Отметьте линии патогенеза скарлатины

    Скарлатина (scarlatina; итал. scariattina, от позднелат. scarlatum ярко-красный цвет) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, ангиной и высыпанием на коже; одна из форм

стрептококковой инфекции . Распространена преимущественно в странах с холодным и умеренным климатом.

    Этиология. Возбудитель скарлатины — b-гемолитический стрептококк группы А — имеет шаровидную или овальную форму, образует цепи разной длины, окрашивается по Грамму В соответствии с типированием по М-белку различают свыше 80 сероваров b-гемолитического стрептококка группы А. Возбудитель скарлатины продуцирует различные токсины и ферменты. Наиболее тяжелые токсические проявления скарлатины обусловлены эритрогенным токсином, который вырабатывают далеко не все b-гемолитические стрептококки группы А. Различают 3 типа эритрогенного токсина — А, В и С. Проникновению возбудителя скарлатины в ткани способствуют такие его субстанции, как S- и О-стрептолизины, нуклеазы (гиалуронидаза, стрептокиназа, протеиназа, липопротеиназа) и бактериоцидины. b-гемолитические стрептококки относятся к микроорганизмам, умеренно устойчивым к физическим факторам. Вирулентность их в окружающей среде резко снижается. Стрептококки быстро погибают под действием дезинфицирующих средств, чувствительны к воздействию антибиотиков, особенно бензилпенициллина, бициллина, полусинтетических пенициллинов, эритромицина, доксициклина.

    Эпидемиология. Источниками возбудителя инфекции являются больной скарлатиной или любой другой клинической формой стрептококковой инфекции и бактерионоситель. Чаще болеют дети 3—10 лет, посещающие детские дошкольные учреждения и школу. Появлению случаев скарлатины в детских учреждениях, как правило, предшествует повышенный уровень заболеваемости ангинами и острыми респираторными вирусными инфекциями. Дети первого года жизни (особенно первого полугодия) и взрослые скарлатиной болеют редко. Основной путь передачи возбудителя инфекции — воздушно-капельный. Заражение происходит при общении с больным или бактерионосителем на расстоянии не более 3 м. Распространению заболевания способствует скученность детей в помещении. Передача возбудителя инфекции через третье лицо и предметы ухода имеет второстепенное значение.

    Эпидемический процесс при скарлатинаехарактеризуется волнообразностью, периодическими спадами и подъемами каждые 2—4 года. Отчетливо выявляется нарастание заболеваемости скарлатиной в осенне-зимние месяцы.

    Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель скарлатина в большинстве случаев проникает в организм через слизистую оболочку небных миндалин и других отделов глотки, реже через раневую и ожоговую поверхности (экстрабуккальная скарлатина). А.А. Колтыпин в патогенезе С. выделил три «линии»: токсическую, оптическую и аллергическую, определяющие клинические проявления болезни. Токсическая линия патогенеза скарлатины обусловлена токсическими субстанциями b-гемолитического стрептококка. Попадая в кровь, они вызывают симптомы интоксикации: повышение температуры тела, сыпь, нарушение функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Септическая линия патогенеза скарлатины связана с воздействием микробной клетки b-гемолитического стрептококка на ткани. Она характеризуется развитием катарального гнойного или некротического воспаления в области входных ворот возбудителя инфекции, а также гнойных осложнений. Аллергическая линия патогенеза С обусловлена сенсибилизацией организма к b-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей. Аллергия может развиваться с первых дней заболевания, но наиболее выражена на 2—3-й неделе от начала болезни; клинически проявляется различными высыпаниями на коже, острым лимфаденитом, гломерулонефритом, миокардитом, синовитом, немотивированными подъемами температуры тела (аллергические волны). Все три «линии» патогенеза скарлатины взаимосвязаны, но выраженность их у разных больных неодинакова. В одних случаях преобладают токсические симптомы, в других — септические. Аллергические волны могут отсутствовать.

    Морфологические изменения при скарлатине обусловлены действием возбудителя инфекции и его токсина. В месте внедрения возбудителя скарлатины отмечаются отек, гиперемия, миелоидная метаплазия, некроз тканей. Характер и глубина морфологических изменений зависят от тяжести болезни.

    Иммунитет. В результате перенесенной скарлатины вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет. Антитоксический иммунитет чаще всего связан с эритрогенным токсином типа А. Антимикробный иммунитет формируется только к тому серовару b-гемолитического стрептококка, который вызвал данное заболевание. Продолжительность сохранения иммунитета различна. Повторные случаи скарлатины наблюдаются редко и связаны с индивидуальными особенностями системы иммунитета.

    Клиническая картина. Инкубационный период продолжается чаще 2—7 дней, он может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 12 сут. Типичная скарлатина начинается остро с подъема температуры тела. Отмечаются недомогание, снижение аппетита, боль в горле при глотании, головная боль, тахикардия, часто наблюдается рвота. Через несколько часов от начала болезни в области щек, туловища и конечностей появляется розовая точечная сыпь на фоне гиперемированной кожи. Кожа носогубного треугольника остается бледной и свободной от сыпи. Сыпь более насыщенная в естественных складках кожи (рис. 1), на боковых поверхностях туловища, в низу живота. Иногда помимо точечных элементов могут быть высыпания в виде мелких (диаметром 1—2 мм) пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью. В ряде случаев сыпь бывает геморрагической. Характерны кожный зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, белый дермографизм. Сыпь обычно держится 3—7 дней; затем угасает, не оставляя пигментации. После исчезновения сыпи возникает шелушение кожи: в области ладоней и стоп оно крупнопластинчатое, начинается с кончиков пальцев; на туловище, шее, ушных раковинах шелушение отрубевидное.

    Одним из постоянных симптомов скарлатины является ангина; она может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, особенно характерна некротическая ангина. При всех видах ангины отмечается яркая гиперемия небных миндалин, дужек и язычка, не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. При некротической ангине в зависимости от тяжести болезни некрозы могут быть поверхностными в виде отдельных островков или глубокими, покрывающими всю поверхность небных миндалин, а иногда и небных дужек, язычка, других отделов глотки. Соответственно степени воспаления небных миндалин поражаются регионарные (передние шейные) лимфатические узлы, они становятся плотными и болезненными при пальпации.

    Язык в начале болезни густо обложен белым налетом, затем очищается с кончика и боков, становится ярко-красным с выраженными сосочками — «малиновый язык» (рис. 2).

    В конце первой или на второй неделе развивается синдром инфекционного сердца: небольшое расширение границ сердца, нежный систолический шум или нечистота I тона сердца, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД. Эти изменения обычно исчезают через 3—4 нед., иногда позже.

    В зависимости от выраженности интоксикации и местного воспалительного процесса в глотке различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы типичной С. Легкая форма протекает при нормальной или субфебрильной температуре тела без выраженной интоксикации, с катаральной ангиной. Среднетяжелая Дюйма сопровождается повышением температуры тела до 38—39°, рвотой, иногда повторной, могут развиваться некротическая ангина и значительный регионарный лимфаденит. При тяжелой форме с резко выраженной интоксикацией (токсическая скарлатина) всегда наблюдаются высокая температура тела (39° и выше), повторная или многократная рвота, головная боль, вялость, затемнение сознания. Иногда отмечаются судороги, бред, менингеальные симптомы. Сыпь может быть скудной, имеет цианотический оттенок, часто бывает геморрагической. Белый дермографизм не выражен. Ангина — катаральная или с небольшими некрозами. Тяжелая форма скарлатина с преобладанием местных проявлений (септическая скарлатина) характеризуется высокой лихорадкой, распространенными некрозами небных миндалин и дужек; регионарные лимфатические узлы резко увеличены, плотные и болезненные, может возникать периаденит и в ряде случаев аденофлегмона. Тяжесть состояния больного при септической С, обусловлена главным образом изменениями в ротоглотке. В последние годы в подавляющем большинстве случаев наблюдаются легкие формы скарлатины, реже — среднетяжелые. Тяжелые формы скарлатины встречаются очень редко.

