Ликвор при энтеровирусном менингите

Ликвор – это цереброспинальная жидкость, которая необходима для функционирования центральной нервной системы. Лабораторное исследование жидкости является одним из самых важных методов диагностики. По данным результатов устанавливается диагноз и назначается лечение. Ликвор при менингите позволяет установить степень развития заболевания и состояние организма.

Что такое ликвор

ликвор при энтеровирусном менингитеАнализ ликвора при менингите

Ликвор – спинномозговая или цереброспинальная жидкость (СМЖ). Это биологическая жидкость, контролирующая работу нервной системы. Лабораторное исследование состоит из нескольких этапов:

  1. Преаналитический. Проводится подготовка пациента, сбор материала при помощи пункции и доставка образцов в лабораторию.
  2. Аналитический. Проведение исследования.
  3. Постаналитический. Производится расшифровка полученных данных.

Качество анализа зависит от корректного проведения каждого из этапов. Ликвор начинает образовываться в сплетениях сосудов желудочков головного мозга. Одновременно в организме взрослого человека может циркулировать от 110 до 160 мл жидкости в субарахноидальных пространствах. В спинномозговом канале при этом может находиться 50-70 мл жидкости. Он образуется постоянно со скоростью 0,2-0,8 мл в минуту. Данный показатель зависит от внутричерепного давления. За стуки может образовываться около 1000 мл ликвора.

Образец цереброспинальной жидкости получают с помощью люмбальной пункции чрез спинномозговой канал. Первые капли жидкости удаляют, а остальное собирают в две пробирки. Первая – центрифужная для проведения химического и общего анализа ликвора. Вторая пробирка стерильная и используется для проведения бактериологического анализа ликвора. На специальном бланке специалист указывает не только фамилию и отчество пациента, но также диагноз и задачу анализа.

Менингококцемия характеризуется не только тяжелым течением заболевания, но и наличием в крови токсических веществ, воздействующие на все органы и системы организма. Именно поэтому вместе и исследованием ликвора назначается анализ крови.

Расшифровка показателей

ликвор при энтеровирусном менингитеПункция

Спинномозговая жидкость при отсутствии нарушений и различных заболеваний не имеет цвета и прозрачна.

В случае, когда в ликворе присутствуют разнообразные бактерии и другие патогенные микроорганизмы, он приобретает серо-зеленый цвет. При этом также обнаруживаются лейкоциты.

Эритрохромия, при которой цереброспинальная жидкость приобретает красный оттенок, обусловлена наличием кровоизлияний. Также устанавливается при травме головного мозга.

В случаях, когда в организме начинают развиваться воспалительные процессы, ликвор становиться желто-коричневого цвета, в составе прослеживаются продукты распада гемоглобина. В медицине данное состояние называется ксантохромия. Но существует и ложный тип, когда изменение оттенка жидкости происходит в результате длительного приема лекарственных препаратов.

В редких случаях устанавливается зеленый цвет цереброспинальной жидкости. Зачастую это наблюдается при гнойном менингите или абсцессе мозга. При прорыве кисты, когда ее содержимое проникает в ликворные пути, он приобретает коричневый цвет.

Помутнение жидкости может происходить при содержании в ней клеток крови или микроорганизмов. Цитоз белковых соединений делает ликвор опалесцирующим.

Плотность цереброспинальной жидкости составляет 1,006-1,007. В случаях развития патологического процесса, затрагивающего оболочки мозга или травмах черепа относительная плотность возрастает до 1,015. Но при гидроцефалии начинает снижаться.

При установлении повышенного содержания фибриногена наблюдается формирование фиброзного сгустка или пленки. Обычно данный процесс провоцируется туберкулезным менингитом.

СМЖ при гнойном менингите

При гнойном менингите ликвор не имеет однородности. Отличительной особенностью данной формы заболевания является то, что количество клеток начинает стремительно увеличиваться. При подозрении на гнойную форму патологии лабораторное исследование спинномозговой жидкости должно быть проведено не позднее, чем через час после взятия образца.

Биологическая жидкость мутная и может иметь зеленоватый, молочно-белый или ксантохомный оттенок. При исследовании в ликворе содержится большое количество нейтрофилов, а число форменных элементов варьируется в широких диапазонах.

О благоприятном течении патологии говорит снижение количества нейрофилов и повышение уровня лимфоцитов в спинномозговой жидкости. Но при корреляции, которая выражена достаточно отчетливо различия между плеоцитозом и тяжестью гнойного менингита может быть не установлено. Остроту патологического процесса устанавливают по характеру цитоза. Также могут встречаться и случаи, при которых отмечается незначительный плеоцитоз. По мнению ученых это связано с частичной блокадой субарахноидального пространства.

При гнойной форме менингита белок повышен, но при санации спинномозговой жидкости начинает снижаться. Большое количество белковых соединений в ликворе наблюдается чаще всего при тяжелом течении патологии. В случаях, когда повышение его количества устанавливается уже в период выздоровления, то это говорит о наличии внутричерепных осложнений. Неблагоприятный прогноз устанавливается также при сочетании плеоцитоза и высокого уровня белка.

