Паралитическая форма энтеровирусной инфекции

Содержание

Герпангина

Вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В (серотип 3). Характерная клиническая картина герпангины встречается у трети заболевших, у остальных болезнь протекает в форме нетяжёлого лихорадочного состояния. Начало острое с быстрого повышения температуры тела до 39,0-40,5 С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится от 1 до 5 дней (обычно 2-3 дня). При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24-48 ч на передней поверхности миндалин, нёбных дужек появляется от 5-6 до 20-30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1-2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Вскоре они превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Через 12-24 ч (реже на 3-4-й день болезни), после их вскрытия, образуются эрозии диаметром до 2-3 мм, покрытые сероватым налётом, которые могут сливаться. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Боли в горле умеренные или отсутствуют, но могут усиливаться при образовании эрозий. Эрозии заживают в течение 4-6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Иногда герпангина развивается на фоне серозного менингита.

Эпидемическая миалгия

Плевродиния (болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А (серотип 9) и ECHO (серотипы 1, 6, 9).

Продромальные явления возникают редко. Типично острое, внезапное начало с озноба и подъёма температуры тела до 39-40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5-10 мин до нескольких часов (чаще 15-20 мин). В ряде случаев приступы сопровождаются рвотой и повторяются через 0.5-1 ч. Появление напряжения мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании часто позволяют предположить синдром острого живота, в связи с чем больных нередко направляют в хирургическое отделение. При болях в области грудной клетки в ряде случаев ошибочно диагностируют плеврит, пневмонию или приступ стенокардии. При возникновении болей отмечается двигательное беспокойство. В промежутках между приступами больные подавлены, апатичны, лежат спокойно и производят впечатление спящих. Лихорадка сохраняется 2-3 дня. Во время болевых приступов часто возникает тахикардия, но возможна и относительная брадикардия. Зев гиперемирован, на слизистой оболочке нёба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Мышечные боли к третьему дню болезни становятся менее интенсивными или исчезают, хотя иногда сохраняются и после нормализации температуры. Средняя продолжительность болезни составляет 3-7 дней. При волнообразном течении заболевания (2-3 обострения с интервалом в 2-4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5-2 нед.

Серозный энтеровирусный менингит

Одна из наиболее распространённых и тяжёлых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровирусов: Коксаки А (серотипы 2,. 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы 1-5), ECHO (серотипы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Регистрируется как в виде эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Редко наблюдается продромальный период длительностью 1-2 дня, при котором возникают слабость, раздражительность, сонливость. Характерно острое начало болезни с симптомами общей интоксикации и повышения температуры тела до 38,0-39,0 °С, реже до более высоких цифр. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни, иногда на 3-5-й день, сопровождаются повторным повышением температуры тела. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи), интенсивная головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты, которая возникает в первые часы болезни. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко. У больных отмечаются менингеальные симптомы, в ряде случаев характерна диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение 3-7 дней. В остром периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии отёка-набухания мозга отмечают повышение артериального давления. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налётом и утолщён. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево. который впоследствии сменяется лимфоцитозом. Спинно-мозговая жидкость бесцветная, прозрачная. при пункции вытекает с повышенным давлением (250-350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм3). Однако в первые 1-2 дня болезни в спинно-мозговой жидкости могут преобладать нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъёмом температуры тела.

По данным М.А. Дадиомовой (1986), у 15-30% больных выраженные менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как в спинно-мозговой жидкости выявляют воспалительные изменения. У некоторых больных с чёткой менингеальной симптоматикой состав спинно-мозговой жидкости не изменяется (менингизм). Состав спинно-мозговой жидкости полностью нормализуется через 10-12 дней (реже к концу третьей недели от начала болезни).

Малая болезнь

(Коксаки- и ЕСНО-лихорадка: трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп) могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией. болью в животе. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусная экзантема

(Эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподооная экзантемы) вызывается вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу лёгких форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусную экзантему регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъёмом температуры тела до 38-39°С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулёзная, буллёзная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1-8 дней

В ряде случев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе — HFMK. сокращенно от Hand-Fuss-Mundkrankheit). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп возникает везикулёзная сыпь с элементами диаметром 2-3 мм, окружёнными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щёк, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма — распространённая энтеровирусная инфекция, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Эта форма преобладает при инфекции, вызванной вирусом Коксаки А-21. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.

Энтеровирусная диарея

(Вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») чаще вызывается вирусами ECHO. В основном болеют дети до 2 лет. реже — взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недомоганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивается остро с подъёма температуры тела до 38-39°С, реже до субфебрильных цифр. Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2-10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует. язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5-2 нед значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.

Энцефаломиокардит новорождённых

Наиболее тяжёлый вариант энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы 2-5) и возникающий в виде вспышек в родильных домах. Источником возбудителя инфекции могут быть роженицы (заражение реализуется через плаценту или в процессе родов) или медицинский персонал. На фоне подъёма температуры отмечают нарушение аппетита, сонливость, рвоту, понос. Лихорадка имеет двухволновый характер (иногда отсутствует). Характерны цианоз или серый цвет кожи, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, появление шумов в сердце, увеличение размеров печени и селезёнки, отёки, в редких случаях желтуха и геморрагическая сыпь. При поражении ЦНС возникают судороги, возможно развитие комы. При исследовании спинно-мозговой жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз.

Паралитическая форма энтеровирусной инфекции

(Спинальная, полиомиелитоподобная) форма вызывается вирусами Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Заболевание чаще регистрируют в тёплое время года в виде спорадических случаев у детей 1-5 лет. Протекает преимущественно в виде лёгких паралитических форм. Тяжёлые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы. свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья, при этом температура тела повышается незначительно или остается нормальной. Обычно поражаются нижние конечности и развивается так называемая утренняя хромота. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. При наличии лихорадки в спинно-мозговой жидкости обнаруживают небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. При тяжёлом течении бульбарных, бульбоспинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.

К редким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит. увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.

Энтеровирусные энцефалиты и менингоэнцефалиты

Вызываются различными типами энтеровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало с сильной головной болью. рвотой и лихорадкой, которая может иметь двухволновой характер. В тяжёлых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).

Энтеровирусный перикардиты и миокардиты

Вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5). реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже — изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Чаще вызывается энтеровирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отёк век. кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаше протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1.5-2 нед.

Энтеровирусы – представляют собой довольно многочисленную группу вирусов, которые состоят из рибонуклеиновой кислоты (РНК) и белка. Наиболее известными являются полиовирусы – которые являются причиной возникновения такого заболевания как паралитический полиомиелит (широко известный как полиомиелит). Менее известными, но более распространенными являются неполиомиелитные энтеровирусы — Эховирусы и вирусы Коксаки.

Считается что паралитический полиомиелит полностью ликвидирован благодаря вакцинации. Причиной огромного количества заболеваний, вызванных энтеровирусами, являются Эховирусы и вирусы Коксаки, на сегодняшний день насчитывается около 64 различных штаммов (видов) энтеровируса, которые вызывают заболевания у людей более 70% инфекций вызвано только лишь 10 штаммами. Любой человек может быть заражен энтеровирусной инфекцией, которая является возбудителем более миллиарда заболеваний по всему миру. Считается, что 90% энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно или приводит к легкой форме болезни, тем не менее количество людей, поражаемых серьезными заболеваниями, высоко.

Заболеваниям вызываемым Энтеровирусами в большей степени подвержены дети и подростки, причем чем меньше возраст, тем опаснее может протекать заболевание.

Тревожность факта об энтеровирусах заключается в том, что они способны распространяться в различных органах и способны сохраняться в организме человека в течение многих лет — что может привести к продолжительной болезни после первичного инфицирования.

Причины энтеровирусной инфекции Энтеровирусы – названы так, потому что после возникновения инфекции они размножаются первоначально в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на это, они обычно не вызывают кишечных симптомов, чаще всего они активно распространяются и вызывают симптомы и заболевания таких органов как: сердце, кожа, легкие, головной и спинной мозг и др.

Вирусы, как правило, делятся на те, которые используют ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) или РНК в качестве своего генетического материала — все энтеровирусы являются РНК-вирусами. Энтеровирусы являются частью большой группы вирусов, известных как пикорнавирусы. Это слово происходит от сочетания «пико» (с испанского — означает «немного»), и РНК (рибонуклеиновая кислота, важный компонент генетического материала).

Принято считать, что Энтеровирусы делятся на 3 основные группы:

  1. Полиовирусы (3 штамма)
  2. Эховирусы (28 штаммов)
  3. Вирусы Коксаки (Коксаки А – 23 штамма, Коксаки Б – 6 штаммов)
  4. Энтеровирусы — не входящие ни в одну из групп (4 штамма)

Энтеровирусы встречаются во всем мире, но инфицирование чаще всего происходит в районах с низким уровнем гигиены и высокой перенаселенностью.  Вирус чаще всего передается фекально-оральным путем, а также через загрязненную пищу или воду. Попадание в организм некоторых штаммов вируса воздушно-капельным путем может привести к респираторным заболеваниям. Также было документально подтверждена возможность заражения плода через плаценту. Грудное молоко содержит антитела, которые могут защитить новорожденных. Инкубационный период для большинства энтеровирусов составляет от 2 до 14 дней. В районах с умеренным климатом инфекции возникают в основном летом и осенью.