    К атипичным формам относят стертую, гипертоксическую и экстрабуккальную скарлатину. При стертой С. клинические проявления слабо выражены и кратковременны. Гипертоксическая скарлатина характеризуется катастрофически нарастающей интоксикацией, летальный исход может наступить при явлениях инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни, когда основные симптомы еще в полной мере не развились. При экстрабуккальной скарлатине инкубационный период короткий (1—2 дня), высыпание обычно начинается с места ранения или ожога, лимфаденит развивается вблизи входных ворот возбудителя инфекции, ангина отсутствует или слабо выражена.

    Наиболее частые осложнения скарлатины: лимфадеинт, отит, синусит, мастоидит; возможны миокардит, нефрит, синовит. Осложнения обычно проявляются на 2—3-й неделе от начала болезни. В их патогенезе играют роль два фактора: аллергия и вторичная инфекция b-гемолитическим стрептококком того же или иного серовара. Аллергические осложнения (резко выраженный катаральный лимфаденит, миокардит, нефрит, синовит) развиваются, как правило, на 3—5-й неделе болезни. Гнойные осложнения (гнойный лимфаденит, периаденит, аденофлегмона, отит, синусит, мастоидит) могут возникать как в ранние, так и в поздние сроки болезни; чаще они наблюдаются у детей раннего возраста.

    Психические нарушения у детей при скарлатиневстречаются редко. При тяжелых формах скарлатины бывают делириозные состояния (см. Делириозный синдром) с психомоторным возбуждением которое сменяется угнетенностью и сонливостью, иногда оглушенностью. В периоде реконвалесценции обнаруживается более или менее выраженный астенический синдром.

    У детей первого года жизни специфическая интоксикация незначительна, в ряде случаев скарлатины протекает стерто, но в то же время нередки гнойные осложнения (отит, лимфаденит, аденофлегмона и др.). У взрослых течение скарлатины типичное.

    Диагноз скарлатины в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало болезни, повышение температуры тела, рвота, боль в горле, яркая гиперемия небных миндалин, дужек и язычка, не распространяющаяся на твердое небо, розовая точечная сыпь на фоне гиперемированной кожи, особенно насыщенная в естественных складках, бледный носогубный треугольник, увеличение передних шейных лимфатических узлов дают основание клинически диагностировать скарлатину. Изменения крови (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ) соответствуют тяжести болезни. На первой неделе болезни отмечается эозинофилия.

    Затруднения в диагностике возникают при позднем поступлении больного в стационар, когда сыпь уже исчезла. В этих случаях диагностическое значение имеют насыщенность кожных складок, «малиновый язык» и шелушение кожи. Стертую скарлатину помогают распознать отграниченная гиперемия небных миндалин, дужек и язычка, иногда легкая насыщенность кожных складок, шейный лимфаденит и изменения крови. В сомнительных случаях важны эпидемиологические данные о возможности общения пациента с больным стрептококковой инфекцией.

    Дифференциальный диагноз следует проводить с иерсиниозом, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, а также с аллергической сыпью. При иерсиниозе сыпь обычно более крупная, особенно обильная на разгибательных поверхностях конечностей, ладонях и подошвах, после исчезновения сыпи может быть пигментация, интенсивность шелушения кожи различна; определяется раз литая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки; более длительно держится высокая температура тела, иногда температурная кривая имеет волнообразный характер; появляются симптомы острого живота, развиваются энтерит, гепатит, артриты, миокардит.

    При стафилококковой инфекции со скарлатиноподобным синдромом сыпь возникает на фоне гнойного лимфаденита, флегмоны, гнойного очага в области ожоговой поверхности или раны, ангины при этом может не быть.

    Аллергическая скарлатиноподобная сыпь часто сочетается с пятнистой, геморрагической и уртикарной сыпью; ангина и «малиновый язык» отсутствуют.

    Лечение. Госпитализация больных скарлатиной осуществляется по клинико-эпидемиологическим показаниям Больных легкой и среднетяжелой формой С. можно лечить в домашних условиях. При этом необходимы изоляция больного и соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Госпитализация обязательна при тяжелой форме скарлатины и в тех случаях, когда в домашних условиях невозможно изолировать больного и создать необходимые условия для его лечения. Госпитализация больных должна осуществляться в отдельные палаты инфекционных отделений или боксы. Нельзя допускать контакта между вновь поступающими больными и реконвалесцентами.

    Режим в течение 5—6 дней постельный. Питание должно соответствовать возрасту больного. При любой форме скарлатины обязательно назначают антибиотики. При отсутствии противопоказаний антибиотиком выбора является бензилпенициллин. Наиболее целесообразно вводить его внутримышечно 2 раза в день, доза определяется тяжестью болезни и возрастом больного. При лечении в домашних условиях детям целесообразно назначать эритромицин, оксациллин или феноксиметилпенициллин внутрь, взрослым — также вибромицин. Длительность антибиотикотерапии составляет обычно 5—7 дней. Применение антибиотиков предупреждает возникновение осложнений и сокращает длительность заразного периода. Раннее использование антибиотиков в условиях, исключающих перекрестную инфекцию, способствует также резкому сокращению аллергических реакций. Помимо антибиотиков назначают аскорбиновую кислоту и гипосенсибилизирующие препараты. Проводится также симптоматическая терапия. Лечение осложнений проводят по общим правилам в зависимости от их характера. При гнойных осложнениях (отите, лимфадените, синусите и др.) применяют антибиотики, физиотерапию (УВЧ, УФ-облучение, сухое тепло).

    Прогноз при рано начатой рациональной пенициллинотерапии в условиях, исключающих реинфекцию, благоприятный.

    Профилактика включает раннее выявление, течение и изоляцию больных скарлатиной и любой другой клинической формой стрептококковой инфекции. Сроки изоляции больных скарлатиной , мероприятия в отношении реконвалесцентов и лиц, общавшихся с больным, — см. Изоляция инфекционных больных, таблица. В очаге скарлатины проводится текущая дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.

    Библиогр.: Беляков В.Д., Ходырев В.П. и Тотолян А.А. Стрептококковая инфекция, с. 160, Л., 1978; Нисевич Н.И. и Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей, с. 253, М., 1990; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с. 79, М., 1980; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., кн. 3, с. 340, М., 1987.

Внимание!    Статья ‘Скарлатина‘ приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

1. Каким возбудителем вызывается скарлатина:

А. Стафилококком

В. Пневмококком

С. Парамиксовирусом

D.* Стрептококком

Е. Реовирусом

2. Какие линии патогенеза скарлатины указаны неверно:

А. Токсическая

В. Септическая

С. Аллергическая

D.* Иммунологическая

Е. Все указаны верно

3. Какой характер сыпь имеет при типичной скарлатине:

А. *Мелкоточечная

В. Пятнисто-папуллезная

С. Везикулезная

D. Крупнопятнистая

Е. Геморрагическая

4. Симптом Филатова при скарлатине – это:

А. Увеличение регионарных лимфоузлов

В. Яркая гиперемия зева

С. Сгущение сыпи в местах естественных складок

D. Стойкий белый дермографизм

Е.* Отсутствие сыпи на коже носогубного треугольника

5. Изменения кожи, типичные для скарлатины:

А. Бледная, сухая

В. Бледная, влажная

С.* Гиперемированная, сухая

D. Гиперемированная, влажная

Е. Не изменена

6. Источником инфекции при скарлатине может быть:

А. Больной скарлатиной

В. Больной стрептококковой ангиной

С. Бактерионоситель стрептококка

D. Никто из перечисленных

Е. *Все перечисленные

7. Формами стрептококковой инфекции являются все, кроме:

А. Скарлатина

В. Рожа

С. Стрептодермия

D. Ангина

Е.* Нефрит

8. Для сыпи при скарлатине не характерно:

А.* Высыпания на бледном фоне кожи

В. Сыпь сгущается в местах естественных складок

С. Сыпь отсутствует на носогубном треугольнике

D. Высыпания имеют мелкоточечный характер

Е. Высыпания расположены на гиперемированном фоне

9. Назовите симптом, встречающийся только при скарлатине:

А. Симптом Мурсона

В. Симптом Филатова

С. Симптом Пастиа

D. Все перечисленные

Е. *Ни один из перечисленных

10. Для септической формы скарлатины не характерно:

А. Некротическая ангина

В. Лимфаденит

С. Гипертермия

D.* Миокардит

Е. Все вышеперечисленное

11. Какие виды течения скарлатины могут быть:

А. Гладкое

В. Осложненное

С. С аллергическими волнами

D. С аллергическими волнами и осложнениями

Е. *Все вышеперечисленные

12. Какие виды ангины не отмечаются при скарлатине:

А. *Ангина Симановского

В. Катаральная ангина

С. Фолликулярная ангина

D. Лакунарная ангина

Е. Некротическая ангина

13. Осложнением скарлатины могут быть все, кроме:

А. *Скарлатинозное сердце

В. Артрит

С. Отит

D. Миокардит

Е. Нефрит

14. Скарлатину необходимо дифференцировать от следующих заболеваний, кроме:

А. Стафилококковая инфекция

В. Аллергическая сыпь

С. Псевдотуберкулез

D. Краснуха

Е. *Ветряная оспа

15. Препаратом выбора при лечении скарлатины является :

А. Гентамицин

В. Триметоприм

С. *Пенициллин

D. Левомицетин

Е. Полимиксин

16. Проявлением скарлатины является крупнопластинчатое шелушение, которое возникает:

А. В первые дни заболевания

В. На 3-4 день болезни

С. На 5-7 день болезни

D. *На второй неделе заболевания

Е. На 3-й неделе заболевания

17. В случае выявления в группе детского сада больного скарлатиной, карантин накладывают на:

В. 3 дня

А. 5 дней

С. *7 дней

D. 11 дней

Е. 21 день

18. Развитие поздних аллергических осложнений скарлатины можно ожидать:

А. В конце первой недели болезни

В. На второй неделе болезни

С. *На 3-й неделе болезни

D. Через 1 мес. после перенесенной скарлатины

Е. Срок заболевания не имеет значения

19. В базовую терапию скарлатины обязательно включают все препараты, кроме:

А. *Глюкокортикоидов

В. Антибиотиков

С. Витаминов

D. Антигистаминных

Е. Дезинтоксикационной терапии

20. У ребенка, перенесшего 2 недели назад скарлатину появились жалобы на слабость, одышку, боли в сердце, какое осложнение у него можно предполагать?

А. «Скарлатинозное сердце»

В. Перикардит

С. Эндокардит

D. Миокардиодистрофия

Е. *Миокардит

21. Проявлением септического компонента патогенеза скарлатины является:

А. «Малиновый язык»

В. Симптом Филатова

С. *Ангина

D. Симптом Пастиа

Е. Белый дермографизм

22. Критериями выписки из стационара больного скарлатиной являются все перечисленные, кроме:

А. *Отрицательный результат бактериологического исследования на стрептококк

В. Нормализация общего состояния больного

С. Отсутствие проявлений ангины

D. Отсутствие осложнений

Е. Нормализация общего анализа крови

23. Для типичной формы скарлатины характерно все, кроме:

А. Ангина

В. Регионарное увеличение лимфоузлов

С. Сыпь

D. Повышение Т тела

Е. *Кашель

24. Для скарлатины не характерны следующие изменения крови:

А. Лейкоцитоз

В. Нейтрофилез

С. *Лимфоцитоз

D. Ускоренное СОЭ

Е. Сдвиг лейкоформулы влево

25. При диагностике септической формы скарлатины какую коррекцию терапии необходимо провести:

А. Назначить глюкокортикоиды

В. Назначить нестероидные противовоспалительные препараты

С.* Увеличить дозу антибиотиков

D. Дополнительно к пенициллину назначить гентамицин

Е. Все перечисленное верно

26. Сыпь при скарлатине сгущается:

A.? На животе

B.? В области носогубного треугольника

C.? На разгибательных поверхностях

D.? *В местах естественных складках

E.? Не имеет тенденцию к сгущению

27. Выберите из перечисленных форм скарлатины ту, которая не является разновидностью экстрабуккальной:

А. Раневая

В. *Субклиническая

С. Ожоговая

D. Послеродовая

Е. Все перечисленные

28. К атипичным формам скарлатины относятся все, кроме:

А. Субклиническая

В. Стертая

С. Экстрабуккальная

D. Гипертоксическая

Е.* Септическая

Клинически септическая линия патогенеза проявляется гнойными осложнениями (лимфаденит, гнойный отит, мастоидит, артрит и др.). Септические проявления могут возникнуть независимо от тяжести начального периода скарлатины. В ряде случаев септический компонент, связанный с действием стрептококка, преобладает в клинической картине с первых дней болезни. Это проявляется обширными некротическими процессами в зеве, носоглотке, иногда и в гортани, поражением придаточных пазух носа, ранним гнойным лимфаденитом или аденофлегмоной. Эти формы болезни чаще наблюдаются у детей раннего возраста, барьерные функции у которых плохо развиты и инфекция легко генерализуется.

Эти так называемые три линии патогенеза скарлатины – токсическая, аллергическая и септическая – разработаны и обоснованы А.А. Колтыпиным и его учениками.

Патологическая анатомия скарлатины детально изучена и описана И.В.Давыдовским (1958), М.А. Скворцовым (1960), В.Д. Цинзерлингом (1978) и др.

В месте первичной фиксации возбудителя скарлатины (чаще глоточные миндалины) обнаруживают экссудат, слущивание эпителия и скопление стрептококка, в ткани миндалин появляется зона нек­робиоза и некроза, которая распространяется вглубь. В регионарных лимфатических узлах также имеются некроз, отек, фибринозный выпот и миелоидная метаплазия.

При токсической форме скарлатины выявляется резкое катаральное воспаление зева, глотки и даже пищевода с поверхностным некрозом эпителия. Иногда на разрезе миндалины обнаруживают участки некроза. Изменения в регионарных лимфатических узлах умеренно выражены. В селезенке наблюдается небольшая гиперплазия пульпы с частичным некрозом, может быть миелоидная метаплазия. В печени отмечается жировая дистрофия, могут быть точечные очаги некроза. В миокадре дистрофические изменения. В симпатических и парасимпатических ганглиях изменения в основном де­структивного характера. В головном мозге острое набухание, резкие циркуляторные нарушения.

При септической форме отмечаются более глубокие некрозы на миндалинах, иногда на задней поверхности мягкого неба, носоглотки, некроз может распространиться на пищевод и желудок. Крупные очаги некрозов имеются в регионарных лимфатических узлах, отмечается гнойное расплавление их. Некроз может распространяться и переходить на капсулу железы и прилегающую клетчатку (аденофлегмона). В этих случаях при распространении и отторжении некрозов деструктивным процессам подвергаются кровеносные сосуды, в результате чего могут возникнуть смертельные кровотечения.

Гнойные и некротические очаги при септической скарлатине могут локализоваться в различных тканях и органах (ухо, суставы, серозные полости, почки – интерстициальный нефрит).

Клиника. Инкубационный период чаще длится 2-7 дней, но может укорачиваться до суток и удлиняться до 12 дней.

Скарлатина. Характерная мелкоточечная сыпьЗаболевание, как правило, начинается остро. Среди полного здоровья повышается температура, возникают рвота и боль в горле. Через несколько часов можно заметить появление сыпи, котороя очень быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности. Иногда сыпь появляется на 2-й день и позже от начала болезни.

Характерна для скарлатины мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь особенно густо располагается на щеках, которые становятся ярко-красными, особенно оттеняя бледный, не покрытый сыпью носогубный треугольник (рис. 121). Более насыщенная сыпь отмечается на боковой поверхности туловища (рис. 122), внизу живота, на Скарлатина. Обильная сыпь с наибольшей коцентрацией на боковой поверхности туловищасгибательных поверхностях конечностей, особенно в естественных складках кожи: в подмышечных (рис. 123), паховых, локтевых (рис. 124), подколенных областях (рис. 125). Нередко наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью в этих местах могут быть и мелкие петехии, иногда сыпь бывает сливная. Дермографизм белый, отчетливо выражен (рис. 126).

Помимо описанной выше сыпи, при скарлатине может быть так называемая милиарная сыпь в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью, которые также иногда сливаются, особенно на кистях.

Скарлатина. Насыщенность сыпи в подмышечной области и геморрагииСыпь может быть папулезной, когда кожа принимает как бы шагреневый вид, мелкопятнистой или геморрагической. В более тяжелых токсических случаях сыпь имеет цианотический вид. Дермографизм при этом слабо выражен, прерывист. Скарлатина может быть и без сыпи (атипичная форма).