Гнойный менингит также характеризуется изменением биохимических показателей. Уровень глюкозы снижен до 3 ммоль/л и ниже. Благоприятным признаком считается увеличение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

СМЖ при туберкулезном менингите

Лабораторное исследование на содержание бактерий при туберкулезной форме менингита всегда дает отрицательный результат. Процент выявления туберкулезной палочки в ликворе повышается при более тщательном анализе. При данном заболевании выпадение осадка наблюдается в течение 12-24 часов после проведения процедуры забора. Осадок имеет вид фибриновой паутинообразной сеточки, в некоторых случаях может быть в виде хлопьев. Патогенные микроорганизмы могут не обнаруживаться в спинномозговой жидкости, но устанавливается их наличие в осадке.

Цереброспинальная жидкость при гнойном менингите бесцветна и прозрачна. Цитоз наблюдается в широком диапазоне и зависит от стадии развития патологии. Число клеток в жидкости постоянно растет в том случае, если не проводится этиотропная терапия. При повторной пункции, которая проводится спустя сутки после первой процедуры, и исследовании материала отмечается снижение количества клеток.

В жидкости отмечается большое количество лимфоцитов. Неблагоприятным признаком является наличие значительного числа моноцитов и макрофагов в ликворе.

Отличительной особенностью менингита туберкулезной формы является разнообразие клеточного состава. Кроме лимфоцитов при исследовании устанавливается наличии нейтрофилов, гигантских лимфоцитов и других клеток.

В ликворе при туберкулезном менингите белок повышен, и показатель его составляет от 2 до 3 г/л. Количество белковых веществ растет до плеоцтоза, и начинает снижаться только после его снижения.

При исследовании ликвора наблюдается снижение глюкозы до 1,67-0,83 ммоль/л. В определенных случаях отмечается снижение концентрации хлоридов в спинномозговой жидкости.

СМЖ при менингококковом менингите

При менингококковом менингите бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости является точным методом установления роста патологических организмов. Одновременное исследование ликвора и ликвора дает в 90% случаев положительный результат, если обследование пациента было осуществлено в первые сутки после госпитализации. На третий день развития заболевания процент содержания микроорганизмов в ликворе снижается у детей до 60%, у взрослых могут полностью отсутствовать.

Менингококковый менингит развивается в несколько этапов:

  1. Повышение внутричерепного давления.
  2. Выявление маловыраженного нейтрофильного цитоза.
  3. Развитие определенных изменений, характерных для гнойной формы менингита.

Именно поэтому в каждом четвертом случае при исследовании спинномозговой жидкости в первые часы развития заболевания не характеризуется отклонениями от нормы.

При неправильно проведенном лечении с течением некоторого времени наблюдается возникновения гнойного типа спинномозговой жидкости, повышается содержание белковых веществ и повышенный нейтрофильный плеоцитоз. Содержание белка с цереброспинальной жидкости отражает степень развития патологии. При правильном лечении плеоцитоз снижается и сменяется лимфоцитарным цитозом.

СМЖ при серозном менингите

В случае установления серозного вида менингита спинномозговая жидкость прозрачна, отмечается незначительный лимфоцитарный плеоцитоз. В определенных случаях на начальной стадии развития патологии наблюдается нейтрофильный плеоцитоз. Это свидетельствует о тяжелом течении заболевания и характеризуется неблагоприятным прогнозом.

При исследовании ликвора в случае серозной формы менингита отмечается небольшое превышение норм белка, но чаще всего показатели находятся в норме. У определенной группы пациентов наблюдается снижение белковых веществ, что обусловлено уменьшением гиперпродукции спинномозговой жидкости.

При менингитах исследование ликвора является одним из самых информативных методов диагностики. Результаты анализа позволяют оценить состояние пациента, определить прогнозы и схему терапию

Серозный менингит – это представитель группы инфекционных заболеваний оболочек спинного и головного мозга, которая вызывается преимущественно вирусами: Коксаки, энтеровирусами, ЕСНО, эндемичеческого паротита.

Вирусный менингит относится к группе серозных менингитов, которые имеют специфические отличия при диагностике ликвора. Менингиты вирусной этиологии имеет общее признаки общемозговых и менингиальных синдромов.

Самой главной отличительной чертой вирусного менингита от других видов, являются воспалительные изменения  серозного характера в спинномозговой жидкости.

Серозный менингит вызывают также:

  • бактерии (микобактерии, иерсинии, бруцеллы).
  • спирохеты (боррелии, бледная трепонема),
  • риккетсии,
  • гельминты,
  • токсоплазмы.

Серозный менингит: симптомы.

Паротитный менингит.

Вызывает вирус эпидемического паротита. Заболевают дети дошкольного и школьного возраста. Отмечается зимне – весенняя сезонность.  Заболевание развивается на 3 – 5 день болезни паротита. При этом обязательно диагностируются клинические признаки паротита:

  • увеличение слюнных желез,
  • орхит,
  • панкреатит.