Энтеровирус чаще всего попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или дыхательные пути. Попадая в ЖКТ вирусы останавливаются в местных лимфатических узлах где они начинают первую стадию размножения. Примерно на третий день после инфицирования вирусы попадают в кровоток и начинают циркулировать по организму. На 3-7й день вирусы с кровью могут попасть в системы органов где может начаться вторая стадия размножения и как следствие вызвать различные заболевания. Производство антител к вирусу происходит в течении первых 7-10и дней.

Известно что вирус Коксаки, чаше всего начинает активно размножаться и вызывает заболевания попадая в такие ткани и органы как: глотка (ангина), кожа (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей), миокард (миокардит) и мозговые оболочки (асептический менингит). Также могут быть поражены надпочечники, поджелудочная железа, печень, плевра и легкие.

Эховирус — активно размножается и вызывает заболевания попадая в такие ткани и органы как: печень (некроз печени), миокард, кожа (вирусные экзантемы), мозговые оболочки (асептический менингит), легкие и надпочечники.

Симптомы и признаки энтеровирусной инфекции Неполиомиелитные Энтеровирусы вызывают огромное количество случаев инфицирования в год. Более 90% этих случаев протекает либо бессимптомно, либо вызывает неспецифическое лихорадочное заболевание. Обычно спектр симптомов очень большой, но в большинстве случаев он практически всегда включают: лихорадку (повышение температуры тела до 39-40°С), общая слабость, головная боль, мышечная боль и желудочно-кишечные симптомы.

Энтеровирусы попадая в организм человека, могут вызывать несколько симптомов в различных комбинациях.

Возможные симптомы описаны ниже:

  • Насморк и заложенность носа и его пазух, боль в носу, боль в горле, боль в ушах, затруднение глотания, потеря обоняния или вкуса.
  • Тошнота, расстройство желудка, рефлюкс, вздутие живота, верхняя и нижняя боли в животе, судороги, запоры, чередующиеся с диареей.
  • Стремительная потеря веса из-за нарушения пищеварения и уменьшенного потребления калорий или увеличение веса из-за неактивности.
  • Онемение в конечностях, подергивание мышц и спазмы. Могут наблюдаться покалывание лица и онемение.
  • Различные виды головной боли (острые, ноющие, пульсирующие).
  • Боли в костях, мышцах и суставах. Боль в ногах является довольно распространенным явлением.
  • Боль и стеснение в груди, сердцебиение.
  • Кашель, одышка, свистящее дыхание.
  • Нарушение сердечного ритма (аритмии) или тахикардия (учащенное сердцебиение)
  • Перемежающаяся лихорадка — характеризующаяся быстрым, значительным повышением температуры (38-40°С), которая держится несколько часов, а затем сменяется быстрым её падением до нормальных значений), озноб и сильная ночная потливость.
  • Нарушение репродуктивной функции а также боль в области яичек. Боль в области таза.
  • Затуманенное зрение, снижение остроты зрения.
  • Пузырьки или изъязвления в ротовой полости, глотке и у женщин во влагалище/ шейке матки.
  • Психологические проблемы – тревожные состояния или депрессии.
  • Проблемы с концентрацией внимания. Когнитивные проблемы, краткосрочные проблемы с памятью.
  • Нарушение сна.
  • Судороги возникают редко, но случаются.
  • Увеличение лимфатических узлов в области шеи и в подмышечных впадинах
  • Сыпь
  • Подозрение на энтеровирусные инфекции должно возникнуть, если одни и те же симптомы повторяются каждый месяц.

Нельзя говорить о каких-то специфических симптомах характерных для всей группы энтеровирусов помимо перечисленных выше, но можно сгруппировать симптомы проявляющиеся при осложнениях энтеровирусной инфекции:

Энтеровирусная лихорадка (летний грипп) — наиболее распространенная форма энтеровирусной инфекции, начинается с внезапного повышения температуры, температура обычно держится в пределах 38.5-40 °С. Клинические показатели включают гриппоподобный синдром, состоящий из общей слабости, мышечные боли, боли в горле, головные боли, воспаление слизистой оболочки глаз (коньюктивит), тошноты, рвоты и диареи. Возможны мочеполовые проявления, такие как орхит (воспаление ткани яичка) и эпидидимит (воспаление придатка яичка). Симптомы обычно длятся 3-7 дней и как правило могут быть вызваны всеми энтеровирусными подтипами. 

Герпетическая ангина — У таких пациентов появляются болезненные пузырьки, наполненные светлой жидкостью на задней стенке глотки и миндалинах, пузырьки обычно окружены каемкой красного цвета. Этим повреждениям сопутствуют лихорадка, боль в горле, боль при глотании (одинофагия). Матери могут заметить у детей нежелание принимать пищу из-за болезненных язв. Возбудителем чаще всего является вирус Коксаки группы А и, иногда, вирус Коксаки группы В. Ангина является самоограниченным заболеванием, и его симптомы длятся 3-7 дней.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей — проявляется везикулярной сыпью (маленькие пузырьки, заполненные жидкостью которые возвышаются над поверхностью кожи) в ротоглотке, на ладонях, подошвах и в области между пальцами у малышей и детей школьного возраста. Пузырьки в ротовой полости обычно не болезненны. Часто у пациентов наблюдается лихорадка в течение 1-2 дней и мелкие красные пятна на коже рук и ног (характерная вирусная экзантема). Поражения чаще всего встречаются на поверхности кожи в нижней части рук и ног. Наиболее распространенным возбудителем является вирус Коксаки группы А.


Вирусные экзантемы — Частой причиной обращений в отделения неотложной помощи являются вирусные экзантемы, похожие на сыпи как при краснухе или розеоле; происходят в летние месяцы. Эти экзантемы возникают у детей в возрасте до 5 лет и благоприятно проходят в течение 3-5 дней. Возбудителями являются, как правило, Эховирусы.


Плевродиния (болезнь Борнхольм, грипп дьявола) — Вызывает тяжелые мышечные боли в области груди и живота. Эти резкие боли обостряются при дыхании или кашле и связаны с обильным потоотделением. Судорожные мышечные боли длятся 15-30 минут у детей и подростков. Состояние может имитировать серьезные хирургические симптомы и может вызвать периодические приступы затруднения дыхания. Эти симптомы сопровождаются лихорадкой, головной болью, резким снижением веса, тошнотой и рвотой. Симптомы длятся в течение 2 дней. Вирус Коксаки B3 и B5 поражают межреберные мышцы, вызывая эти пугающие, но редкие вспышки.  

Миокардит и/или перикардит — включает в себя инфекции сердечной мышцы (миокарда) и покрытия вокруг сердца (перикард). Младенцы и дети дошкольного возраста являются наиболее чувствительными к данному заболеванию, и по некоторым причинам, более чем две трети из случаев приходится на мужской пол. Заболевание обычно начинается как инфекция верхних дыхательных путей с кашлем, одышкой и лихорадкой. Может развиться боль в груди, сильная одышка, нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность.

Острый геморрагический конъюнктивит – подразумевает вирусную инфекцию конъюнктивы глаза, которая представляет собой покрытие вокруг глаз. Характерны такие симптомы как: боль, затуманенное зрение, снижение остроты зрения, светобоязнь и выделения из глаз. Головная боль и лихорадка проявляется лишь у одного из пяти пациентов. Заболевание протекает 10 дней.


Асептический менингоэнцефалит – является хорошо известным синдромом, вызванным Энтеровирусами. На самом деле, энтеровирусы ответственны примерно за 90% случаев асептического менингита, и чаще всего поражают детей и подростков. Для него характерны головная боль, лихорадка, отказ от света и глазная боль. Могут быть выражены такие симптомы как сонливость, боль в горле, кашель, боль в мышцах и сыпь. Иногда инфицируются не только мозговые оболочки, но и сама ткань мозга, вызывая энцефалит. Болезнь проходит примерно через неделю, а необратимые повреждения являются нетипичными. Энтеровирусы могут также вызывать синдром Гийена-Барре, который предполагает слабость и паралич конечностей и реже дыхательной мускулатуры.

Диагностика энтеровирусной инфекции В большинстве случаев, диагноз ставится на основании характерных симптомов, вызванных вирусом, истории болезни и физикального обследования. Специфические исследования необходимы для того чтобы определить возбудителя инфекции, так как это будет сильно влиять на подход к лечению (если возбудитель заболевания вирус, то не потребуется антибиотикотерапия), а также в случае развития осложнений.