Характерна для скарлатины сухость кожи. Сыпь обычно держится 3-7 дней, исчезая, она не оставляет пигментации. После исчезновения сыпи начинается шелушение, вначале в местах, где более нежная кожа (мочки ушей, шея, мошонка), а затем и по всему туловишу. Типично для скарлатины крупнопластинчатое шелушение, особенно на кистях (рис. 127) и пальцах ног, но может быть и мелкое, отрубевидное Скарлатина. Насыщенность сыпи в локтевом сгибешелушение на мочках ушей, на шее. У детей грудного возраста шелушение обычно выражено очень слабо. Более обильное шелушение бывает после милиарной сыпи.

Ангина – постоянный симптом скарлатины. Еще Н.Ф. Филатов писал: «Скарлатина без ангины принадлежит к большим редкостям и поэтому ставить диагноз скарлатины на основании одной только сыпи – дело очень рискованное».

Типична яркая гиперемия зева (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной (рис. 128), фолликулярной, некротической (рис. 129) и ложно-фибринозной.

Скарлатина. Сыпь на задней поверхности бедер и голеней, «насыщенность» складокНекротическая ангина появляется на 2-4-й день болезни. В 1-й день отмечается только гиперемия зева. Иногда в начале болезни на слизистой оболочке мягкого неба можно отметить точечную энантему, которая быстро сливается в сплошную гиперемию.

В зависимости от тяжести, некрозы могут быть поверхностными, в виде отдельных островков, или глубокими, сплошь покрывающими всю поверхность миндалины (рис. 130). Они могут распространяться и за пределы миндалин, на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки (некротический назофарингит и ринит). Некрозы чаще имеют грязно-серый или зеленоватый вид. Исчезают они медленно в течение 7-10 дней. Катаральная и фолликулярная ангина проходит через 4-5 дней.

Скарлатина. Белый демографизмСлизистые оболочки полости рта сухие. Язык вначале густо обложен серо-желтым налетом, со 2-3-го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками («малиновый язык») (рис. 131). Симптом этот держится в течение 1-2 нед.

Соответственно степени поражения зева вовлекаются в процесс и регионарные лимфатические узлы. Они становятся увеличенными, плотными, болезненными при пальпации. В случаях, сопровождающихся некрозами зева, в процесс вовлекается и шейная клетчатка, окружающая лимфатические узлы (периаденит, аденофлегмона).

Скарлатина. Крупнопластинчатое шелушение на кистях. Катаральная ангина. Некротическая ангинаВыраженность симптомов общей интоксикации и высокая температура соответствуют тяжести болезни. Легкие формы скарлатины могут протекать при нормальной температуре и без выраженной интоксикации. При тяжелых формах всегда наблюдаются высокая температура (до 39-40 °С и выше), повторная, иногда неукротимая рвота, сильная головная боль, вялость, сонливость, в токсических случаях – затемненное сознание, бред, судороги, менингеальные симптомы. Длительность лихорадочного периода также соответствует тяжести болезни. В легких случаях температура нормализуется

через 2-3 дня, в более тяжелых, особенно сопрождающихся обширными некрозами, повышение температуры держится до 7-9-го дня от начала болезни и дольше.

Сердечно-сосудистые изменения при скарлатине в виде «инфекционного» сердца обычно держатся в течение 2-4 нед, иногда и более (в течение 3-6 мес со дня заболевания). В дальнейшем они ликвидируются.

Со стороны крови в начальном периоде отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево. СОЭ повышена. По мере нормализации температуры иногда отмечаются эозинофилия и лейкопения.

Скарлатина. Некроз на правой миндалине. «Малиновый язык»Классификация клинических форм скарлатины. Общепринята классификация, предложенная А.А. Колтыпиным. Она предполагает деление скарлатины по типу, тяжести и течению (табл. 2).

Типичные формы различаются по тяжести: легкие, среднетя-желые и тяжелые. Кроме того, выделяются переходные от легких к среднетяжелым и от среднетяжелых к тяжелым. Показателями тяжести являются как общие симптомы интоксикации (поражение ЦНС и сосудистой системы и вегетативно-эндокринного аппарата), так и местные изменения – степень поражения зева и регионарных лимфатических узлов.

К группе атипичных относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

Экстрабуккальные формы (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщена около входных ворот.

Классификация скарлатиныК атипичным относят формы с аггравированными симптомами -гипертоксические и геморрагические, при которых процесс развивается так бурно и тяжело, что смерть наступает до того, как разовьются типичные для скарлатины симптомы (сыпь, ангина, поражение лимфатических узлов). Такие больные обычно поступали с диагнозом менингоэнцефалита или пищевой токсикоинфекции и умирали через 1-2 дня при явлениях коллапса в результате резкого поражения нервной, сосудистой системы и эндокринно-вегетативного аппарата. Эти формы и прежде встречались исключительно редко.

Осложнения. Наиболее частые осложнения скарлатины: лимфаденит, отит, синуит, мастоидит, нефрит, синовит, гнойный артрит и др. Осложнения чаще возникают на 2-3-й неделе от начала заболевания. В генезе осложнений играют роль два фактора – аллергия и вторичная инфекция стрептококком того же или иного серовара.

Аллергические осложнения (простой лимфаденит, синовит, нефрит) развиваются обычно во втором периоде болезни. Гнойные осложнения могут возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки болезни. Они чаще наблюдаются у детей раннего возраста.

Рецидивы скарлатины возникают обычно на 3-4-й неделе болезни, но могут развиться и в более ранние сроки – на 2-й неделе (10-11-й день). В этих случаях очень важно, чтобы первоначальный диагноз скарлатины не вызывал каких-либо сомнений, так как к этому сроку может возникнуть скарлатина у детей, ошибочно помещенных в скарлатинозное отделение. Рецидивы скарлатины в большинстве случаев связаны с реинфекцией и суперинфекцией гемолитическим стрептококком нового варианта. Это положение подтверждается большей частотой рецидивов у детей, находящихся в условиях общего отделения, где не исключается контакт выздоравливающих больных и вновь поступающих.

Исходы. В настоящее время скарлатина является легким заболеванием, как правило, с благоприятным исходом. У больных хроническим тонзиллитом и у детей, больных ревматизмом, в периоде реконвалесценции скарлатины нередко возникают длительный субфебрилитет, различные осложнения, а также может быть обострение ревматического процесса.

Скарлатина в настоящее время отличается рядом особенностей: наличием преимущественно легких форм болезни, отсутствием гнойных осложнений, быстрой санацией организма от гемолитического стрептококка, что достигается ранним применением пенициллина и созданием правильных условий госпитализации, исключающих реинфекцию (одновременное заполнение палат больными).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание скарлатины в типичных случаях не представляет трудности. Затруднения возникают при позднем поступлении больных, когда сыпь уже побледнела. Способствуют диагностике «насыщенность» кожных складок, которая держится дольше, чем сыпь на остальных участках кожи, наличие петехий на шее, в подмышечных областях и «малиновый язык». Следует также обращать внимание на сухость кожи и раннее шелушение на мочках ушей и на шее.

В более позднем периоде (на 2-3-й неделе) диагностика скарлатины основывается на обнаружении пластинчатого шелушения, проявлений «скарлатинозного сердца». Наличие лимфаденита также облегчает диагностику скарлатины в этом периоде, разумеется, при этом необходимо учитывать анамнез и эпидемиологическую ситуацию в окружении больного.

Медикаментозная сыпь. При диагностике стертой формы скарлатины приходится в основном ориентироваться на характер поражения зева (отграниченная гиперемия мягкого неба от бледного твердого неба). Однократная рвота в начале болезни нередко бывает и при стертой форме скарлатины.

Необходимо иметь в виду скарлатиноподобную сыпь, возникающую в продромальном периоде кори и при ветряной оспе.

