Показания для назначения глюкокортикоидных гормонов при коклюше

В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме. Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.

Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность — от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10…–12°С нежелательны.

Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.

При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.

Этиотропная терапия

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.

Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких.

При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.

В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения.

Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.

В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5–1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6–7 дней.

Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии.

Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии.

Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2–3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля.

Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:

  • наличие приступов кашля с апноэ;
  • наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
  • наличие энцефалических расстройств.

Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3–0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30–50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75–3 г/сут.

В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.

При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно.

Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления.

С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25–50 мг 1–2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

  • реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
  • дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
  • реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:

  • педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
  • врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
  • врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).

показания для назначения глюкокортикоидных гормонов при коклюше

Наиболее часто при коклюше встречаются осложнения со стороны органов дыхания: ларингиты, бронхиты, бронхопневмонии, изредка плевриты, спонтанный пневмоторакс, эмфизема средостения и подкожной клетчатки.

Бронхопневмония часто осложняет течение коклюша, особенно в раннем детском возрасте. Она является основной причиной летальности при коклюше и имеет склонность к длительному и вялому течению. Бронхопневмония может протекать при незначительном нарушении общего самочувствия больного, субфебрильной температуре, со скудными местными клиническими проявлениями заболевания. В других случаях она проявляется тяжелым состоянием больного, высокой лихорадкой, одышкой, выраженными местными симптомами.

Осложнения со стороны нервной системы, как правило, регистрируются у маленьких детей при наличии тяжелой формы коклюша, осложненного бронхопневмонией. Могут развиться эпилептиформные судороги, центральные спастические параличи, временные парезы черепно-мозговых нервов, реже встречается синдром менингизма.

Наиболее опасным осложнением коклюша являются эпилептиформные судороги клони-ческого или клонико-тонического характера, которые обычно развиваются на пике кашлевого приступа, сопровождаются потерей сознания и могут повторяться до нескольких раз в день.

У маленьких детей судорожные припадки могут закончиться летальным исходом.

Среди других осложнений коклюша можно выделить отиты, сердечную слабость (при тяжелом течении пневмонии), пупочные грыжи, выпадения прямой кишки и пр.

При сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями (такими как катары дыхательных путей, грипп и пр.) риск возникновения осложнений значительно возрастает. Заболевание коклюшем ребенка, страдающего хроническим туберкулезом, может спровоцировать его обострение.

Диагностика

Важной задачей в борьбе с коклюшной инфекцией является его ранняя диагностика на катаральной стадии, когда больной представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. Однако распознавание коклюша на этой стадии вызывает немалые трудности. Также затруднения в установлении диагноза коклюша могут возникнуть при атипичном течении болезни, особенно у детей первых месяцев жизни. В клинической практике коклюшный приступ кашля с диагностической целью может быть вызван искусственно давлением шпателя на корень языка.

Большую помощь в распознавании коклюша оказывают лабораторные методы, среди которых наиболее часто используется бактериологическое исследование, проводимое как для ранней диагностики заболевания, так и по эпидемическим показаниям.

С диагностической целью обследуются больные с подозрением на коклюш, а также длительно кашляющие лица (более 5—7 дней) независимо от указаний на общение с больным.
Бактериологическое исследование проводится в первую-вторую неделю заболевания 2—3 раза, ежедневно или через день.

По эпидемическим показаниям обследование проходят люди в детских учреждениях, больницах, родильных отделениях из очагов заболевания коклюшем. С этой целью проводится однократное бактериологическое обследование (при условии получения отрицательного результата).

Забор материала для исследования производится тампоном или кашлевыми пластинками. Таким материалом служит кашлевая слизь из верхних дыхательных путей, которая осаждается на задней стенке глотки при кашле.

Кроме того, для подтверждения коклюша используют серологическое исследование, показанием к проведению которого является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза.