Лабораторные исследования:

Серология — серологическое исследование крови может выявить увеличение количества антител выработанных организмом для борьбы с энтеровирусом в острые и реконвалесцентные (период выздоровления) периоды болезни. Это диагностическое исследование может определить только вирус Коксаки B 1-6 и Эховирусы 6, 7, 9, 11, и 30. Другие известные энтеровирусы не могут быть идентифицированы при помощи этого теста. Отрицательное серологическое исследование не обязательно может означать отсутствие энтеровирусов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — Этот тест высокочувствителен и специфичен для обнаружения энтеровирусных РНК в образцах спинномозговой жидкости, с чувствительностью 100% и специфичностью 97% определяется возбудитель заболевания. ПЦР дает быстрые результаты. ПЦР тестирование крови может определить вирус только у 30% пациентов с синдромом хронической усталости (миалгическим энцефаломиелитом).

Сердечные энзимы и тропонин I – анализ крови который направлен на определение уровня специфических сердечных энзимов и тропонина 1, которые указывают при высоком своем содержании в крови на повреждения мышц сердца. Содержание тропонина I в сыворотке в норме 0—0,5 нг/мл. Проводится при

Анализ спинномозговой жидкости – проводится при появлении симптомов поражения головного и спинного мозга и их оболочек. При помощи пункции у пациента делается забор небольшого количества жидкости из спиномозгового канала в стерильных условиях. У пациентов с асептическим менингитом показывает умеренное повышение уровня содержания лейкоцитов. Уровень глюкозы в норме или слегка понижен, в то время как уровень белка в норме или несколько повышен.

Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) — Этот тест предназначен для обнаружения общих генетических участков РНК у большинства энтеровирусов. Результаты могут быть доступны в течение 24 часов, что делает обнаружение более чувствительным (95%), более специфичным (97%) и эффективным. Этот тест одобрен для диагностики энтеровирусного менингита. Наилучшие результаты получают при использовании спиномозговой жидкости для исследования. При использовании других жидкостей организма, таких как кал, мокрота и слизь из дыхательных путей и крови, данный метод показывает не столь хорошие результаты.

Инструментальные исследованияРентгенография грудной клетки — У пациентов с миоперикардитом, рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию (увеличение сердца в объеме) после перикардита или сердечного расширения. При плевродинии результаты рентгенограммы грудной клетки в норме.

Электроэнцефалография — Этот тест может быть использован для оценки степени и тяжести заболевания у больных энцефалитом.

Эхокардиография – назначается пациентам с подозрением на миокардит, исследование может показать нарушения движения стенок камер сердца. В тяжелых случаях данный метод может выявить острое расширение желудочка и снижение фракции выброса.

Офтальмологический осмотр при помощи щелевой лампы – У больных острым геморрагическим конъюнктивитом, эрозии роговицы могут быть выявлены с помощью флуоресцентного пятна. Энтеровирус 70 и вирус Коксаки A24 может быть выделен из мазков конъюнктивы в течение первых 3 дней после заражения.

Лечение энтеровирусной инфекции

В большинстве случаев Энтеровирусная инфекция протекает без осложнений и не требует какого-либо специфического лечения. Основой является симптоматическое и поддерживающее лечение. Постельный режим, обильное питье, витамины, в случае высокой температуры жаропонижающие. Никакой специфической диеты на данный момент не существует для пациентов с энтеровирусной инфекцией. Не существует никакого специфического противовирусного лечения, такого как вакцинация, для лечения и предотвращения неполиомиелитной энтеровирусной инфекции.

В таблице вы можете ознакомиться с рядом препаратов, которые могут помочь вам справиться с тем или иным симптомом при легкой форме энтеровирусной инфекции. Но не стоит забывать, что даже при появлении малейших и незначительных симптомов стоит немедленно обратиться к врачу, особенно если симптомы появились у ребенка!

Жаропонижающие и обезболивающие препараты – данные препараты используются для лечения лихорадки, мышечной и головной боли вызванной энтеровирусной инфекцией.

Активное вещество Название препарата Описание Способ применения и дозировки
Ацетаминофен Парацетамол
Тайленол
Эффералган
Панадол
Препарат относиться к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами.
Формы выпуска для детей:
Таблетки – 80 мг, 160 мг;
 Жевательные таблетки – 80 мг.;
Сироп – 160 мг/5 мл; 240 мг/7,5 мл; 320 мг/10 мл.
Форма выпуска для взрослых:
Таблетки – 325 мг, 500 мг.;
Капсулы – 500 мг.;
Жевательные таблетки – 80 мг, 160 мг.;
Суспензии – 160 мг/5 мл.
Детям:
Младше 12 лет – 10-15 мг/кг время между приемом 6-8 часов, но не более 2,6 г. в сутки.
Старше 12 лет – 40-60 мг/кг/сут (разделить на 6 приемов). Не более 3,7 г. в сутки.
Потенциально опасная доза для детей младше 6 лет – 200 мг/кг.
Взрослым:
500 мг. 3-4 раза в сутки, но не более 4 г. в сутки.
 
Ибупрофен Адвил
Ибупрон
МИГ 200/400
Нурофен
Профен
Мотрин
Ибусан
Ипрен
Препарат относиться к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим, свойствами.
Форма выпуска для детей и взрослых:
Таблетки – 100 мг, 200 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг.;
Жевательные таблетки –
50 мг, 100 мг.;
Суспензии – 100 мг/5 мл, 40 мг/мл.  
Детям:

От 6 месяцев до 12 лет Температура тела ниже 39°С – 5-10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.

Температура тела выше 39°С – 10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.
При болях в мышцах и/или головной боли — 4-10 мг/кг/доза каждые 6-8 часов, но не больше 40 мг/кг/сут.
Потенциально опасная доза для детей младше 6 лет – 200 мг/кг.
Принимать во время еды.
Взрослым:
При повышенной температуре – 400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза не больше 3,2 г в сутки.
При болях в мышцах и/или головной боли – 200 – 400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза не больше 1,2 г в сутки.

Иммуноглобулины – препараты, стимулирующие иммунитет. Иммуноглобулины представляют собой очищенный препарат гамма-глобулина, полученный из плазмы крови человека. Препараты иммуноглобулина вводятся внутривенно или внутримышечно. В лечении энтеровирусных инфекций чаще применяют внутривенные иммуноглобулины. Доза назначается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, возраста и переносимость препарата пациентом.

Специфическая противовирусная терапия на данном этапе развития медицины не показала каких-либо действенных результатов, и на данный момент не включена в стандартные схемы лечения энтеровирусной инфекции. Существующие препараты могут оказать какое-либо действие только при приеме на очень ранней стадии развития энтеровирусной инфекции, в первые 5-10 часов, но определить наличие инфекции в этот период времени не представляется возможным в домашних условиях.

В качестве поддерживающей терапии стоит употреблять витамины, наиболее важным является витамин D, так как он участвует в производстве пептида, который имеет важное значение для клеток иммунитета. Также стоит употреблять добавки содержащие такие микроэлементы как — Цинк, селен, калий, кальций и магний — гни играют немаловажную роль в борьбе с вирусными инфекциями.

Фармацевтические препараты, которых следует избегать   Некоторые методы лечения препаратами могут принести больше вреда, чем пользы. Следует избегать следующих способов лечения: антибиотикотерапия — не дает никаких результатов при лечении энтеровирусных инфекциях, так как антибиотики действуют только на бактерии. Однако у больных с тяжелой формой болезни, где неясно, является ли ее причиной вирусная или бактериальная инфекция, например, в случае менингита, антибиотики можно применять, пока результаты бактериальной культуры не известны. Если причина определяется как вирусная, антибиотики следует отменить.

Следует избегать кортикостероидов в качестве лечения острой энтеровирусной инфекции, по возможности. Хотя эти лекарства часто назначают при острых энтеровирусных инфекциях для лечения острого астматического бронхита и тяжелой локализованной боли в мышцах (шея, грудь, спина), их следует избегать, потому что они подавляют иммунный ответ и позволяют вирусам выжить в организме. Следует отметить, что использование стероидов для миокардита вредно. Если использование стероидов считается необходимым с медицинской точки зрения в ситуации, угрожающей жизни (например, при тяжелой астме или остром респираторном дистресс-синдроме), стероидное лечение должно быть отложено по возможности до тех пор, пока организм заболевшего человека не выработает антитела против энтеровируса.

Профилактика В настоящее время ни одна вакцина не является действенной против неполиомиелитных энтеровирусов. Общая гигиена и частое мытье рук эффективны в снижении распространения этих вирусов. Если мыло, и чистая вода не доступны, используйте «дезинфицирующее средство для рук» на спиртовой основе.

Важно отметить, что грудное молоко содержит антитела, которые могут защитить новорожденных.



РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Категории МКБ: Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения Республики Казахстанот «12» мая 2017 года
Протокол №22

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний,  вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А85.0 Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит
А87.0 Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом
А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)
В08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей
В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина
В08.8 Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит
В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ

 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПП острое повреждение почек
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
РН реакция нейтрализации
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
РСК реакция связывания комплемента
СЗП свежезамороженная плазма
СМЖ спинномозговая жидкость
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦНС центральная нервная система
ЭВИ энтеровирусная инфекция
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография

 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

 

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

С 26 по 28 сентября главная медицинская выставка Узбекистана — UzMedExpo-2018

Приглашаем компании и медицинских специалистов принять участие и посетить выставку.