У грудных детей поводом к ошибочной диагностике скарлатины может быть появление потницы. При этом следует учитывать влажность кожи и значительное уменьшение гиперемии кожи при охлаждении ребенка. Применение различных мазей и натираний, вызывающих гиперемию кожи, может быть поводом к ошибочной диагностике скарлатины. Различные медикаменты (сульфаниламиды, антибиотики и др.) могут вызывать скарлатиноподобную сыпь. Однако сыпь при этом располагается на неизмененном фоне кожи (рис. 132), больше на разгибательных поверхностях, не Экссудативный диатез. Детская экзема. Типичное раположение сыпи. Эритематозно-папулезные высыпаниящадит носогубной треугольник и имеет более грубый характер (рис. 133). В редких случаях скарлатину приходится дифференцировать от экссудативного диатеза (рис. 134, 135, 136).

Значительные трудности иногда возникают при дифференциальной диагностике скарлатины и стафилококковой инфекции, сопровождающейся скарлатиноподобной сыпью. В случаях стафилококковой инфекции сыпь появляется обычно при наличии какого-либо гнойного очага (гнойный лимфаденит, остеомиелит и др.). «Насыщенности» кожных складок может не быть, отсутствует ангина, не всегда бывает и характерный для скарлатины «малиновый язык».

Дифференциальная диагностика между скарлатиной и псевдотуберкулезом в настоящее время не представляет больших трудностей. Сыпь при псевдотуберкулезе более крупная, чем при скарлатине, частично сыпь локализуется вокруг суставов. Характерна гиперемия и отечность кистей рук и стоп (симптом перчаток и носков). Кроме того, при псевдотуберкулезе наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, полиартрит, увеличение печени и селезенки, желтуха и другие симптомы, нехарактерные для скарлатины.

Общие сведения

Скарлатина представляет собой инфекционное заболевание острого характера, которое проявляется мелкоточечной сыпью, сильной лихорадкой, а также ангиной и общей интоксикацией организма.

Впервые полную клиническую картину данного заболевания предоставил медик из Англии — Сиденгам (это было в далеком 1661 году). С этого момента появились описания так называемых скарлатинозных эпидемий, которые иногда имели крайне тяжелый характер. В последние несколько десятилетий скарлатина протекает в сравнительно легкой форме.

Этиология и эпидемиология

Возбудителем скарлатины выступает стрептококк группы A, который вызывает и многие остальные стрептококковые инфекции, среди которых наиболее распространены следующие:

  • ангина,
  • хронические тонзиллиты,
  • ревматизм,
  • различного вида стрептодермии,
  • острый гломерулонефрит,
  • рожа.

Так, бета-гемолитическим токсигенным стрептококком группы А поражается носоглотка (реже кожный покров), что приводит к местным воспалительным изменениям в виде ангины или регионарного лимфаденита. Продуцируемый стрептококком экзотоксин активизирует симптомы общей интоксикации организма и экзантему (кожную сыпь). При наличии благоприятных для микробной инвазии условий образуется септический компонент, который проявляется лимфаденитом, отитом, септицемией (инфицированием крови).

Следует отметить, что в ходе развития патологического процесса огромная роль отводится аллергическим механизмам, принимающим активное участие в формировании и патогенезе различных осложнений на поздней стадии болезни.

Резервуаром, как и источником инфекции, является человек, который болен ангиной, скарлатиной или иными клиническими типами респираторной стрептококковой инфекции. Кроме того, источником инфекции могут быть и «здоровые» носители стрептококков, относящихся к группе А.

Больные люди наиболее опасны для окружающих в самые первые дни заболевания, при этом контагиозность их прекращается в основном через три недели с момента начала болезни. Интересен тот факт, что большое количество носителей выделяют возбудитель в течение продолжительного периода времени (речь идет про месяцы, а иногда и годы).

Механизм передачи инфекции — аэрозольный, тогда как путь — воздушно-капельный. Чаще всего заражение происходит в процессе длительного и тесного общения с больным либо носителем инфекции. Можно заразиться скарлатиной алиментарным (или пищевым) и контактным (через грязные руки или предметы быта) путями.

Скарлатина диагностируется у лиц, не обладающих антитоксическим иммунитетом. Надо сказать, что у людей, переболевших скарлатиной, вырабатывается пожизненный стойкий антитоксический иммунитет. Вторичные случаи заболевания крайне редки и встречаются лишь в 4% случаев. Тот, кто ранее перенес скарлатину, в ходе инфицирования другим видом бета-гемолитического стрептококка вполне может заболеть, к примеру, ангиной либо рожей. Дело в том, что антимикробный иммунитет в таком случае типоспецифический, то есть невосприимчивый к возбудителю заболевания (вырабатывается лишь к той форме стрептококка, которой и была вызвана скарлатина).

Если говорить про основные эпидемиологические признаки скарлатины, то, прежде всего, хотелось бы отметить, что данное заболевание наиболее часто встречается в регионах, где царит умеренный и холодный климат. При этом пик заболеваемости приходится именно на осенне-зимний период. Эпидемический процесс отличается волнообразным течением с периодическими подъемами (приблизительно каждые три – четыре года).

Особенности патогенеза

Возбудитель скарлатины проникает в человеческий организм посредством слизистых оболочек зева и носоглотки, хотя известны случаи заражения через поврежденный кожный покров или же слизистые оболочки половых органов. Далее в зоне адгезии бактерий образуется воспалительно-некротический очаг. При этом развитие непосредственно инфекционно-токсического синдрома обусловлено, во-первых, попаданием в кровь эритрогенного токсина стрептококков (так называемого токсина Дика), во-вторых, действием пептидогликана стенки клетки.

Токсинемия провоцирует расширение мелких сосудов во всех без исключения органах, включая кожные покровы и слизистые оболочки. Итог: появление характерной сыпи. Одновременно происходит развитие умеренных явлений инфильтрации, а также отека дермы. Эпидермис достаточно быстро пропитывается экссудатом (белоксодержащей жидкой частью крови), вследствие чего клетки кожи подвергаются ороговению, что впоследствии приводит к ее шелушению.

Отметим, что продукты обмена, которые продуцируются стрептококками, оказывают на организм человека как местное, так и общее действие. Так, местное воздействие проявляется тем, что на слизистой оболочке либо на поврежденном кожном покрове наблюдаются воспалительные и некротические изменения. Из места внедрения стрептококки по лимфатическим путям, а также поврежденным кровеносным сосудам попадают в регионарные лимфоузлы, после чего поступают в общий кровоток, оказывая общее негативное воздействие на сердечно-сосудистую, а также нервную и эндокринную системы.

Факторы патогенности стрептококка

Существует три фактора патогенности стрептококка:

  • септический,
  • токсический,
  • аллергический.

Септический фактор отвечает за распространение микробов в тканях, которые окружают миндалины. Если микробы проникают в кровь, то данный фактор определяет распространение их во внутренних органах. Крайне тяжелые септические формы скарлатины сопровождаются образованием очагов вторичного распространения микробов (или стрептококков) в организме.

Септический компонент патогенеза определен воздействием непосредственно стрептококка, проявляясь гнойными, а также некротическими изменениями в области входных ворот. Кроме того, могут присутствовать гнойные очаги в виде отита или гайморита, лимфаденита или аденофлегмоны, артрита. Важно то, что септические проявления могут образовываться независимо от степени тяжести начального периода заболевания. В некоторых случаях септический компонент является основным в клинической картине, начиная с первых дней заболевания.

Токсический фактор определяет и разрушение, и дальнейшее отделение верхнего слоя кожи, не говоря уже про нарушение функций головного мозга, а также сердца. Характерный для скарлатины признак – это «скарлатиновое сердце», проявляющийся увеличением размеров сердца из-за воздействия токсического фактора.

Токсический синдром обусловлен, прежде всего, воздействием токсина Дика, состоящего из двух фракций:

  • термолабильная фракция (или эритрогенный токсин) способна оказывать токсическое действие на макроорганизм,
  • термостабильная фракция обладает аллергическим действием.

К тому же эритрогенный токсин обладает цитотоксичностью (способностью вызывать патологические изменения непосредственно в клетках) и пирогенностью (способностью повышать температуру тела). По этой причине данный токсин в значительной мере подавляет функциональное состояние всей ретикулоэндотелиальной системы, повышая проницаемость клеточных мембран, вызывая резкое расширение кожных капилляров кожи, а также острое воспаление верхнего слоя дермы (при этом наблюдаются некробиотические изменения клеток эпидермиса).