На фоне данной клинической картины возникает повторное повышение температуры до 38 градусов, выраженная головная боль  и многократная рвота. Менингиальные симптомы выражены слабо. В некоторых случаях наблюдается возбуждение и локальные неврологические изменения в виде девиации языка, ассиметрии лица, изменения рефлексов.

Острый период заболевания продолжается до 1 недели. При тяжелом течении возникают генерализованные судороги с потерей сознания.

Как правило, прогноз при данном заболевании благоприятный. На 2 -3 сутки головная боль и рвота исчезает. На 5 день нормализуется температура тела и менингеальные симптомы имеют отрицательную динамику.

Диагностические критерии ликвора:

  • прозрачный.
  • вытекает под давлением.
  • лимфоцитарный плеоцитоз (500 – 1000 кл в 1 мкл).
  • белок повышен или нормальный.
  • сахар и хлориды нормы.

Изменения со стороны крови: лейкопения, умеренный лимфоцитоз, СОЭ норма или незначительное повышение.

Специфическая диагностика данной формы серозного менингита: наличие противопаратитных антител в ликворе или крови.

Энтеровирусный менингит.

Серозный менингит является частым осложнением данной вирусной инфекции. Отмечается сезонность заболевания – весна и лето. Преимущественно менингиты возникают у детей в возрасте 5 – 9 лет.  Энтеровирусный менингит возникает внезапно.

Энтеровирусный менингит характеризуется:

  • подъем температуры тела до 39.
  • выраженное астеническое состояние – недомогание, сонливость, раздражительность, капризность, недомогание.
  • снижение аппетита.
  • озноб.

Характерной чертой энтеровирусного менингита является развитие гипертензионно – гидроцефального синдрома:

  • выраженная головная боль в лобно – височной, а иногда и в затылочных областях;
  • рвота – многократная, не приносящая облегчения и не связанная с приемами пищи.

Через 1 день заболевания, как правило, возникает выраженный менингиальный синдром – симптомы Кернига и регидность затылочных мышц положительны.

Достаточно часто впервые дни заболевания отмечается локальная неврологическая симптоматика (исчезает при уменьшении внутричерепного давления):

  • слабость глазодвигательных или лицевых мышц.
  • девиация (отклонение) языка.
  • атаксия (шаткость походки).

Редко возникает нарушение сознания. Повышенная температура держится в течении 3 – 4 дней. При адекватной и своевременной терапии рвота и головная боль прекращаются на 2 -3 сутки. Мениниальный синдром сохраняется в течении 4 – 5 дней.  Прогноз, как правило, благоприятный.

Диагностические критерии ликвора:

  • прозрачный.
  • бесцветный.
  • вытекает под давлением.
  • лимфоцитарный плеоцитоз (300 – 500 в 1 мкл).
  • повышение белка до 0,6  — 1,0 г/л.

Изменения со стороны крови: умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышено, нейтрофилез.

ПЦР в первые дни заболевания: титр антител увеличивается 4 раза.

Лечение вирусного менингита.

Лечение менингитов проводится только в условиях стационара, а иногда и в условиях реанимации. Обязательно необходимо соблюдать постельный режим. Диета при вирусном менингите особенности не представляет. Питание должно быть полноценное, химически и физически щадящее.

Этиотропная терапия: противовирусные препараты (рибонуклеазы, виферон, циклоферон); иммуностимуляторы.

Патогенетическая терапия. Цель – снижение интоксикации, нормализация гемодинамики и нормализация внутричерепного давления, нормализация обменных процессов в ЦНС.

В статье показаны особенности течения серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в Самарской области. Представлен спектр возбудителей и особенности клинического течения в зависимости от возраста. У большинства детей были выделены вирусы типа ЕСНО, вирусы типа Коксаки (Коксаки В5, Коксаки А9) были идентифицированы в меньшем проценте. В статье показаны морфофункциональные особенности цереброспинальной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии. На основании изучения функционального состояния альбумина сделана попытка рассмотреть клинико-патогенетическое значение дезинтоксикационной функции цереброспинальной жидкости при энтеровирусной инфекции в детском возрасте.

Менингиты продолжают оставаться самыми распространенными формами поражения центральной нервной системы как у взрослых, так и у детей. Соотношение гнойных и серозных менингитов меняется в разные годы и зависит от эпидемиологической региональной обстановки. У детей преимущественно встречаются серозные вирусные менингиты (62%), которые являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, так как сказываются на дальнейшем развитии ребенка ( Скрипченко Н.В., Сорокина М.Н., Иванова В.В., 2000).

В Самарском регионе в течение 2006-2008 гг. наблюдался эпидемический подъем серозных менингитов энтеровирусной этиологии, когда выявлялись от 177 до 190 случаев в год.