Получить пригласительный билет!

Классификация

Классификация В зависимости от выраженности клиническ

их проявлений:
·     бессимптомная (доклиническая);
·     манифестная (клиническая);

В зависимости от клинической формы: ·     типичные формы:

— герпетическая ангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— энтеровирусная экзантема;
·      атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп»);
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорожденных;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.
·     смешанные формы (микст-инфекция):
— менингит и миалгия;
— менингит и герпангина;
— герпангина и экзантема;
— другие.

В зависимости от тяжести течения: ·     легкая;

·     среднетяжелая;
·     тяжелая.

Критерии тяжести: — выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность местных изменений;
 

В зависимости от течения: ·     острое гладкое;

·     с осложнениями;
·     рецидивирующее.

В зависимости от наличия осложнений: ·     неосложненная форма;

·     осложненная форма (с указанием осложнения):
−       пневмония;
−       острый респираторный дистресс-синдром;
−       отек-набухание головного мозга;
−       судорожный синдром;
−       гиповолемический шок;
−       острое почечное повреждение;
−       другие.
Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии Жалобы на момент осмотра иили в анамнезе:Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Наиболее частые клинические проявления ЭВИ: ·          Острое начало;

·          Лихорадка (до 38 — 40ͦ С);
·          Головная боль;
·          Слабость, недомогание;
·          Головокружение;
·          Тошнота, рвота;
·          Гиперемия зева;
·          Зернистость задней стенки глотки;
·          Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
·          Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
·          Энантема на слизистой полости рта;
·          Инъекция сосудов склер.

Наименование клинической формы Основные жалобы Клинические проявления
Герпангина ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   боли в горле (умеренно выражены или отсутствуют)
Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24–48 ч появляется от 5–6 до 20–30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1–2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика – пузырьки-эрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4–6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   общая слабость, тошнота (нередко рвота)
·   сильная головная боль
·   боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях
Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5–10 мин до нескольких часов (чаще 15–20 мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3–7 дней. При волнообразном течении заболевания (2–3 обострения с интервалом в 2–4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5–2 недель.
Серозный менингит ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   сильная головная боль распирающего характера
·   повторная рвота, не приносящая облегчение
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание.
Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   общая слабость
·   выраженные головная и мышечные боли
·    боли в горле
·   сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах
·   энантема на слизистой полости рта
Относится к числу лёгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта. Лихорадка длится 1–8 дней.
Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп») ·   повышение температуры
·   слабость
·   умеренная головная боль
·   рвота
·   миалгия
·   боль в животе
Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.
Катаральная (респираторная) форма ·   повышение температуры
·   насморк
·   сухой кашель
·   слабость
 
Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.
Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») ·   повышение температуры до 38,0–39,0 °С
·   жидкий стул
·   отсутствие аппетита
·   многократная рвота
·   катаральные явления (часто)
 
Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2–10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5–2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.
Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитоподобная) ·   незначительное повышение температуры
·   парез нижних конечностей (утренняя хромота)
Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1–5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты ·   повышение температуры до 39,0–40,5°С
·   сильная головная боль
·   повторная рвота, не приносящая облегчение
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В тяжелых случаях — нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).
Перикардиты и миокардиты ·   умеренное повышение температуры
·   общая слабость
·   боли в области сердца
Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5–2 нед), реже — изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит ·   ощущение инородного тела, «песка» в глазах
·   слезотечение
·   фотофобия
 
Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1–2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5–2 нед.

Энтеровирусная инфекция и беременность :
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще  —  во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
 

Эпидемиологический анамнез: ·          контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;

·          контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
·          пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
·          факторы передачи – фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
·          эпидемиологические факторы:
– несоблюдение личной гигиены;
– употребление воды из питьевых фонтанчиков;
– несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
– купание в фонтанах и непроточных водоемах;
–пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
– покупка продуктов «с рук»;
– сезонность летне-осенняя;
– характерны семейные и групповые вспышки.
·          заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
·          группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.
 

Лабораторные исследования :Основные: ·          ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.

·          ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
·          ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
·          ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
·          исследование СМЖ (при менингите):
— цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
— давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
— лимфоцитарный плеоцитоз;
— повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое — при развитии менингоэнцефалита);
— сахар в норме;
— снижение хлоридов.
 

Дополнительные: ·  иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;

·          тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):

·          ЭКГ: признаки миокардита;
·          рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
·          КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
·          УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
·          ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
·          ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
 

Показания для консультации специалистов: Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:

·          консультация хирурга  – при эпидемической миалгии;
·          консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
·          консультация кардиолога  – при перикардитах и миокардитах;
·          консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
·          консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
·          консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
·          консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.
 

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Заболевание Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Положительный тест Пауля-Буннеля.
В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов  Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре.
Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.  Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии. Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез. При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg — логические методы исследования. 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции Паротитная инфекция
Туберкулезный менингит
Менингококковая инфекция
Пневмококковый менингит
Hib менингит
Паротит, панкреатит, орхит
Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC,
Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк,
пневмококк, гемофильную палочку
-ИФА  (IgM)
-ПЦР   фекалий
 
Эпидемическая миалгия Острая хирургическая патология
Плеврит
Стенокардия
Консультация хирурга
Рентгенография легких
ЭКГ
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции Полиомиелит Вирусологическое исследование крови, кала -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Энтеровирусная экзантема Скарлатина
Корь
Краснуха
Аллергия
Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Герпангина Афтозный стоматит   -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 
Энтеровирусная диарея Острые диарейные инфекции Бак.исследованиекала на патогенную флору -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном
-ПЦР крови, ликвора
-вирусологическое исследование  носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
 

 

Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов: 

 Симптомы Энтеровирусный менингит Паротитный менингит Туберкулезный менингит
Возраст Дошкольного и школьного возраста Дошкольного и школьного возраста Любой
Эпидемиологические предпосылки Лето-осень Зима-весна Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе — легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни Острое Острое Постепенное, прогрессирующее
Клиника Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС
Органные поражения органов Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальные симптомы С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует Положительные Менингеальные симптомы Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора Бесцветная, прозрачная Бесцветная, прозрачная Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл) В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких
сотен до 2000
Лимфоцитарный
от нескольких
сотен до 500
Смешанный от 30 до
нескольких
сотен
Содержание белка в ликворе (г/л) В норме или снижен В норме или повышен до 1,0 1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе Умеренно повышено В норме или умеренно повышено Значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л) Умеренно повышено Умеренно повышено Значительно снижено

Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой:  

Симптомы Менингококцемия Корь Скарлатина Псевдотуберкулез Энтеровирусная экзантема
Начало заболевания Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе
 
Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния
 
Температурная реакция Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная от
субфебрильных до фебрильных цифр различной 
продолжительности (от 1 до 7—10 дней)
Интоксикация Выраженная Выраженная в течение 5-7 дней Выраженная Выраженная, длительная Умеренно выраженная
Катар верхних дыхательных путей Явления назофарингита Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит
 
Отсутствует Отсутствует
 
Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита
Время появления сыпи 1-й день болезни, первые часы заболевания На 3-4-й день болезни 1-2-й день болезни 3-8-й день заболевания 1-3 й день болезни
Порядок высыпаний Одномоментно Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней Одномоментно
 
Одномоментно
 
Одномоментно
 
Мофрология сыпи Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре – некроз Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи Мелкоточечная , обильная на гиперемирован
ном фоне кожи  
Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи Мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая
Размер сыпи От петехий до обширных кровоизлияний Средней величины и крупные Мелкая Мелкая Мелкая
Локализация сыпи Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» На лице, туловище и конечностях
Обратное развитие сыпи Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась Исчезает бесследно через 3- 5 дней Исчезает бесследно Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.
Шелушение Отсутствует Мелкое отрубевидное Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день Отсутствует
Изменения в ротоглотке Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык Малиновый язык На слизистой небных дужек, мягком небе — папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.
Изменения других органов и систем Может сочетаться с менингитом Конъюнктивит, ларингит, пневмония
 
Отсутствует Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов Может сочетаться с менингитом, герпангиной
Общий анализ крови Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение  СОЭ Лейкопения, нейтропения, при осложнениях — повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне.

Немедикаментозное лечение: ·          Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений);

·          Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета. 
 

Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия не проводится.

 

Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье — до 2,5-3,0 л в сутки.

При высокой лихорадке — нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

или · диклофенак натрия по 75-150мг в сутки в 2-3 приема, внутрь.

 

Симптоматическая терапия: ·     при герпангине – полоскание ротоглотки растворами антисептиков; 

·     при эпидемической миалгии – НПВС;
·     при конъюнктивите — – ципрофлоксацин 3мгмл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.

При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.