Симптоматика токсического синдрома:

  • повышение температуры тела,
  • сильные головные боли,
  • рвота,
  • вялость,
  • обильная точечная сыпь,
  • гиперемия кожи.

 

Аллергический фактор на острой стадии заболевания определяет появление сыпи, тогда как в период выздоровления может спровоцировать множественное поражение внутренних органов, а также соединительной ткани.

Клинически аллергический компонент патогенеза может проявляться на начальной стадии скарлатины, сопровождаясь следующими симптомами:

  • мелкоточечной сыпью,
  • образованием пятнистой сыпи,
  • отечностью лица и глаз,
  • увеличением лимфатических узлов,
  • появлением в крови большого количества эозинофилов.

Клиническая картина может проявиться также на второй или третьей неделе такими признаками:

  • повышением температуры тела,
  • кожными высыпаниями разного характера и генеза,
  • гломерулонефритом (заболеванием почек, при котором воспаляются гломерулы),
  • эндокардитом (воспалением внутренней оболочки сердца),
  • лимфаденитом (воспалением лимфоузлов),
  • синовитом (воспалением синовиальной оболочки).

Так как аллергическое состояние сопровождается высокой степенью проницаемости сосудистой стенки, снижением защитных свойств организма и нарушением имеющихся барьерных функций, создаются крайне благоприятные условия не только для микробной инвазии, но и для реализации септического компонента.

Следует отметить, что все три перечисленных компонента патогенеза скарлатины очень тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены между собой.

Клиническая картина

Инкубационный период при скарлатине длится от двух дней до недели (в редких случаях от нескольких часов и до 12 суток). Начальная фаза заболевания продолжается до момента высыпаний. Продолжительность периода высыпаний составляет порядка трех – шести дней.

Типичным считается острое начало заболевания, сопровождающееся следующими признаками:

  • стремительным повышением температуры,
  • общим недомоганием,
  • головной болью,
  • ощущением слабости,
  • тахикардией,
  • болью в животе.

При лихорадке в первые несколько дней заболевания больные крайне возбуждены и подвижны или, напротив, вялы, апатичны, сонливы. Из-за выраженной интоксикации организма у больных скарлатиной часто наблюдается рвота.

Основные синдромы скарлатины

1. Синдром интоксикации Основные симптомы:

  • острое начало,
  • высокая температура (вплоть до 40 градусов),
  • озноб,
  • головная боль,
  • вялость,
  • тошнота и рвота (чаще у детей).

 

2. Синдром сыпиОсновные симптомы:

  • появление через два – три часа с момента начала болезни ярко-розовой мелкоточечной сыпи (поражается лицо, туловище и конечности), которая более насыщена в области естественных кожных складок,
  • сухость кожных покровов,
  • нездоровый блеск глаз,
  • приобретение лицом ярко-красного цвета,
  • отечность лица,
  • красные щеки, резко контрастирующие с бледным (почти белым) носогубным треугольником.

 

Характерная для скарлатины сыпь сохраняется на протяжении трех – семи дней. После исчезновения сыпи не остается пигментации на коже.

3. Синдром ангиныОсновные симптомы:

  • боль в горле (особенно при глотании),
  • увеличение тонзиллярных лимфоузлов, которые приобретают плотность и болезненность при пальпации.

 

4. Синдром «пылающего зева» Характерный симптом — яркая гиперемия миндалин, а также дужек и язычка с четкими границами между мягким и, соответственно, твердым небом. Кроме того, наблюдается набухание лимфоидных фолликул мягкого неба, которые приобретают вид небольших бугорков ярко-красного оттенка. Размер лимфоидных фолликул равен 1,5 мм в диаметре.

5. Синдром «малинового языка»Основные симптомы:

  • сухость языка,
  • присутствие на языке налета серо-бурого цвета, который на третьи сутки очищается, начиная с кончика языка и боков, приобретая ярко-красный цвет,
  • набухание сосочков языка (этот симптом держится порядка двух недель),
  • сниженное слюноотделение.

 

6. Треугольники Филатова Так, верхний носогубной треугольник отличается бледностью, тогда как нижний треугольник Филатова характеризуется усилением сыпи именно в паховой зоне.

7. Белый дермографизм В зоне штрихового механического раздражения кожного покрова появляется реакция сосудов в виде белой полосы.

8. Изменения функционирования сердечно-сосудистой системы На начальной стадии заболевания отмечаются следующие симптомы:

  • тахикардия,
  • четкие и достаточно громкие тоны сердца,
  • умеренное увеличение артериального давления.

Через пять дней (в некоторых случаях, начиная со второй недели болезни) наблюдается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, характеризующееся следующей симптоматикой:

  • брадикардией (низким сердечным ритмом),
  • аритмией (нарушением нормального ритма сердца),
  • приглушением тонов сердца,
  • появлением систолического шума,
  • расширением границ сердца влево,
  • снижение артериального давления.

Такие изменения держатся на протяжении двух – четырех недель.

9. Пластинчатое шелушение Кожа шелушится на кистях и на стопах. Когда через неделю – полторы исчезает сыпь, начинается отрубевидное шелушение. Надо сказать, что пластинчатое шелушение начинается с области свободного края ногтей, после чего распространяется на ладони и подошву. Кожный покров на руках, а также стопах отслаивается пластами.

Классификация

Согласно общепринятой классификации, скарлатина бывает типичной и атипичной. Кроме того, выделяют стертые формы заболевания и формы (речь идет про гипертоксическую и геморрагическую формы заболевания). При позднем поступлении больного диагностируются экстрабуккальные формы скарлатины.

По характеру течения заболевания выделяют гладкое течение скарлатины и, соответственно, негладкое. Так, в первом случае отсутствуют так называемые аллергические волны и осложнения, тогда как во втором фиксируются аллергические либо септические осложнения. При гладком течении патологический процесс заканчивается на второй – третьей неделе болезни. При негладком течении в этот период времени может возникнуть рецидив, спровоцированный реинфекцией либо суперинфекцией стрептококками иного типа.

Если говорить про аллергические осложнения (например, простой лимфаденит, синовит и нефрит), то они зачастую возникают, начиная со второй недели течения заболевания, при этом наблюдаются в основном у детей старшего возраста. А вот гнойные осложнения могут наблюдаться не только в поздние, но и в ранние сроки развития заболевания, причем как у взрослых с ослабленным иммунитетом, так и у детей разного возраста. Немаловажен тот факт, что благодаря применению антибиотиков при лечении скарлатины, рецидивы, а также гнойные осложнения встречаются крайне редко.

Типичные формы

Типичные формы скарлатины бывают легкими, среднетяжелыми и тяжелыми, при этом степень тяжести течения заболевания определяется по выраженности симптоматики, а также по проявлениям местных воспалительных изменений непосредственно в ротоглотке.

Симптоматика легкой формы проявляется следующими признаками:

  • острым началом с температурой до 38,5 градусов (в редких случаях температура повышена незначительно либо соответствует норме),
  • слабо выраженными или отсутствующими симптомами интоксикации организма (могут наблюдаться вялость, головная боль и однократная рвота),
  • наличием мелкоточечной сыпи бледно-розового цвета (сыпь необильна и сосредоточена в местах естественных кожных складок),
  • слабо выраженной гиперемией кожи,
  • умеренной болью в горле,
  • слабо выраженной катаральной ангиной,
  • типичными изменениями языка,
  • характерным шелушением кожи,
  • возможными аллергическими и гнойными осложнениями.

 

Клиническое выздоровление при легкой форме скарлатины наступает в конце первой недели заболевания.

Симптоматика среднетяжелой формы имеет нижеприведенные проявления:

  • острый подъем температуры вплоть до 40 градусов,
  • неоднократная рвота,
  • бред,
  • возбужденное состояние больного,
  • нарушение сна,
  • наличие обильной сыпи яркого цвета, сохраняющейся до шести дней,
  • сильные боли в горле,
  • существенное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов,
  • характерные изменения языка,
  • лакунарная ангина (в редких случаях ангина фолликулярная),
  • энантема (сыпь на слизистых оболочках),
  • аллергические либо гнойные осложнения.

 

Проявления острой фазы заболевания проходят через семь дней, хотя окончательное выздоровление наступает лишь через две – три недели.