Трудности диагностики вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения обусловливают необходимость изыскания методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции и представления новых подходов к патогенетической терапии. Среди методов диагностики важное место занимает исследование цереброспинальной жидкости (клеточный и биохимический состав). После развития воспалительного процесса в ЦНС увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что приводит к усиленному поступлению в ЦСЖ высокомолекулярных белковых компонентов из сыворотки крови. Исследование содержания в ЦСЖ и сыворотке крови ряда индивидуальных белков (в частности альбумина) позволяет судить о степени увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера и оценить локальный, внутримозговой иммунный ответ, уточнить вирусную или бактериальную природу заболевания, степень тяжести воспалительного процесса в ЦНС, контролировать его течение и эффективность терапии.

Задачи исследования.

Выявить клинико-патогенетические особенности и охарактеризовать морфофункциональное состояние цереброспинальной жидкости у детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии.

Объект, материалы и методы.

Клинические наблюдения за больными с серозными менингитами энтеровирусной этиологии были проведены в специализированном отделении нейроинфекций детского инфекционного стационара ГБ №5, в которое в 2008 г. было госпитализировано 180 детей с этим заболеванием, в основном из г. Самары. В соответствии с общепринятой возрастной периодизацией, мы разделили пациентов на группы: 1 группа — ранний детский возраст (1-3 года, включая 4-й год) — 27 детей; 2 группа — первое детство (4-7 лет, включая 8-й год) — 47 детей; 3 группа — второе детство (8-12 лет, включая 13-й год) — 48 детей; 4 группа — подростковый возраст (13-16 лет, включая 17-й год) — 58 детей. Обращает на себя внимание, что в данный период повышенной заболеваемости серозными менингитами преобладали пациенты младшего (26,7%) и старшего (32,2%) школьного возраста (рис. 1).

Рис.1. Возрастная структура детей с серозными менингитами энтеровирусной этиологии в 2008 г.

ликвор при энтеровирусном менингитеТипирование вируса проводили методом ИФА в парных сыворотках крови. Морфофункциональное состояние ликвора оценивалось у 24 пациентов. Использовались стандартный анализ ликвора и функциональная характеристика альбумина методом флуоресцентных зондов. Определяли общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина. Был рассчитан резерв связывания альбумина (РСА) — критерий конформационного состояния альбумина. Индекс токсичности (ИТ), отражающий степень накопления токсичных лигандов, в норме транспортируемых альбумином, а также долю альбумина, связанного с метаболитами.

Формулы для расчета показателей «резерва связывания альбумина» и индекса токсичности: РСА = (ЭКА / ОКА) * 100%

ИТ = (ОКА / ЭКА ) — 1 , где ОКА — общая концентрация альбумина

ЭКА — эффективная концентрация альбумина.

В качестве группы сравнения были выбраны 14 детей, госпитализированных в ГБ №5 с диагнозом «ОРВИ, менингеальный синдром».

Основные результаты и их обсуждение.

Большая часть детей (124 или 68,9%) была госпитализирована в первые три дня заболевания, что свидетельствовало о своевременной диагностике инфекции на догоспитальном этапе. С 3-го по 5-й день от начала болезни были госпитализированы 29 детей (16,1%), свыше 5-го дня — 27 (15,0%). Поздние сроки госпитализации объяснялись, в основном, несвоевременным обращением к врачу, самолечением и в отдельных случаях отказом от первично предложенной госпитализации.

По полученным результатам исследования материала вирусологическим отделением ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области», у большинства детей были выделены вирусы типа ЕСНО: ЕСНО6 — в 44% случаев, ЕСНО13 — у 12% больных, ЕСНО30 — у 9%, в меньшем проценте определялись вирусы типа ЕСНО4, ЕСНО29 (1%). Вирусы типа Коксаки В выделены у 8% пациентов, Коксаки А9 — 1%. В 24% случаев тип вируса определить не удалось (рис.2).

Рис.2. Этиология серозных менингитов у пациентов, наблюдавшихся в ГБ №5 в 2008 г.

ликвор при энтеровирусном менингитеНачало заболевания в 100% случаев было острым. Все больные, поступившие в стационар, предъявляли жалобы на гипертермию, головную боль, тошноту, рвоту. Состояние при поступлении расценивалось как тяжелое более чем в половине случаев во всех возрастных группах. Повышение температуры до 39,0 0С наблюдалось у 70% пациентов, у 30% детей оставалась на субфебрильных цифрах. Температура держалась в течение 2-3 дней и носила одноволновой характер. У 24% больных отмечалась двухволновая температурная кривая. Катаральный синдром наблюдался у 90% детей.

Менингеальный синдром в большинстве случаев выявлялся в 1-2 день от начала заболевания. Раннее появление менингеального синдрома отмечалось чаще у детей младших возрастных групп (81,4% — в раннем детском возрасте и 68,2% — в периоде первого детства). Проявлялся менингеальный синдром ригидностью мышц затылка в 100% случаев, симптомом Кернига — в 63% случаев, нижним симптомом Брудзинского — в 42% и верхним — в 33% случаев.