 
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжитель
ность лечения
УД
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1. Кетопрофен 150-300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, во время еды 1-3 дня В
2. Диклофенак натрия 75-150 мг 2-3 раза в сутки внутрь, не разжевывая, во время или после еды 1-3 дня В
3. Ацетаминофен 500 мг 2-3 раза в сутки внутрь, после еды 1-3 дня В

Таблица сравнения препаратов: в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 

Дальнейшее ведение: ·          изоляция больных;

·          частое проветривание помещения, где находится больной;
·          влажная уборка в помещении;
·          специфическая профилактика не разработана.
 

Индикаторы эффективности лечения: ·          стойкая нормализация температуры тела;

·          регресс симптомов заболевания.  Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.
 

Немедикаментозное лечение: ·          Постельный режим – до нормализации температуры;

·          Диета: общий стол (№ 15),  обильное питье, молочно-растительная диета.
 

Медикаментозное лечениеЭтиотропная терапия не проводится.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);
При  развитии менингита/ менингоэнцефалита   зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации  (менингит/менингонцефалит). Общий  объем  инфузии   30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД – В).
 
Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014).
 

Симптоматическая терапия: При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):

· ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
· кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
 
При герпангине — полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).
При конъюнктивите — ципрофлоксацин 3 мгмл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30% — 20 мл, глазные капли.
 
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
 
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
 

Перечень дополнительных лекарственных средств: · ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;

· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
 
Таблица сравнения препаратов: см. амбулаторный уровень.
 
Хирургическое вмешательство:  нет.
 

Дальнейшее ведение: Выписка производится  после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал.
 

Индикаторы эффективности лечения: · стойкая нормализация температуры;

· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.
Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: ·          по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);

·          по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.
Информация Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. — СПб.: 2000. — 226 с. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с. 3) Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 170 с. 4) Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7. 5) «Клиника и лечение энтеровирусной инфекции у взрослых», К.И. Чуйкова, О.М. Гуляева, Г.М. Гиева и др. //Сборник по материалам научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск). 6) «Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management» I.Steiner , H.Budka, A.Chaudhuri et al. //European Journal of Neurology, 2010,17: P.999–1009 (doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x). 7) «Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature» Downing C, Ramirez-Fort MK, Doan HQ et al. //J Clin Virol. 2014 Aug;60(4):381-6 (doi: 10.1016/j.jcv.2014.04.023. Epub 2014 May 9). 8) «Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China, May 2008 — November 2013» Yin XG, Yi HX, Shu J, Wang XJ, Wu XJ, Yu LH //BMC Infect Dis. 2014 May 10;14(1):251 (doi: 10.1186/1471-2334-14-251). 9) Tandon M., Gupta A., Singh P., Subathra GN. Unilateral hemorrhagic maculopathy: An uncommon manifestation of hand, foot, and mouth disease. // Indian. J.Ophthalmol., 2016. — 64(10). – P.772-774. 10) Holmes C.W., Koo S.S., Osman H., et al. Predominance of enterovirus B and echovirus 30 as cause of viral meningitis in a UK population. // J.Clin.Virol., 2016. – 81. – P.90-93. 11) Cordey S., Schibler M., L’Huillier AG., et al. Comparative analysis of viral shedding in pediatric and adult subjects with central nervous system-associated enterovirus infections from 2013 to 2015 in Switzerland. //J.Clin. Virol., 2017. — 89. – P.22-29. 12) Second J., Velter C., Calès S., et al. Clinicopathologic analysis of atypical hand, foot, and mouth disease in adult patients. // J.Am.Acad.Dermatol., 2017. — 76(4). – P.722-729. 13) MRI of Enterovirus 71 myelitis with monoplegia» Shen WC, Tsai C, Chiu H, Chow K. //Neuroradiology, 2000; 42: Р.124–127. 14) Zheng S., Ye H., Yan J., et al. Laboratory diagnosis and genetic analysis of a family clustering outbreak of aseptic meningitis due to echovirus 30. // Pathog.Glob.Health., 2016. — 110(6). – P.233-237. 15) Ward N.S., Hughes B.L., Mermel L.A. Enterovirus D68 Infection in an Adult. // Am.J.Crit.Care, 2016. — 25(2). – P.178-180. 16) Hwang J.H., Kim J.W., Hwang J.Y., et al., Coxsackievirus B infection is highly related with missed abortion in Korea. // Yonsei.Med.J., 2014. — 55(6). – P.1562-1567. 17) Wu T., Fan XP, Wang WY, Yuan TM. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. // J.Paediatr.Child.Health. – 2014. — 50(10). – P.817-822. 18) A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) World Health Organization 2011, 65р

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.

2)      Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3)      Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4)       Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
 
Указания на отсутствие  конфликта интересов: отсутствует.
 

Список рецензентов: 1)      Доскожаева Сауле Темирбулатовна  – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.

2)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Мобильное приложение «Doctor.kz»

Ищете врача или клинику? «Doctor.kz» поможет!

Бесплатное мобильное приложение «Doctor.kz» поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа — 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание! Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Энтеровирусные (неполиомиелитные) болезни: историческая справка. Этиология, этидемиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина, диагностика и лечение. Эпидемическая миалгия. Герпангина. Острый серозный менингит. Малая болезнь. Острое респираторное заболевание. Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит). Миокардит и энцефаломиокардит норовожденных. Полиомиелитоподобная форма (спинальная или паралитическая форма). Везикулезный стоматит с кожными проявлениями. Инфекционная экзантема (энтеровирусная экзантема или эпидемическая экзантема).

Михаил Васильевич Шипилов, Заведующий инфекционным отделением ОГБУЗ «Клиническая боль­ница №1» г. Смоленска, врач высшей категории, к.м.н.

Энтеровирусные (неполиомиелитные) болезни это острые лихорадочные инфекционные заболе­вания, вызываемые вирусами группы Коксаки и ЕСНО, с аэрозольным и фекально-оральным меха­низмами заражения, характеризуются поражением центральной нервной системы, ЖКТ, ротоглотки, кожных покровов и мышц.

Краткие исторические данные

В 1856 г. в Исландии были описаны миалгии, возбудитель которых остался неизвестным. Вспышки серозных менингитов были зарегистрированы и подробно описаны во Франции и Скандинавских странах в начале XX века, но без этиологической расшифровки.

В связи с интенсивным изучением полиомиелита и прогрессу, достигнутому в области вирусологи­ческих методов исследования в 40-50-е годы XX века, стало возможным доказать этиологию ряда описанных ранее заболеваний, таких как болезнь Борнхольма, герпангина, серозный менингит и др. Вирусы Коксаки впервые были выделены в 1948 г. от двух детей с явлениями паралитического по­лиомиелита американскими вирусологами Daldorf и Sickles(название «вирус Коксаки» происходит от имени городка Коксаки в штате Нью-Йорк, где этот вирус был выделен). В последующие годы был выделен ряд штаммов вирусов Коксаки, и Doldorfразделил их на подгруппы «А» и «В» по спо­собности вызывать у новорождённых мышей различные по тяжести заболевания. В настоящее время группа вирусов Коксаки насчитывает 30 отдельных серологических типов.

В 1951-1953 гг. в различных лабораториях были выделены вирусы от больных полиомиелитом, ко­торые обладали цитопатическим эффектом, но не приводили в отличии от вируса Коксаки к раз­витию заболевания у мышей и других лабораторных животных. Значение их для патологии челове­ка было неясным, т.к. их выделяли не только у больных, но и у здоровых людей. В США был орга­низован комитет, который после скрупулезного изучения их биологических и антигенных свойств обозначил их как «кишечные цитопатогенные человеческие сиротские вирусы» сокращенно от анг­лийских слов entericcytopathogenichumanorphansECHO. «Сиротскими» вирусы были названы изза неясности их этиологической роли, но последующие исследования несомненно доказали роль их в этиологии многих заболеваний и, таким образом, название «сиротские» потеряло свой первона­чальный смысл. Было установлено, что вирусы ЕСНО могут вызывать серозный менингит, полио­миелитоподобные заболевания, миокардит, лихорадочные заболевания с сыпью и респираторные заболевания.

Позже были обнаружены другие типы энтеровирусов, которым стали давать уже порядковые номе­ра.

Актуальность заболевания

В настоящее время энтеровирусные инфекции, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений от кратковременной лихорадки до тяжело протекающего менингита, весьма распрост­раненные заболевания и регистрируются во всех странах мира. Наиболее крупные эпидемические вспышки отмечались в странах Европы, в США и в странах Юго-Восточной Азии. В настоящее вре­мя наиболее тревожным является факт повышения заболеваемости данной инфекцией в Китае (КНР), особенно приграничных с РФ районах. Так, в 2007 г. в КНР было зарегистрировано 83344 случаев заболевания (17 — с летальным исходом), в 2008 г. 61459 (41 случай — с летальным ис­ходом); преимущественно заболевали дети дошкольного возраста (41% от всех случаев), часто из организованных коллективов (52% заболевших посещали детские центры).

