку удерживается в течение 2-3 недель после исчезновения сыпи, а иногда и дольше. Любой соответствия интенсивности сыпи и лимфаденита не наблюдается. Лимфаденит является постоянной признаком краснухи, однако сыпи может и не быть.

В разгар болезни возможны признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей в виде незначительного насморка и конъюнктивита. В отличие от кори, светобоязни нет, у большинства больных краснухой наблюдается энантема — отдельные розовые пятна на мягком небе, некоторые из них сливаются, переходят на небные дужки и приобретают темно-красного цвета.

Течение краснухи у детей 2-14 лет является наиболее типичным и легким. Краснуха у взрослых также преимущественно типичная, но протекает тяжелее, с выраженной интоксикацией, лихорадкой. Сыпь гуще, пятнисто-папулезная, иногда со склонностью к слиянию, особенно на спине и ягодицах. Длительность периода высыпаний-2-5 дней. Более выраженный лимфаденит.

Атипичные формы краснухи очень разнообразны. Иногда она начинается сразу с угревой без всяких продромальных признаков, варианты течения без повышения температуры тела или без сыпи и, наконец, бессимптомные (инапарантни) формы, которые диагностируются лишь на основании данных лабораторных исследований.

Изменения в крови при краснухе имеют диагностическое значение. В периоде высыпаний наблюдаются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20% и выше) и наличие плазматических клеток и клеток Тюрка, общее количество которых может достигать 10-25% и коррелирует со степенью лимфаденопатии. Сочетание таких изменений в крови с лимфаденопатией является диагностическим признаком краснухи.

Врожденная краснуха. В случае заболевания беременной женщины краснухой в манифестный или бессимптомной, субклинической (инапарантний) форме опасность развития аномалий плода составляет 100% при заражении его в первые недели беременности, 40% — на 2-м месяце, 10% — на 3-м месяце, 4% — Во II и Ш триместрах.

Тератогенное влияние вируса в период закладки органов приводит к развитию различных эмбриопатий. Синдром врожденной краснухи проявляется в виде триады преимущественных аномалий — катаракты, пороков сердца и глухоты. Этот синдром описал в 1941 г. австралийский офтальмолог N. Gregg. Позже к этим аномалиям была отнесена микроофтальмию, аномалии прикуса, череп-номозкови деформации (микроцефалия, гидроцефалия), энцефалопатию. В 40% случаев наблюдается гибель плода и спонтанное прерывание беременности.

Если заражение беременных происходит после завершения органогенеза, развиваются фетоииатии (анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гепатит, поражение костей, легких и др.).

Отдельные дефекты развития, вызванные вирусом, могут проявляться в более позднем периоде. Однако поражения некоторых органов в первые дни жизни не всегда удается диагностировать (глухота, ретинопатия, глаукома). Повреждения мозга плода приводит к развитию хронического менингоэнцефалита, но клинические его проявления у новорожденного выражены слабо в виде сонливости, слабости, или, наоборот, повышенной возбудимости, судорог. В дальнейшем у ребенка проявляется микроцефалия.

К ранним неонатальных признаков врожденной краснухи относятся обильный геморрагическая сыпь на фоне тромбоцитопении, содержащейся 1-2 недели, гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, гепатоспленомегалия, гепатит с высокой гипербилирубинемией, интерстициальная пневмония. Большинство этих изменений исчезает в течение шести месяцев жизни ребенка. У детей при врожденной краснухе отмечаются низкая масса тела и маленький рост при рождении, они могут отставать в физическом и умственном развитии.

Осложнения наблюдаются редко. Для краснухи характерна артропатия, что проявляется болью в суставах, а в некоторых случаях — припухлостью, покраснением кожи в области суставов, внутрисуставным выпотом. Поражаются обычно мелкие суставы кистей рук, реже — коленные и локтевые. Течение артропатии доброкачественный, не требует дополнительного медикаментозного лечения.