Клинический диагноз ставился только после проведения спинно-мозговой пункции, которая проводилась с разрешения родителей. Плеоцитоз в СМЖ в большинстве случаев (69,2%) был трехзначным (100-949 кл/мкл), реже (28,2%) — двузначным (30-51 кл/мкл), в единичных наблюдениях (2,6%) — четырехзначным, носил лимфоцитарный характер, за исключеним 9% детей, у которых в начале заболевания отмечался нейтрофильный цитоз от 52% до75%. Необходимо отметить, что у 5 больных, несмотря на имеющуюся общемозговую симптоматику, положительные менингеальные знаки при диагностической пункции изменений в цереброспинальной жидкости обнаружено не было. У этих детей в течение 2-3 дней отмечалось улучшение состояния, сменившееся резким ухудшением (повышение температуры, головная боль, рвота, положительные менингеальные знаки). При повторной пункции в ликворе был выявлен 2-3-значный лимфоцитарный цитоз.

Возрастные особенности цереброспинальной жидкости характеризовались увеличением уровня цитоза с возрастом. Цитоз более 100 клеток в мкл имели только 33,3% детей раннего детского возраста, 52,7% пациентов в периоде первого детства и 64,2% в периоде второго детства и подростков.

Та же тенденция прослеживалась при анализе содержания белка. У детей младших возрастных групп в половине случаев уровень белка сохранялся в пределах нормы, в то время как у старших детей он оставался нормальным только в 26,3% и 11,2% случаев соответственно.

Таблица 1.

Показатели функционального состояния альбумина в цереброспинальной жидкости

альбумин, г/л ЭКА,г/л РСА,% ИТ, у.е.
Серозный энтеровирусный менингит 0,363±0,012 0,07±0.003 17,7±0,009 5,6±0,004
Группа сравнения 0,288±0,01 0,11±0,002 37,4±0,01 2,1±0.006

На основании изучения функционального состояния альбумина мы сделали попытку рассмотреть клинико-патогенетическое значение дезинтоксикационной функции ЦСЖ при энтеровирусной инфекции в детском возрасте. В работах многих исследователей показано, что функциональное состояние альбумина сыворотки крови — наиболее чувствительный из всех известных на данный момент показателей интоксикации (Чебанов А.С., 2001, Санталова Г.В., соавт., 2005, 2008; Чурбакова О.В., 2007). Это послужило основанием для использования его в качестве маркера дезинтоксикационной функции ликвора, которая в определенной степени определяет тяжесть и течение болезни.

В разгар болезни наблюдалось значимое снижение эффективной концентрации альбумина ликвора (ЭКА = 0,07±0,003 г/л), говорящее о снижении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций. В данном случае можно предположить наличие физиологической реакции альбумина, который активно связывается с токсинами, что приводит к снижению ЭКА. Компенсация этого состояния возможна вследствие обновления популяции молекул альбумина сыворотки за счет мобилизации внутриклеточных резервов или интенсификации синтеза de novo (компенсаторная реакция).

Рассматривая связывающую способность альбумина, мы выявили снижение резерва связывания (РСА = 17,7±0,009%), что позволило нам предположить нарушение структуры (конформацию) альбумина, уменьшение числа свободных участков связывания на молекуле белка. Низкий резерв связывания нарушает реакции связывания гидрофобных лигандов и поддерживает высокий уровень интоксикации.

Анализ уровня индекса токсичности показал значимое увеличение этого показателя (ИТ = 5,6±0,004). Это свидетельствовало о том, что концентрация токсинов в ликворе достигает своего пика, а способность альбумина выполнять дезинтоксикационную функцию значительно снижена.

Нарушения дезинтоксикационной функции ликвора при энтеровирусных менингитах у детей связаны, по всей вероятности, с конформационной перестройкой альбуминовой глобулы в сыворотки крови.. Происходит деспирализация молекулы белка при перегрузке различными веществами, образуются дискретные формы (Троицкий Г.В., 1991). Это оказывает влияние как на связывающую, так и на транспортную функцию альбумина, изменяются его физико-химические свойства, дезинтоксикационные, антиокислительные и другие функции. Конформационнные изменения белковой глобулы, в свою очередь, связаны с выраженной интоксикацией в условиях острого воспалительного процесса, когда степень модификации молекулы может возрастать многократно и достигать при выраженной патологии 40-70% (Троицкий Г.В., 1991; Ажицкий Г.Ю. с соавт.,1995). Конформированный белок поступает в спинномозговую жидкость, снижая дезинтоксикационные возможности последней. Возможно, концентрация токсических лигандов достигает уровня, при котором наступают нарушения обмена между кровотоком и ЦСЖ, блокируется выход токсических метаболитов из ликвора в кровоток. В результате уровень токсемии перестает нарастать, тогда как количество токсинов в ликворе увеличивается. Таким образом образуется замкнутый круг.