С 1956 г. энтеровирусные инфекции регистрируются и на территории нашей страны. В отдельные годы во многих регионах РФ наблюдались эпидемические вспышки. В 2013 г. в ряде регионов РФ (Ростовская, Липецкая, Курская, Нижегородская области, г. Москва) были зарегистрированы круп­ные вспышки, вызванные преимущественно энтеровирусом 71-го типа. Первое групповое заболе­вание энтеровирусной инфекцией в 2013 г. было зарегистрировано в детском саду г. Ростова, в ко­тором заболело 189 детей преимущественно двух-трехлетнего возраста; заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой формах с клиникой серозного менингита, герпангины, инфекционной эк­зантемы и острого респираторного заболевания (ларингофарингита). В том же году в Елецком ра­йоне Липецкой области было зарегистрировано 254 заболевших энтеровирусной инфекцией, преи­мущественно детского возраста, большинство из которых купались в водоемах (предполагается преимущественно водный путь распространения вируса) и употребляли сельскохозяйственную продукцию, купленную на рынках.

Этиология

Возбудителем энтеровирусных инфекций являются неполиомиелитные кишечные вирусы, относя­щиеся к роду Enterovirusсемейства Picornaviridae (picoмалый, малые размеры, rnaРНК). Извес­тны вирусы Коксаки А (24 серологических типа), вирусы Коксаки В (6 серологических типов), вирусы ЕСНО (34 серотипа) и неклассифицированные энтеровирусы 68-71 типов. Энтеровирус типа 72 идентичен вирусу гепатита А.

Существенными признаками этих вирусов являются: их мелкие размеры (15-30 нм), они содержат РНК. Все они устойчивы к спирту, эфиру, желчи, желудочному соку, 5% лизолу, низким температу­рам. Хорошо переносят замораживание и оттаивание, стойки к антибиотикам. Чувствительны к 0.3% формалину, высоким температурам (прогревание, кипячение и автоклавирование убивает их мгновенно), к воздействию окислителей (перманганату калия, перекиси водорода) и хлорсодержа­щих дезинфектантов, ультрафиолетовому облучению, ультразвуку.

Энтеровирусы широко распространены и довольно устойчивы во внешней среде. При комнатной температуре сохраняются до 15 суток. Во влажной почве, в сточных водах, прудах, мелких водое­мах могут сохраняться до 2 месяцев.

Эпидемиология

Заболевания, вызываемые неполиомиелитными энтеровирусами, весьма распространены. Энтеровирусные заболевания чаще встречаются в виде локальных вспышек (чаще в детских коллекти­вах) и спорадических случаев, редко в виде крупных эпидемий. Для энтеровирусных заболеваний характерна летне-осенняя сезонность. Некоторые же типы вируса ЕСНО (8, 20), которые преиму­щественно поражают дыхательные пути, иногда интенсивнее распространяются зимой. Энтеровирусным заболеваниям подвержены все возрастные группы, но особенно восприимчивы дети и люди молодого возраста. Источником инфекции являются больные как клинически выражен­ными, так и инапарантными формами, а также вирусоносители. Вирусоносительство при инапарантной форме также как и после клинически выраженной, обычно продолжается не больше 3-4 не­дель, только иногда затягивается до 3-4 месяцев.

Вирусоносительство чаще выявляется у детей младшего возраста. Из организма человека энтеро­вирусы выделяются во внешнюю среду с калом и секретом слизистой оболочки верхних дыхатель­ных путей. Механизм передачи инфекции аэрозольный (воздушно-капельный путь) и фекально­оральный (водный, пищевой и контактно-бытовой пути). Кроме того, описан вертикальный меха­низм передачи от больной матери к плоду.

Несмотря на то, что энтеровирусы в большом количестве и длительно (3-4 недели) выделяются с калом, основную роль в распространении энтеровирусной инфекции играет воздушно-капельный путь заражения. Это подтверждается высокой контагиозностью больных в начальном периоде бо­лезни, быстрым развитием вспышек, массовостью заболеваний и выделением возбудителя с носоглоточных смывов в течение первой недели болезни, редко позже. Энтеровирусы, выделяемые с фекалиями больного, могут передаваться через загрязненные руки, предметы обихода, игрушки, инфицированные пищевые продукты и воду. Отметим, что на объектах окружающей среды и в про­дуктах питания вирусы не размножаются, но могут сохраняться в течение длительного времени. После перенесенного заболевания остается стойкий типоспецифический иммунитет.

Патогенез

Энтеровирусы ЕСНО и Коксаки проникают в организм человека через слизистую оболочку носогло­тки и тонкого отдела кишечника. В эпителиальных клетках верхних дыхательных путей и кишечника, а также в лимфоидной ткани этих органов, происходит размножение и накопление вируса. Затем по лимфатическим сосудам вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, где также продолжа­ет размножаться и накапливаться. С этим связаны наблюдаемые у больных гиперемия зева, энан­тема, увеличение регионарных лимфатических узлов, возможно, и кишечных расстройств.

После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь. Разви­вается вирусемия. Эта фаза патогенеза может быть названа стадией генерализации инфекции. Да­льнейший ход патогенеза зависит от биологических свойств вируса, его тропизма и состояния за­щитных свойств организма.

Попав в ток крови, вирусы распространяются по всему организму, оседая в различных органах и тканях. В 1-2% случаях они проникают через гематоэнцефалический барьер. Энтеровирусы обла­дают тропизмом к нервным клеткам, что проявляется в клинической картине заболевания. В случа­ях преодоления вирусом гематоэнцефалического барьера возбудитель проникает в центральную нервную систему, что приводит к развитию острого серозного менингита, менингоэнцефалита и по­лиомиелитоподобного заболевания. Вполне понятно, что при отсутствии проникновения вируса в ЦНС могут наблюдаться ряд изменений, связанных с поражением других органов и систем органи­зма (вирусы часто тропны к эпителиальным тканям, мышцам и др.), которыми у большинства боль­ных и ограничивается энтеровирусная инфекция.

Перенесенные энтеровирусные заболевания, как клинически выраженные (полиомиелитоподобное заболевание, серозный менингит, миокардит, перикардит и др.), так и инапарантные формы остав­ляют иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Вследствие развития типоспецифического иммунитета сохраняется вероятность заболеть другими типами вируса. Одна­ко возможно развитие и перекрестного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Патологическая анатомия

У больных энтеровирусной экзантемой отмечается баллонная дистрофия в клетках эпидермиса, отек, мононуклеарная инфильтрация дермы. В биоптатах, взятых у больных миалгией, характерны признаки острого или хронического миозита.

У умерших от Коксаки-инфекции детей обнаруживали миокардит, в легких геморрагии, отек и десквамацию эпителия бронхов и бронхиол. В печени нередко участки мелких некрозов, ожирение пе­ченочных клеток. В головном и спинном мозге отек, гиперемию, участки геморрагий.

Клиника

Инкубационный период составляет 1-10 дней, средний 3-4 дня. Энтеровирусной инфекции свойс­твенно многообразие клинических форм, которые в какой-то степени связаны с сероварами вируса, но в то же время один и тот же тип вируса может обусловить разные клинические проявления инфекции. Возможно сочетание нескольких клинических форм у одного и того же больного. Во вре­мя вспышки заболевания, наряду с одной ведущей клинической формой, как правило, встречаются и другие формы. По-видимому, вирус обусловливает возможность возникновения клинической фо­рмы инфекции, а реализация этой возможности принадлежит человеческому организму, его реак­тивности, иммунобиологическим особенностям, которые определяются наследственными, возрастными, экологическими и социальными факторами.

Различают следующие наиболее частые клинические формы энтеровирусной инфекции:

  1. Эпидемическая миалгия.
  2. Герпангина.
  3. Острый серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит.
  4. Малая болезнь (летний грипп).
  5. Катаральная форма или острое респираторное заболевание.
  6. Энтеровирусная диарея (острый гастроэнтерит).
  7. Миокардит и энцефаломиокардит новорожденных, доброкачественный миокардит и перикардит детей и взрослых.
  8. Полиомиелитоподобная форма заболевания.
  9. Везикулезный стоматит с кожными проявлениями.
  10. Инфекционная экзантема.

Из более редких форм следует назвать эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, неф­рит, панкреатит.

Несмотря на многообразие (полиморфизм) клинических форм и отсутствие патогномоничных осно­вных симптомов, можно выделить общие клинические и эпидемиологические черты, которые свойс­твенны энтеровирусным заболеваниям: высокая контагиозность, преимущественно летняя (ранне осенняя) сезонность, чаще болеют дети, нередко групповая заболеваемость, короткий инкубаци­онный период, острое начало с лихорадки и других симптомов интоксикации, головная боль, иногда повторные волны лихорадки, непродолжительность болезни и, в большинстве случаев, благополу­чное течение.

Таблица. Клинические формы, вызываемые вирусами Коксаки и ЕСНО.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)

Начало болезни внезапное с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, сильнейших голов­ных болей и мышечных болей в нижней половине грудной клетки в эпигастральной и умбиликальной областях живота, в спине, конечностях. Боли носят приступообразный характер длительностью от 5-10 минут до нескольких часов. Боль усиливается при движении, при пальпации мышц. Болевые приступы повторяются, иногда бывает до 5 приступов, но первый приступ обычно более сильный. При торакальной локализации болей дыхание затруднено, но цианоза обычно нет, и нередко такая локализация болей врачом расценивается как сухой плеврит.