Энцефалит и менингоэнцефалит — редкие, но очень тяжелые осложнения; летальность составляет 15-20%. Клинически краснушный энцефалит характеризуется повышением температуры тела на 3-6-й день болезни с головной болью, рвотой, патологическими рефлексами, разнообразной очаговой симптоматикой, нарушением сознания, менингеальным синдромом.

Прогноз благоприятный. При врожденных формах он зависит от тяжести процесса. Летальность среди детей с обусловленной краснухой тромбоцитопенической пурпурой достигает 35% в первые 18 месяцев жизни. Однако в большинстве случаев смерть при врожденной краснухе наступает вследствие сепсиса, патологии сердца и головного мозга.

Диагноз краснуха

Опорными симптомами клинической диагностики краснухи является дрибноплямистий, розовый, округлой (овальной) формы, с четкими краями сыпь на всем теле с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях, что появляется в первый день болезни на нормальном фоне кожи, полиаденит с преимущественным увеличением и часто болезненностью затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Большое значение имеют эпидемиологические данные.

Специфическая диагностика заключается в выделении возбудителя из крови, носоглоточных смывов, мочи в первые 5-7 дней болезни. Вирусологические исследования являются сложными, поэтому на практике чаще применяют серологические методы — РОГ А, РСК, РН. Наиболее простой и удобной для практического применения является РТГА. Нарастание гитру антител в 4 раза при исследование парных сывороток крови, полученных от больного с интервалом в 10 дней, считается достоверное подтверждение диагноза. Диагноз врожденной краснухи подтверждается обнаружением в крови антител класса IgM.

Дифференциальный диагноз краснухи

Краснухой следует дифференцировать прежде всего с корью, а также с энтеровирусной экзантемой, сыпью вследствие приема лекарственных средств, инфекционным мононуклеозом, инфекционной эритемой, скарлатиной.

Корь отличается от краснухи наличием четкого катарального периода, более выраженной лихорадкой, наличием пятен Бельского-Филатова-Коплика, этапностью возникновения пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию и пигментацией после его угасания. В дифференциальной диагностике краснухи с сыпью вследствие приема лекарственных средств, энтеровирусной экзантемой помогают исследования периферических лимфатических узлов, эпидемиологический анамнез и информация о возникновении сыпи непосредственно после приема лекарственных средств. Инфекционный мононуклеоз в случае течения с угревой отличается наличием наряду с полиаденопатия острого тонзиллита, гепатоспленомегалии и характерных изменений в крови. Скарлатину отличает от краснухи точечный розеолезная сыпь на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях, наличие значительного лихорадки, острого тонзиллита, симптомов Филатова, Пастиа и др.

Лечение краснухи

Больным краснухой рекомендуется постельный режим в период высыпания. Лекарственные средства в большинстве случаев не применяют. Лишь при значительной. Интоксикации и обильном сыпи назначают преимущественно симптоматические средства — аскорутин, анальгетики, сердечные средства по показаниям.

Профилактика краснухи

Больных изолируют в домашних условиях на 5 дней с момента высыпания. Дезинфекция не проводится. Карантин не устанавливается. Следует оберегать беременных, которые ранее не болели краснухой, от общения с больными не менее чем на три недели. Вопрос о массовой вакцинации против краснухи в нашей стране окончательно не решен, хотя есть отечественная живая вакцина.

Для практики важным является решение вопроса о прекращении беременности при заболевании краснухой в первом ее триместре. В случае контакта беременной с больным необходимы повторные серологические исследования с интервалом в 10-20 дней для выявления бессимптомной формы болезни. Применение иммуноглобулина для профилактики краснухи у беременных неэффективно.

Инфекционисты в Москве

Герасимова Наталия Леонидовна

Цена приема: 1800 1440 руб.

Записаться на прием со скидкой 360 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Дулепова Оксана Владимировна

Цена приема: 1800 1620 руб.

Записаться на прием со скидкой 180 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Агринская Ольга Владимировна

Цена приема: 2450 1960 руб.

Записаться на прием со скидкой 490 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Инфекционисты в Москве