Тяжелая форма протекает в одном из трех вариантов, среди которых:

  • токсическая форма, при которой резко выражена симптоматика общей интоксикации,
  • септическая форма, при которой наблюдается поражение некротическим процессом не только ротоглотки, но и регионарных тонзиллярных лимфатических узлов,
  • токсико-септическая форма, при которой тяжесть состояния определяется и общими, и местными изменениями.

Симптоматика тяжелой токсической формы:

  • острое начало с резким повышением температуры вплоть до 40 – 41 градусов.
  • сильная головная боль,
  • помутнение сознания,
  • повторная и достаточно частая рвота,
  • диарея,
  • бред,
  • судороги,
  • сухость губ и языка, при этом язык густо обложен,
  • присутствие симптомов менингита,
  • развитие инфекционно-токсического шока, проявляющегося цианозом, нитевидным пульсом, похолоданием конечностей, коллапсом,
  • появление на третий день заболевания сыпи с геморрагиями,
  • гиперемированность кожи, приобретающей синюшный оттенок,
  • тахикардия и глухость сердечных тонов,
  • катаральная ангина.

 

При тяжелой токсической форме скарлатины смертельный исход наступает в первые же сутки.

Симптоматика тяжелой септической формы:

  • обширные и глубокие некрозы, выходящие за границы миндалин,
  • быстрое развитие подчелюстного переднешейного лимфаденита с вовлечением в этот процесс окружающей клетчатки,
  • развитие периаденита (воспаления капсулы железы, а также прилегающей клетчатки), аденофлегмоны (гнойного расплавления ткани лимфоузла) и иных гнойных осложнений, включая септикопиемию.

 

До момента появления антибиотиков смертность от этой формы скарлатины была крайне высокой.

Следует отметить, что в последние 10 лет скарлатина протекает в основном в легкой форме, тогда как среднетяжелые формы встречаются достаточно редко. Тяжелые формы крайне редки.

Атипичные формы

Стертая форма атипичной скарлатины характеризуется слабо выраженной симптоматикой, проявления которой кратковременны.

Гипертоксическая, а также геморрагическая формы отличаются стремительным течением: так, смерть наступает еще до момента появления и развития типичных для скарлатины симптомов.

Основные признаки этих двух форм:

  • резкое начало заболевания,
  • судороги,
  • повторная рвота,
  • менингеальные синдромы,
  • энцефалитические знаки.

 

Больные умирают на первый – второй день при явлениях коллапса.

Экстрабуккальная форма

Данная форма скарлатины бывает ожоговой, раневой и послеродовой. Она характеризуется сосредоточением первичного очага вне области ротоглотки.

Симптоматика экстрабуккальной формы:

  • короткий инкубационный период,
  • наличие симптомов интоксикации разной степени выраженности,
  • появление сыпи,
  • отсутствие ангины,
  • образование регионарного лимфаденита в зоне входных ворот.

 
Диагностика

Диагноз «скарлатина» ставится на основании клинических проявлений заболевания, эпидемиологических и лабораторных данных. Следует отметить, что при типичных формах заболевания диагностика не вызывает каких-либо затруднений, чего нельзя сказать про те случаи, когда скарлатина протекает в атипичных формах либо поздно диагностирована. Крайне важны в подобных случаях эпидемиологические данные относительно контакта с больным скарлатиной либо иными формами стрептококковой инфекции.

При постановке диагноза применяются приведенные ниже диагностические методы.

  1. Бактериологический – заключается в исследовании с самых первых дней заболевания слизи из ротоглотки (реже из носа) для выявления бета-гемолитического стрептококка, а также установления его типа. Среда для первичного посева – это кровяной агар.

  1. Иммунофлюоресцентный – изучает мазки, состоящие из слизи ротоглотки, которые обработаны люминесцирующей сывороткой.

  1. Серологический – с его помощью в сыворотке крови определяется нарастание титра антител к различным стрептококковым антигенам.

  1. Иммунобиологическая проба, посредством которой определяется наличие или отсутствие восприимчивости к скарлатине. Для этого внутрикожно вводится 0,1 мл раствора эритрогенного токсина. В том случае, если через сутки на месте инъекции образуются инфильтрат либо гиперемия, диаметр которой превысит 1 см, реакция будет считаться положительной, свидетельствуя о том, что обследуемый может заболеть одной из форм скарлатины.

  1. Общий анализ крови. О наличии заболевания свидетельствует лейкоцитоз нейтрофильного характера, имеющий сдвиг влево, а также повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Очень важно дифференцировать скарлатину с теми заболеваниями, которые протекают с экзантемой (речь идет про скарлатиноподобную форму псевдотуберкулеза, корь, краснуху, токсико-аллергические состояния).

Псевдотуберкулез При этой болезни скарлатиноподобная сыпь появляется на третий день с момента начала заболевания, при этом характеризуется она скоплением элементов экзантемы на шее, голове, кистях и стопах. При скарлатине, прежде всего, поражается ротоглотка и естественные складки на коже. При псевдотуберкулезе не диагностируются ангины. Основные симптомы данного заболевания – это увеличение размеров печени и селезенки, кожный зуд, артралгии и желтуха.

Корь Характерно поэтапное высыпание крупнопятнистой сыпи на четвертый – пятый день с момента начала болезни, причем фон кожи не меняется. Наблюдается пигментация после угасания кожной сыпи. Кроме того, для кори характерно присутствие отрубевидного шелушения кожи на лице. Ангина отсутствует.

Краснуха При этом заболевании интоксикация выражена достаточно слабо. Фиксируется генерализованная лимфаденопатия, в которую вовлечены затылочные лимфатические узлы. Кроме того, наблюдается мелкопятнистая сыпь, которая сгущается на разгибательной поверхности той или иной конечности. Возможны катаральные явления в верхних дыхательных путях. Ангина отсутствует, а общий анализ крови выявляет лейкопению и лимфоцитоз.

Токсико-аллергическое состояние Зачастую образуется при приеме антибиотиков, в редких случаях вследствие употребления других медикаментозных препаратов либо пищевых продуктов. При таких состояниях скарлатиноподобная сыпь сопровождается пятнисто-папулезными, геморрагическими высыпаниями, расположенными зачастую на разгибательной поверхности конечностей (в основном вокруг суставов). Характерные симптомы – это кожный зуд, увеличение лимфатических узлов, отсутствие изменений в ротоглотке.

Традиционные методы лечения

Лечение скарлатины в большинстве случаев осуществляется в домашних условиях, тогда как госпитализации подлежат лишь дети с тяжелыми либо среднетяжелыми формами заболевания, которые имеют осложнения или какие-либо серьезные сопутствующие патологии. Кроме того, некоторых детей приходится госпитализировать, чтобы ограничить контакт со здоровыми детьми.

При лечении в домашних условиях необходимо выделить больному не только отдельную комнату, но и отдельное полотенце, мыло и посуду. Больным скарлатиной показан постельный режим на протяжении пяти – шести дней. Прогулки на свежем воздухе разрешены лишь после выздоровления, причем не раньше десятого дня с момента начала заболевания.

Больные скарлатиной изолируются до наступления полного выздоровления, а также бактериологического очищения организма от стрептококка.

Дезинфекция дома, проводящаяся регулярно в течение всего периода заболевания, включает следующие мероприятия:

  • тщательное мытье посуды, детских игрушек и предметов ухода при помощи моющих средств,
  • частую смену одежды и постельного белья.

Особое внимание необходимо уделить диете, которая должна быть щадящей и состоять преимущественно из молочных и растительных продуктов. На месяц из рациона необходимо исключить все острые и копченые продукты питания, экстрактивные блюда, жирную и соленую пищу. Рацион больного должен быть обогащен витаминами групп А, В, С. При скарлатине рекомендуется пить побольше жидкости (соков, морсов, отваров трав).

Антибактериальная терапия больным скарлатиной назначается исключительно врачом. В основном назначается пенициллин внутримышечно либо через рот (курс лечения составляет порядка пяти – семи дней). При непереносимости пенициллина врачом могут быть назначены следующие препараты: эритромицин, азитромицин, рулид или макропен. Четкое соблюдение назначенной врачом антибиотикотерапии – это залог быстрого выздоровления и предупреждения образования и развития осложнений.