При локализации боли в мышцах живота больные, особенно дети, во время приступа принимают вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами. Нередко во время приступа от­мечается рвота. Пальпация стенки живота сопровождается резкой болезненностью, но симптомов раздражения брюшины нет.

Локализация болей в конечностях бывает реже, сопровождается ограничением движений конечнос­ти из-за болей.

При осмотре зева отмечается гиперемия слизистой мягкого неба, зернистость. Пульс лабильный, чаще соответствует температуре. В ряде случаев отмечается увеличение селезенки, реже пече­ни. Заболевание может протекать волнообразно, в 2-3 волны с интервалом 2-4 дня. Общая продо­лжительность болезни 3-7 дней, редко больше.

В гемограмме больных отмечается нормальное количество лейкоцитов или лейкопения. На высоте лихорадки в первые дни болезни может быть небольшой лейкоцитоз. В формуле крови незначите­льное увеличение палочкоядерных, довольно часто лимфоцитоз. СОЭ нормальная или несколько увеличена.

Герпангина (везикулезный фарингит, афтозный фарингит)

Эта форма заболевания встречается в виде спорадических случаев и ограниченных локальных вспышек преимущественно в детских учреждениях. Особенно восприимчивы к этой инфекции дети дошкольного и школьного возрастов, реже взрослые. Заболевание начинается остро, даже внеза­пно. Быстро повышается температура тела до 39-40°С, но общее состояние больных остается удо­влетворительным. Температура держится 2-5 дней и снижается критически. На высоте лихорадки у части больных может быть рвота, иногда отмечаются боли в животе схваткообразного характера. Дисфункций кишечника не бывает. У детей раннего возраста иногда бывают судороги. Больные жа­луются на головную боль, иногда на боли в мышцах, на боли в горле при глотании. Боли в горле выражены умеренно, нередко даже отсутствуют. Характерны изменения в ротоглотке. Уже на вто­рой день болезни при осмотре зева на фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки мягкого не­ба, небных дужек, язычка, задней стенке глотки появляются отдельные пузырьки серовато-белого цвета величиной с булавочную головку (2-4 мм), окаймленные красным ободком. Число элементов может быть от 4-5 до 15-20 и более. Пузырьки локализуются чаще на передних небных дужках, ре­же на мягком небе, язычке, миндалинах. Спустя 12-24 часа пузырьки лопаются, и на их месте появляются эрозии (язвочки). Дно язвочки серовато-белого цвета. Язвочки окружены ободком красного цвета. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более крупные дефекты (4-7 мм). Язвочки быс­тро подвергаются обратному развитию, и к 4-7 дню болезни наступает бесследное заживление де­фектов слизистой оболочки. Одновременно исчезает и гиперемия слизистой. В некоторых случаях при герпангине наблюдается увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов. У 1/3 бо­льных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний. Герпангина нередко реци­дивирует.

Острый серозный менингит (асептический серозный менингит, доброкачественный лимфоцита­рный менингит)

Серозный менингит одна из распространенных и тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Реги­стрируется в летние и ранние осенние месяцы в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев.

Заболевание начинается внезапно с быстрого повышения температуры тела до 39-40,5°С, голов­ной боли, рвоты. Головная боль сильная, постоянная, распирающего характера. Рвота повторная, не связана с приемом пищи и не приносящая облегчения больному. Иногда больные отмечают миалгии, боли в животе. Состояние больного довольно тяжелое. Могут быть бред, судороги. Лицо и конъюнктива век гиперемированы, сосуды склер инъекцированы, слизистая ротоглотки гиперемирована. Возможно появление на кожных покровах сыпи. Сыпь полиморфная мелкоили крупнопят­нистая, папулезно-пятнистая, возможно, розеолезно-петехиальная. Сыпь сохраняется от несколь­ких часов до 2-3 дней и исчезает бесследно, не оставляя после себя ни пигментации, ни шелуше­ния.

Со 2-3-го дня болезни появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Менингеальные знаки выражены умеренно, держатся недолго, а у 15-30% больных менингеальные знаки могут отсутствовать, несмотря на наличие воспалительных измене­ний в спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, иногда струей. Жидкость прозрачная, бесцветная. Цитоз повышен от не­скольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 жидкости. Клеточный состав ликвора в пер­вые 2 дня болезни может быть нейтрофильным, в дальнейшем он становится лимфоцитарным. Уровень белка в ликворе остается нормальным или слегка повышается. Содержание сахара нор­мально.

Длительность лихорадочного периода обычно не более 4-7 дней. Температура снижается чаще критически, но после ее снижения у некоторых больных отмечается субфебрилитет в течение не­скольких дней. Нередко бывает двухволновая лихорадка. Первая волна лихорадки длится 1 -4 дня, вторая 2-5 дней. Интервал между волнами 1-5 дней.

Рвота и головная боль уменьшаются или прекращаются через 2-3 дня от начала болезни. Менинге­альные симптомы определяются 7-10 дней, а нормализация спинномозговой жидкости происходит на 2-3-ей неделе. Возможны рецидивы менингеальных симптомов и явлений менингита.

В периферической крови в начале заболевания отмечается невысокий лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, умеренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, сме­няющийся позже лимфоцитозом. СОЭ нормальная или несколько повышена.

В отдельных случаях серозного менингита отмечается более выраженное вовлечение в процесс ЦНС. Это проявляется в повышении сухожильных рефлексов, появлении пирамидных знаков, лег­ком парезе лицевого нерва по центральному типу. У некоторых больных отмечается нарушение со­знания, клонико-тонические судороги, эпилептиформные судороги, психические расстройства.

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп)

Эта клиническая форма характеризуется общелихорадочным состоянием без выраженных локальных поражений. Для неё характерно кратковременное и легкое течение. Малая болезнь начинается остро, повышается температура тела до 38-39°С, появляется головная боль, нередко рвота. Отме­чается гиперемия лица, конъюнктив, инъекция сосудов склер. В зеве у ряда больных отмечается гиперемия миндалин, небных дужек, увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. У части бо­льных пальпируется увеличенная селезенка. Повышенная температура тела держится 1-3 дня, снижается критически, и наступает выздоровление. Возможно двухволновое течение болезни, ког­да, после 1-2 дневной нормальной температуры, она повышается вновь на 1-2 дня.

Острое респираторное заболевание

Это одна из клинических форм энтеровирусной инфекции, для которой характерны катаральные явления верхних дыхательных путей (часто в виде фаринголарингита).

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, озноба, головной боли, мышечных болей. Одновременно появляется ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, воз­можны изменения тембра голоса. У маленьких детей может развиться синдром ложного крупа. В зеве отмечается гиперемия миндалин, мягкого неба, задней стенки глотки. Лихорадка продолжает­ся 3-4 дня, катаральные явления около недели. Возможно проявление этой формы в виде фарин­гита и тонзиллита с явлениями регионарного лимфаденита, но также с кратковременной лихорад­кой.

Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит)

Энтеровирусные диареи встречаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек и эпиде­мий. Болеют, в основном, дети раннего возраста (до 2 лет), но могут болеть и взрослые. Заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты и поноса. Температура повышае­тся до 38-39°С, но может быть и субфебрильной. Рвота часто многократная в первые 3 дня болез­ни. Стул жидкий 2-10 раз в сутки без примеси слизи и крови. Аппетит снижен, живот вздут, болез­ненный при пальпации, преимущественно в илеоцекальной области. Иногда определяется увели­ченная печень и селезенка. Диарейный синдром нередко сочетается с респираторным синдромом. Лихорадочный период длится до 5-7 дней, продолжительность диареи 5-7 дней, иногда затягивает­ся до 2 недель. Несмотря на рвоту и понос, обезвоживания организма не наблюдается. Явления интоксикации выражены слабо или умеренно.

Миокардит и энцефаломиокардит норовожденных

Это тяжелая форма энтеровирусной инфекции с высокой летальностью. Миокардиты и энцефало­миокардиты новорожденных обычно наблюдаются в виде небольших вспышек в родильных домах. Источник инфекции родильницы или обслуживающий персонал, у которых заболевание протека­ет очень легко. Возможна транспланцентарная передача инфекции. У новорожденных заболевание развивается через несколько дней после рождения и начинается остро. Повышается температура тела до высоких цифр, но может оставаться нормальной. Основной симптом остро возникшая и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность. При осмотре отмечается бледный цвет лица с землистым оттенком, цианоз, одышка, тахикардия. Границы сердца расширены, тоны сердца при­глушены. Печень быстро увеличивается. Электрокардиографическое исследование помогает выя­вить поражение миокарда. Явления острого миокардита могут сопровождаться энцефалитическими и менингеальными признаками: сопорозное состояние, ригидность мышц затылка, изменения в ликворе. Течение заболевания очень тяжелое, иногда молниеносное, приводящее к смерти уже через несколько часов. У выздоравливающих больных течение заболевания более медленное и длится 1 2 недели.