Коклюш в катаральном периоде имеет некоторое сходство с гриппом, корью, вирусными катарами верхних дыхательных путей, в связи с чем может быть смешан с одним из этих заболеваний. В спазматическом периоде коклюш необходимо отличать от трахеобронхита, туберкулезного бронхоаденита и попадания инородного тела в верхние дыхательные пути.

Исходы и прогноз

В последнее время смертность при коклюше резко снизилась, однако риск летальности остается, особенно у детей первого года жизни при осложнении заболевания пневмонией, реже при развитии судорожных припадков.

Прогноз заболевания ухудшается при присоединении других острых инфекционных процессов (кори, дизентерии, гриппа и пр.) и наличии сопутствующих заболеваний (дистрофии, туберкулеза и пр.).

Дети, перенесшие в раннем возрасте тяжелый коклюш с остановками дыхания и судорожными припадками, впоследствии могут иметь различные нервно-психические отклонения: рассеянность, отставание в учебе от сверстников и даже выраженные нарушения умственного развития. Бронхопневмонии, осложняющие течение коклюша, могут привести к хроническим пневмониям.

Лечение

Большое значение в лечении больных коклюшем следует придавать рациональному режиму и правильному уходу за больным. Назначение постельного режима больному целесообразно при повышении температуры и присоединении тяжелых осложнений.

Благотворное действие при коклюше оказывает свежий холодный воздух, доступ которого необходимо обеспечить постоянным тщательным проветриванием помещения, в котором пребывает больной. Также необходимо помнить, что при длительном пребывании больного на свежем воздухе (налоджии, балконе, в сквере и пр.) кашлевые приступы становятся реже и слабее за счет усиления вентиляции легких и улучшения кислородного обмена. Следует обеспечить нахождение больного ребенка на открытом воздухе в летнее время в течение большей части дня, а в холодные месяцы года — до нескольких часов в сутки. В зимнее время года нельзя допускать охлаждения ребенка: прогулки должны проводиться при наличии у больного свободного носового дыхания в укрытых от ветра местах при температуре не ниже — 10—15 °С.

В свободное время важно организовывать для больных детей различные игры, чтение, рассказывание сказок, так как дети, увлеченные каким-либо занятием, реже кашляют.

Больным коклюшем рекомендуется полноценное высококалорийное питание пищей, богатой витаминами и микроэлементами.
Кормление больных производится с учетом низкого усвоения пищи из-за рвоты после кашлевых приступов. Следует кормить ребенка малыми порциями после кашлевых приступов. После кормления необходимо оберегать больного от воздействия внешних раздражителей, которые могут спровоцировать новый приступ кашля. Если все-таки рвота возникает вскоре после кормления, его необходимо повторить.

При лечении среднетяжелых и тяжелых форм коклюша у детей раннего возраста развиваются осложнения в катаральном или начале спазматического периода и назначается антибактериальная терапия, которая приводит к уменьшению количества и тяжести приступов, укорачиванию заболевания.

Наиболее часто при лечении коклюша применяют левомицетин, антибиотики тетрациклинового ряда и стрептомицин. Левомицетин назначается внутрь по 0,02 г на 1 кг массы тела ребенка 4 раза в день в течение 8—10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда назначают из расчета 25000—30000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка в сутки, курс 10—12 дней. Стрептомицин особенно эффективен у детей первых месяцев жизни. Назначается внутримышечно по 20 000— 25 000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка в сутки в течение 12—15 дней, а детям старше 2-х лет — не более 250 000 ЕД. в сутки. Кроме того, в борьбе с коклюшем эффективен эритромицин.

В случаях, когда после окончания курса антибактериальной терапии симптомы заболевания нарастают снова, лечение целесообразно повторить, выбрав другой антибиотик или их сочетание. Также комбинированное применение двух антибактериальных препаратов применяют при тяжелом течении заболевания или наличии осложнений. В последнем случае можно комбинировать вышеперечисленные антибактериальные препараты с пенициллином.