Выздоровление у детей, возраст которых превысил отметку в 10 лет, констатируется не раньше десятого дня после исчезновения всех без исключения клинических симптомов болезни, при этом должен отсутствовать высев стрептококка из слизи зева, а также носа (забор слизи производится после окончания лечения назначенным врачом антибиотиком). Кроме того, для диагностирования выздоровления необходим анализ крови и два анализа мочи, результаты которых соответствуют допустимым нормам.

Дети, не достигшие десятилетнего возраста, после выздоровления должны наблюдаться дополнительно на протяжении 12 дней, причем в этот период им показаны индивидуальные прогулки. Дети до 10 лет допускаются в детские дошкольные учреждения либо в начальную школу не раньше двадцать третьего дня болезни.

В том случае, если больной скарлатиной проживает с детьми дошкольного либо младшего школьного возраста, на них накладывается карантин сроком на 17 дней. Если же больной изолирован, то контактные дети до 10 лет подвергаются семидневному карантину, во время которого осуществляется наблюдение за контактировавшим с больным ребенком. Это необходимо, чтобы выявить первые признаки возможного заболевания, а, следовательно, своевременно обратиться к врачу и начать лечение.

Народные методы лечения

Применяя приведенные ниже народные средства для лечения скарлатины, можно не только избежать осложнений, но и значительно смягчить симптомы болезни. Но перед использованием народных методов необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом, чтобы устранить возможные аллергические реакции и избежать несовместимости тех или иных компонентов.

Рецепт с черной редькой Крупную черную редьку необходимо тщательно вымыть, измельчить на терке, выложить на марлевую салфетку, после чего положить компресс на горло, утеплив его шерстяной тканью. Компресс оставляется на три часа. Курс лечения – семь дней (компресс ставится дважды в день).

Рецепт с хреном Средний корень хрена надо измельчить на терке, залить литром теплой (обязательно кипяченой) воды и дать настояться в течение трех часов. Настойка хорошо перемешивается и процеживается. Полоскать горло данным средством необходимо не менее пяти раз в сутки, предварительно подогрев каждую порцию. Курс лечения составляет десять дней.

Рецепт с шалфеем и календулой Полстакана измельченных листьев, а также соцветий шалфея и такое же количество цветков календулы следует залить одним литром воды, после чего полученная смесь томится на водяной бане полчаса. Отвар настаивается 10 минут и процеживается. Полоскание настойкой проводится трижды в день. Этот рецепт можно применять в качестве примочек на зонах высыпаний, что поможет уменьшить зуд и предотвратить присоединение вторичной инфекции.

Рецепт с прополисом и молоком Прополис (одна чайная ложка) мелко нарезается. В него добавляется стакан молока, после чего смесь подогревается на водяной бане на протяжении 15 минут. Хорошо размешанный состав надо пить мелкими глотками (вся порция употребляется на ночь). Важно! Перед процедурой в обязательном порядке необходимо прополоскать горло. Кроме того, размягченный прополис размером с небольшую горошину можно приклеить днем на внутреннюю часть щеки.

Рецепт с капустой и свеклой Для приготовления этого средства понадобится по одному стакану капустного и свекольного соков, которые необходимо смешать, добавив сок одного лимона. Такая смесь применяется для полосканий, а также питья на протяжении десяти дней.

Рецепт с солодкой и имбирем Смешиваются равные части хорошо измельченных корней солодки и, соответственно, имбиря. Столовая ложка готового состава заливается стаканом кипятка и настаивается в течение 20 минут, после чего смесь процеживается и выпивается (вся порция за один раз). Курс лечения – трижды в день на протяжении семи дней.

Эффективен витаминный чай, для приготовления которого используются следующие ингредиенты:

  • плоды шиповника — 3 ст. ложки,
  • плоды брусники — 2 ст. ложки,
  • корень родиолы розовой — 1 чайная ложка,
  • трава спорыша — 1 ст. ложка.

Все компоненты перемешиваются и заливаются одним литром кипятка, после чего чай настаивается три – четыре часа, процеживается и пьется трижды в день в качестве витаминизирующего и тонизирующего средства.

Поскольку скарлатина характеризуется сильной степенью интоксикации и сенсибилизацией организма, оправданным является употребление овощей в качестве дополнения к основным мерам лечения. Например, свекла, редька, капуста, а также хрен и тыква обладают прекрасными противомикробными и противовоспалительными действиями. Эти овощи выводят токсины из организма. Так, овощные соки повсеместно применяются не только местно, но и в качестве лекарственного питья. Отварные овощи, перетертые в пюре и употребляемые в качестве основных блюд в первую неделю заболевания, способствуют существенному снижению уровня интоксикации, предотвращая осложнения скарлатины.

Нельзя не сказать и про лечение скарлатины натуральными продуктами пчеловодства, которые знамениты антимикробными, а также общеукрепляющими свойствами. Именно мед является тем природным бальзамом, который не только повышает сопротивляемость организма различным инфекциям, но и эффективно восстанавливает эндотелий сосудов, помогая максимально быстро вернуть организму утраченные силы. Давно известны и антибактериальные свойства прополиса, при этом необходимо помнить о том, что данный продукт может вызывать аллергию. Так, рассасывание натурального прополиса поможет быстро избавиться от воспалительного процесса, протекающего на миндалинах и в области зева. В свою очередь, пчелиная обножка с маточным молочком являются мощнейшими общеукрепляющими средствами.

Осложнения

Скарлатина – это довольно коварное заболевание, при котором различного рода осложнения в одинаковой мере наблюдаются и при легкой, и при тяжелой формах заболевания. Бывают случаи, когда скарлатина протекает без сыпи, но при наличии ангины. Такие формы невозможно распознать на начальной стадии болезни. Диагноз ставится намного позже на основании шелушения либо осложнений, которые присущи главным образом скарлатине (речь идет про воспаление почек и лимфоузлов).

При осложнениях, наблюдающихся со стороны почек, образуются отеки сначала на лице, а затем и на ногах. Утром у больных скарлатиной припухают веки, при этом глаза не открываются в полной мере. Больной становится бледным. Особое внимание необходимо обратить на мочу, выделение которой незначительно и не соответствует суточной норме. К тому же моча из-за примеси крови становится красноватой.

Если правильно организовать лечение и питание больного, то заболевание начинает со временем стихать, проходя полностью через три недели (в тяжелых случаях на процесс выздоровления может уйти несколько месяцев). При несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи может развиться хроническое воспаление почек, что впоследствии может привести к уремии (самоотравлению организма, спровоцированному тяжелым нарушением функционирования почек).

Осложнения могут быть связаны с лимфатическими узлами, сопровождаясь такими симптомами:

  • повышением температуры,
  • заметным увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов, которые приобретают плотность и болезненность,
  • гнойным воспалением лимфатических узлов, а также среднего уха и придаточных полостей носа.

Перечисленные осложнения могут повлечь за собой общее заражение крови.

У больных, которые страдают ревматизмом и часто болеют ангинами, скарлатина может спровоцировать обострение ревматизма. В таких случаях атака самого ревматизма сопровождается новым подъемом температуры, болевым синдромом в различных суставах, а также осложнениями, связанными с работой сердца.

Профилактика

Профилактика скарлатины включает два основных аспекта — эпидемиологический надзор и мероприятия, проводимые непосредственно в эпидемическом очаге.

Эпидемиологический надзор включает осуществление в организованных коллективах ежедневного отслеживания динамики заболеваемости ангиной, а также иных проявлений респираторной стрептококковой инфекции. Такие меры предосторожности помогут, во-первых, распознать на ранней стадии признаки ухудшения эпидемической ситуации, во-вторых, предсказать появление и развитие не только скарлатины, но и ревматизма. Огромное значение имеет и мониторинг типовой структуры самого возбудителя заболевания, а также его биологических свойств.

Мероприятия в очаге включают госпитализацию следующих категорий лиц:

  • больных с тяжелыми, а также среднетяжелыми формами скарлатины,
  • больных из детских учреждений, в которых дети пребывают круглосуточно (речь идет про дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, лагеря и пр.),
  • больных из семей, в которых есть дети, возраст которых не превышает 10 лет (при условии, что эти дети не болели скарлатиной),
  • любых больных, которым в домашних ус