Известны миокардиты у более старших детей и у взрослых. Миокардиты могут сочетаться с пери­кардитами, и у старших детей протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением. За­болевание обычно начинается остро с повышения температуры, сопровождается общей слабостью, недомоганием, болью в сердце, тахикардией.

Полиомиелитоподобная форма (спинальная или паралитическая форма)

Болеют чаще дети 1 -5 лет. Единичные случаи заболевания встречаются и среди взрослых. Начало острое. Температура тела повышается незначительно или нормальная. Препаралитический период наблюдается редко и характеризуется симптомами, свойственными другим формам энтеровирусной инфекции (герпангина, ОРЗ, кишечные дисфункции). Чаще парезы развиваются внезапно, сре­ди полного здоровья. Обычно страдают нижние конечности. На фоне видимого благополучия у ре­бенка нарушается походка, появляется слабость в ноге (или реже в руке). Стопа свисает, тонус мышц снижается. Сухожильные рефлексы обычно сохраняются. Спинномозговая жидкость не из­меняется. В других случаях может развиться парез лицевого нерва по периферическому типу с ти­пичным поражением мимической мускулатуры.

Парезы и параличи отличаются доброкачественным течением с быстрым обратным развитием и восстановлением функций.

Везикулезный стоматит с кожными проявлениями

Это клиническая форма энтеровирусной инфекции, для которой характерно сочетание стоматита с поражением кожи. Болеют, в основном, дети от 1 до 10 лет. Заболевание характеризуется везику­лезными высыпаниями на деснах, слизистой оболочке щек и на коже кистей рук и стоп. Высыпания сопровождаются лихорадкой, но температура может оставаться и нормальной. При осмотре полос­ти рта на языке, деснах, слизистой оболочке щек, мягком небе обнаруживаются очень болезненные пузырьки и изъязвления диаметром от 1 до 10 и более миллиметров. На кистях и стопах пузырьки бледно-серого цвета величиной с горошину и больше. Пузырьки окружены ободком гиперемии. За­болевание обычно протекает легко, общее состояние не нарушается. Длительность заболевания 6­8 дней.

Инфекционная экзантема (энтеровирусная экзантема или эпидемическая экзантема)

Болезнь регистрируется в виде спорадических случаев, небольших вспышек и даже эпидемий. Бо­леют преимущественно дети до 10 лет. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38-39°С, головной боли, слабости, миалгий, болезненности в горле, иногда тошноты, рвоты. Неред­ко отмечаются боли в животе, а у маленьких детей жидкий стул. Основным симптомом при этой форме заболевания является сыпь. Сыпь появляется на фоне лихорадки на 2-3 день болезни. Ино­гда сыпь появляется на первый день болезни. Описаны случаи, когда сыпь появлялась на 5-6 день болезни. Сыпь полиморфная пятнисто-папулезная, элементы сыпи четко отграничены, в тяжелых случаях могут носить сливной характер. У взрослых больных могут быть единичные пятнисто­папулезные элементы. Сыпь локализуется на лице, туловище, конечностях. Этапности высыпаний не отмечается. Иногда сыпь бывает мелкорозеолезной, петехиальной. Сыпь держится от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня, исчезая бесследно. Лихорадка продолжается 1-8 дней, чаще 3-4 дня. При ос­мотре больных, кроме сыпи, характерна гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой мягкого неба, глотки. Нередко увеличение шейных лимфатических узлов.

Прогноз благоприятный. Наступает полное выздоровление. Тяжелое течение встречается редко.

Диагностика

Во время эпидемических вспышек и при наличии характерных клинических форм (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой) диагноз может быть установлен на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Диагностика же спорадичес­ких энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности и необходимость лабораторного по­дтверждения вирусологическими и серологическими исследованиями.

Обследованию подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов: очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные симптомы, сепсис новорожденных небактериальной природы, ящуроподобный синдром, герпангина и афтозный сто­матит, миокардит, геморрагический конъюнктивит, увеит, миалгия и другие синдромы (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).

Основными методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются вирусо­логический и молекулярно-биологические методы (ПЦР, секвенирование). Вирусологический метод достаточно сложен и требует длительного времени; менее трудоемким и более распространенным является метод ПЦР. Материалом для выделения энтеровируса или обнаружения его РНК являет­ся кал, смывы из носа, глотки, спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяе­мого везикул или язв, мазок из ротоглотки (носоглотки). Вид материала для лабораторных исследо­ваний зависит от клинической картины заболевания. Следует учитывать, что выделение вируса из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. При летальном исходе отбирается аутопсийный материал (ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, ле­гких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высы­паний).

Лабораторным подтверждением диагноза является:

  • обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала;
  • выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при на­личии этиологически расшифрованной вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациен­та характерной для данной вспышки клинической картины заболевания;
  • выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при от­сутствии вспышки и соответствии их сероили генотипа специфичной клинической картине забо­левания (герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);
  • выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

С целью выявления специфических антител и нарастания их титра используют парные сыворотки (первая до 4-5 дня болезни, вторая после 14-го дня болезни) в реакции нейтрализации с эталон­ными штаммами энтеровирусов, РСК, РТГА, реакции преципитации в геле. Диагностическим счита­ется нарастание титра антител в 4 и более раз.

Дифференциальная диагностика

Она проводится в зависимости от клинической формы болезни. Асептический серозный менингит и менингоэнцефалит энтеровирусной этиологии необходимо дифференцировать от серозного менин­гита другой этиологии (паротитной, туберкулезной, клещевой).

Полиомиелитоподобную форму дифференцируют от полиомиелита.

Энтеровирусную экзантему дифференцируют с краснухой, корью, скарлатиной, аллергической сы­пью.

При энтеровирусной диарее дифференциальный диагноз проводят с другими острыми кишечными инфекциями.

Эпидемическую миалгию в зависимости от локализации боли необходимо дифференцировать от плевропневмонии, острого аппендицита, острого панкреатита, кишечной непроходимости.

Лечение

Пациентов госпитализируют в инфекционное отделение по клиническим и эпидемиологическим по­казаниям. По клиническим показаниям обязательно должны быть госпитализированы больные с поражением ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, миелит), глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит, миокардит). По эпидемиологическим показаниям госпитализируют лиц из организованных коллективов и проживающих в общежитиях.

Этиотропного лечения нет. Дискутируется, но допускается использование препаратов, оказы­вающих противовирусное и интерферониндуцирующее действие (циклоферон, анаферон и др.). Обязательно назначают патогенетическое, дезинтоксикационное и симптоматическое ле­чение. При менингитах и энцефалитах, кроме люмбальной пункции, проводят дегидратацию, наз­начают гормональные препараты (глюкокортикостероиды). При эпидемической миалгии проводится дезинтоксикация, витаминотерапия, во время болевого приступа аналгетики. Больных энтеровирусными миокардитами лечат также как миокардит любой другой этиологии.

Прогноз

Прогноз благоприятный при всех формах энтеровирусной инфекции, кроме энцефаломиокардита новорожденных. При менингите, менингоэнцефалите, особенно при тяжелом течении, прогноз се­рьезный.

Профилактика

Специфическая профилактика энтеровирусной инфекции не разработана. В очагах инфекции допу­скается использование иммуномодулирующих средств (циклоферон, амиксин, арбидол и др.) в профилактических дозах.

В очагах инфекции необходима изоляция больных на 14 дней, медицинское наблюдение за контак­тными, проветривание помещений, использование индивидуальной посуды, влажная уборка поме­щений с использованием дезинфицирующих средств не реже 2 раз в день. Ограничительные меро­приятия в очагах включают прекращение приема новых и временно отсутствующих детей в группу, в которой зарегистрирован случай энтеровирусной инфекцией; запрещение перевода детей из гру­ппы, в которой зарегистрирован случай энтеровирусной инфекции в другую группу; запрещение участия карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях детской организации; ор­ганизацию прогулок карантинной группы с соблюдением принципа групповой изоляции на участке и при возвращении в группу; соблюдение принципа изоляции детей карантинной группы при органи­зации питания. Ограничительные мероприятия проводятся в течение 10 дней при регистрации лег­ких форм заболевания (без признаков поражения нервной системы) или в течение 20 дней при ре­гистрации клинических форм с поражением нервной системы.

В качестве мер неспецифической профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены, употреблять кипяченую, очищенную или бутилированную воду, тщательно мыть фрукты и овощи с последующим ополаскиванием их кипятком. Также рекомендуется избегать посещения мест массо­вых скоплений людей.

Рекомендуемая литература

  1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под. Ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).
  2. Руководство по инфекционным болезням. Под. ред. Ю.В. Лобзина. СПб: Фолиант, 2000936 с.
  3. Шипилов М.В. Диарея: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2011. 392 с.