Основным критерием купирования воспалительного процесса в мягких мозговых оболочках головного мозга явилась санация ликвора, которая выявлялась после контрольной люмбальной пункции, проводившейся через 19-20 дней от начала лечения. Рассматривая сроки санации ликвора, можно обратить внимание, что у детей младших возрастных групп чаще наблюдалась более ранняя санация ликвора (у 43,1 — 48,1% на 10-15 день), в то время как среди подростков таких детей только 24,9%. В то же время у детей раннего возраста чаще встречались и случаи с затяжной санацией — 11,2% (в других возрастных группах 4,3-6,1%).

В анализах крови у детей с серозным энтеровирусным менингитом определяли абсолютный и относительный лимфоцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ. Нормализация анализа крови происходила, по нашим наблюдениям, на 16 — 20 сутки заболевания.

Заболевание протекало в большинстве случаев в среднетяжелой форме (175 детей — 92,7%), в тяжелой форме — у 5 больных (2,8%). В ряде случаев нами наблюдалось затяжное течение болезни. В основном это были пациенты раннего (11%) и старшего возраста (9,7%). По нашему мнению, полученные данные связаны с особенностями иммунитета (у детей раннего возраста) и социальными факторами (у старших детей). Осложнения не наблюдались.

Анализ исходов болезни показал, что основная масса детей (176 — 97,7%) были выписаны с выздоровлением, с улучшением — 4 детей (2,3%). С улучшением выписывались дети, у которых на фоне проводимого лечения отмечалась стойкая положительная динамика, удовлетворительное самочувствие. Матери этих детей отказались от продолжения лечения в стационаре и проведения контрольной спинномозговой пункции, забрав своих детей на амбулаторное долечивание. Остаточные явления в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома отмечались у двух детей.

Выводы.

1. Среди типированных возбудителей у детей с серозным менингитом энтеровирусной этиологии преобладали вирусы типа ЕСНО6.

2. Клиническое течение серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей характеризовалось преобладанием среднетяжелой формы, наличием двухволнового течения в 24% случаев, диссоциированным менингеальным синдромом, в ряде случаев (9,7-11,0%) затяжным течением, благоприятными исходами.

3. Изменения ЦСЖ у большинства детей были представлены лимфоцитарным трехзначным цитозом.

4. Возрастные особенности цереброспинальной жидкости характеризовались увеличением уровня цитоза с возрастом. Цитоз более 100 клеток в мкл имели только 33,3% детей раннего детского возраста, 52,7% пациентов в периоде первого детства и 64,2% в периоде второго детства и подростков.

5. При серозных менингитах энтеровирусной этиологии наблюдалось значительное снижение функционального состояния альбумина ликвора в виде снижения ЭКА, РСА и повышение ИТ, что говорит о снижении его транспортных, дезинтоксикационных и антиокислительных функций и определяет нарушение дезинтоксикационных возможностей СМЖ.

Список сокращений.

ИТ — индекс токсичности

ОКА — общая концентрация альбумина

РСА — резерв связывания альбумина

ЦНС — центральная нервная система

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЭКА — эффективная концентрация альбумина

Т.В. Комарова, Е.С. Гасилина, Е.А. Познякова

Самарский государственный медицинский университет

Городская больница №5, г. Самара

Комарова Татьяна Владимировна — заочный аспирант кафедры детских инфекций

Литература:

1. Ажицкий Г.Ю., Багдасарьян С.Н. О возможности выделения мономерного, иммунохимически чистого альбумина. Лабораторное дело 1975; 712-714.

2. Скрипченко Н.В., Сорокина М.Н., Иванова В.В. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Санкт-Петербург, 2000. С. 4.

3. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М.: Медицина, 2004. 254-256с.

4. Троицкий Г.В. Дефектные белки: постсинтетическая модификация. К.: Наук. Думка, 1991. 232с.

5. Чурбакова О.В. Клинико-патогенетическое значение эндогенной интоксикации при хронических гепатитах В, С, В+С у детей: автореф. дис… канд. мед. наук. Самара, 2008. 21с.

См. также: Патогенез энтеровирусного менингита | Эпидемиология энтеровирусного менингита

В клинической картине серозного менингита ведущим был гипертензионный синдром: сильная головная боль и рвота наблюдались нами в первые дни в 85—92% всех случаев. Головная боль была обычно интенсивной, рвота в некоторых случаях многократной. К ранним симптомам гипертензии можно отнести также кратковременное головокружение при перемене положения. Проявлением повышения внутричерепного давления у ряда больных являлось и равномерное, часто значительное повышение сухожильных рефлексов, иногда с клоноидами и кратковременными пирамидными знаками. Застойные соски зрительных нервов отмечались нами лишь в единичных случаях. У некоторых больных на краниограммах быстро возникали изменения, типичные для мозговой гипертензии.

Давление спинномозговой жидкости в первые дни болезни было значительно повышенным. Низкое содержание белка, отмечавшееся нами у ряда больных, по мнению Э. И. Ямпольской, также является выражением ликворной гипертензии и зависит от вовлечения в процесс сосудистых сплетений и гиперсекреции ликвора. Менингеальные симптомы были умеренно или слабо выражены и в большинстве случаев диссоциированы, а у 25% больных менингеальных симптомов не удавалось выявить даже при наличии воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Отсутствие мениигеальных симптомов при энтеровирусных менингитах отмечено и другими авторами. М. Б. Цукер наблюдала такие формы в 15— 30% случаев и называла их бессимптомными ликвороположительными. Подобные формы отмечаются у 23,2% больных.

У некоторых детей наблюдались общемозговые симптомы — судороги (чаще у маленьких), нарушения сознания и делирий (чаще — у старших). Эти симптомы в большинстве случаев были слабо выражены и быстро исчезали. Почти у всех больных были выявлены поражения вегетативной нервной системы: гиперемия лица с бледным носо-губным треугольником, сухость кожи, тахикардия, реже — брадикардия, повышение кровяного давления. В первые дни болезни отмечался кратковременный умеренный спазм капилляров ногтевого ложа; при исследовании терморефлекса выявлялись изменения по типу вазоконстрикторных и парадоксальных реакций.

В ликворе отмечался преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, колеблющийся от нескольких десятков до нескольких сотен в 1 мм3 и реже превышавший тысячу. В некоторых случаях в первые дни болезни цитоз был смешанным или нейтрофильным, но через 1—2 дня он обычно сменялся лимфоцитарным. Содержание белка в большинстве случаев было нормальным, в редких случаях повышенным и часто (в 24% случаев) пониженным — 0,066—0,099%. На наблюдающееся иногда сниженное содержание белка при энтеровирусных менингитах обращает внимание Э. И. Ямпольская, называя такой ликвор «разведенным».

В первые дни болезни почти у всех больных обнаруживается гиперемия зева и обложенный язык; у 16% детей — легкие катары верхних дыхательных путей, в ряде случаев — лимфаденит, являющийся, по мнению Б. Я. Резника, реакцией лимфоидного аппарата на гематогенную диссеминацию.

Полиморфные сыпи, характерные для энтеровирусных менингитов, наблюдаются в 8% случаев. Многие дети жаловались на боли в животе, у 10% больных наблюдались сильные боли схваткообразного характера. Б. Я. Резник считает, что в основе этого болевого синдрома лежит спазм тонкой кишки, пораженной вирусом, и частично — явления миальгии брюшных мышц. В ряде случаев возникали миальгии в икроножных мышцах, мышцах спины и др.

Течение болезни в 56% случаев было легким, в 32% — средней тяжести и только в 12% — тяжелым. Обратное развитие симптомов наступало быстро. На 2—3-й день болезни проходили головные боли, прекращались рвоты. Облегчение чаще всего наступало сразу после спинномозговой пункции; несколько дольше держались отдельные менингеальные симптомы, которые обычно исчезали к концу первой — началу второй недели. Нормализация состава ликвора наступала значительно позже, в среднем на 15—21-й день болезни, а в некоторых случаях и через 30—40 дней. Иногда через 5—7 дней после выздоровления наступал рецидив заболевания, который характеризовался новым подъемом температуры, возникновением менингеальных симптомов и изменениями в спинномозговой жидкости. Частота рецидивов различна — от 3,3% до 25% (во время эпидемических вспышек).

В то время как энтеровирусные менингиты изучены достаточно хорошо, на возможность поражения головного мозга энтеровирусами указывается в небольшом числе работ. Число энтеровирусных энцефалитов невелико. Так, Э. А. Эдельштейн и И. М. Сысоевой за ряд лет изучения энтеровирусов удалось документировать энтеровирусную этиологию только у 12 больных. М. Б. Цукер и В. И. Фрейдков отмечали полиморфную картину энтеровирусных энцефалитов с преимущественным поражением мозгового ствола.

Мы наблюдали 10 больных с менингоэнцефалитами энтеровирусной этиологии. Возбудителями были в 8 случаях вирусы Коксаки (В-1, В-3 и В-5) и у 2 — ECHO (4 и 9). Лихорадочный период был более длительным, чем при неосложненных менингитах; во всех случаях наблюдался менингеальный синдром и воспалительные изменения ликвора с более поздней, чем при неосложненных формах, санацией. У двух больных отмечено расстройство сознания и судороги, у 5 — пирамидные гемипарезы; у 4 детей в клинической картине преобладали мозжечковые симптомы, и у одного больного клиническая картина напоминала энцефалит Экономо. У 8 детей заболевание закончилось полным выздоровлением, и только у 1 девочки (шести месяцев), энцефалит у которой возник в поствакцинальном периоде после прививки АКДС, в дальнейшем развилась эпилепсия. Развитие эпилепсии после менингоэнцефалита, вызванного вирусом Коксаки, описывает в двух случаях Георгиев с соавторами.

Следует отметить, что большинство детей, заболевших энтеровирусным энцефалитом, были к моменту заболевания ослаблены (поствакцинальный период, сочетание двух инфекций, тубинтоксикация и т. п.). Можно думать, что ослабленность детей при инфицировании их энтеровирусами явилась одной из причин более глубокого поражения центральной нервной системы.

Приводим примеры.

Наташа К., I года, заболела 24 июня 2001 г. Температура повысилась до 37,2°, появился насморк, рвота, жидкий стул. На следующий день температура достигла 39°, девочка потеряла сознание, начались судороги. В тот же день поступила в стационар: состояние тяжелое, без сознания; многократная рвота, повторные длительные генерализованные судорожные припадки, правосторонний центральный гемипарез. На третий день снизилась температура, пришла в сознание, прекратились судороги. Ликвор на 6-й день болезни: цитоз 62/3, преобладание лимфоцитов, белок 0,33%. На 7-й день болезни уменьшился парез правой ноги, парез правой руки был выражен до 22-го дня и затем также сгладился. Ликвор нормализовался к концу 3-й недели. Выписана через месяц без остаточных явлений. ЭЭГ на 25-й день болезни: во всех отведениях преобладает тета-ритм, на который наслаивается низкий бета-ритм; рассеянные дельта-волны, одиночные альфаподобные колебания. Билатерально синхронные вспышки высоких дельта-воли. Значительные диффузные изменения свидетельствуют о вовлечении срединных структур и судорожной готовности. Из фекалий выделен вирус Коксаки В-2; в сыворотке крози — 16-кратное нарастание титра антител к выделенному штамму.

У данной больной остро возникший энтеровирусный энцефалит с выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами и значительными изменениями на ЭЭГ быстро закончился без явных остаточных явлений.

Алексей О., 14 лет, заболел остро 10 августа 2006 г. Температура повысилась до 39°, появилась сильная головная боль, боль в горле, рвота, слабость. В течение последующих дней состояние ухудшилось. При поступлении в районную больницу отмечался выраженный менинго-радикулярный синдром, общая скованность, гипомимня, гиперсаливация; в ликворе лимфоцитарный цитоз 274/3, белок — 0,231 %о. В клинику поступил на 20-н день болезни в тяжелом состоянии, которое продолжало ухудшаться. Резко был выражен менингеальный синдром. Развилась общая скованность, полная акинезия. Перестал говорить, глотать—кормили через зонд. Отмечалось постоянное слюнотечение, гипергидроз. Сознание не было нарушено, но на обращенную речь мог реагировать только движением век. С начала второго месяца болезни состояние начало постепенно улучшаться — восстановилось глотание, начал говорить, но речь была растянутой. Выявился правосторонний гемипарез, атаксия. К 45-му дню нормализовался состав ликвора. Далее восстановление стало быстро прогрессировать. Постепенно исчезли все симптомы очагового поражения центральной нервной системы. На ЭЭГ от 24.08: значительные диффузные изменения — амплитуда диффузно снижена, выражены альфаподобные волны и деформированные тета-колебання. Частые колебания выражены слабо. Из фекалий был выделен вирус Коксаки В-3 с достоверным нарастанием титра антител в процессе прогредиентного течения заболевания (на 20-й день болезни — 1:20, на 60-й—1:80). Через 3,5 месяца мальчик выписался из клиники с легким правосторонним гемисиндромом. Других остаточных явлений не отмечалось. Повторно был осмотрен через 10 месяцев, 2,5 года и 4 года. Здоров, удовлетворительно учится, со стороны неврологического статуса без отклонений.

Таким образом, у этого больного картина менингоэнцефалита энтеровирусной этиологии напоминала энцефалит Экономо с кратковременным прогредиентным течением. Хотя заболевание протекало тяжело, однако уже через 3 месяца имел место полный регресс энцефалитических симптомов и дальнейшей прогредиентности не было. Клиническую картину, напоминающую энцефалит Экономо при энтеровирусных заболеваниях, отмечала и М. Б. Цукер. Прогредиентное течение энтеровирусных энцефалитов описывала и М. Е. Сыроечковская с коллегами.

Инна С., 4 лет. Ранний анамнез — без особенностей. В июне 2006 г. перенесла пневмонию. Заболела 9 июля 2006 г. — повысилась температура до 39°, появилась головная боль, рвота. В клинику поступила в состоянии средней тяжести с явлениями периферического пареза левого лицевого нерва, правосторонним гемисиндромом, атактической походкой. В ликворе — цитоз 42/3 с преобладанием мононуклеаров; белок — 0,165%о. В первые дни была вялой, сонливой; на 3—4-й день появилось возбуждение, инфекционный делирий с устрашающими галлюцинациями. На которой педеле болезни состояние начало улучшаться, к 15-му дню нормализовалась походка, к 20-му дню уменьшился парез лицевого нерва. Выписана без остаточных явлений.

Из фекалий больной был выделен вирус Коксаки В-5; в процессе заболевания отмечалось 8-кратное нарастание титра антител к указанному вирусу.

У данной больной симптомы поражения головного мозга превалировали над менингеальными, отмечалось быстрое восстановление.