На начальных стадиях коклюша у детей раннего возраста используют специфический противококлюшный у-глобулин. Препарат назначается внутримышечно по 3 мл три дня подряд. Рекомендуется сочетать этот метод лечения с антибактериальной терапией.

Для ослабления приступов кашля при коклюше применяют пропазин (внутрь из расчета 2—4 мг на 1 кг веса в сутки) или аминазин (внутримышечно по 1—3 мг на 1 кг веса в сутки) в течение 10— 12 дней. Указанная суточная доза этих препаратов делится на три приема. После проведенного курса лечения этими препаратами отмечают снижение частоты и тяжести приступов кашля, уменьшение или прекращение рвоты.

С этой же целью применяются различные методы физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, диатермия и пр.); широко используется кислородная терапия (содержание в кислородной палатке), особенно у детей раннего возраста.

Если течение коклюшного процесса вялое, затягивается по срокам, производят переливание крови и плазмы. После перенесенного тяжелого коклюша рекомендуется пребывание выздоравливающих незаразных детей в санатории в течение 2—3-х недель.

Лечение осложнений заболевания

При возникновении судорог, помимо кислородной терапии, проводят внутримышечное введение 25%-ного раствора сульфата магния и внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы.

При осложнении течения коклюша пневмонией назначают антибактериальную терапию в сочетании с кислородным лечением. В тяжелых случаях рекомендуется также лечение глюкокортикоидными гормонами (например, пред-низолоном).

Если у больного ребенка возникает остановка дыхания, необходимо незамедлительно прибегнуть к длительному искусственному дыханию.

Профилактика и мероприятия по борьбе с заболеванием

С целью профилактики заболевания проводится плановая вакцинация АКДС-вакциной детей в возрасте 3—6 месяцев. Противопоказаниями к проведению АКДС-вакцинации являются:

— острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

— болезни крови (лейкозы и пр.);

— некоторые формы туберкулеза;

— геморрагические диатезы;

— органические поражения сердца в периоде декомпенсации или субкомпенсации;

— острые нефриты, а также хронические нефриты и пиелонефриты, имеющие склонность к обострениям;

— сахарный диабет;

— тяжелые формы рахита и гипотрофии;

— ревматизм в остром и подостром периоде;

— аллергические заболевания (пищевые и лекарственные аллергии, бронхиальная астма, экссудативный диатез с выраженными клиническими проявлениями);

— эпилепсия, перенесенные в прошлом заболевания и травмы центральной нервной системы с резидуальными явлениями.

При иммунизации делают три прививки в дозе по 0,5 мл каждая с интервалом в 1,5 месяца между ними. Через 1,5—2 года после законченной вакцинации делают ревакцинацию, для чего препарат вводится в дозе 0,5 мл 1 раз. Детей в возрасте старше 3-х лет против коклюша не прививают, поэтому в случаях, когда ребенку проводилась иммунизация АКДС-вакциной, а первая ревакцинация должна произойти в возрасте старше 3-х лет, ему тогда делают прививку АДС или АДС-М-анатоксинами.

Дети, привитые против коклюша, могут впоследствии заразиться этой инфекцией, однако заболевание у них обычно протекает в легкой или атипичной форме без развития осложнений. При выявлении больного коклюшем его следует незамедлительно изолировать на дому от окружающих. При этом большое значение придается ранней диагностике заболевания, так как на практике распознавание коклюша главным образом приходится на период спазматического кашля. Соответственно запаздывает и изоляция больного, что приводит к быстрому распространению инфекции.

Госпитализация больных показана при тяжелой и осложненной формах коклюша, особенно у детей до 2-х лет, а также из семей, где имеются дети в возрасте до 1 года, ранее не перенесшие эту инфекцию, или нет условий для разобщения с другими, непривитыми детьми. В больничных условиях важно ограждение больных коклюшем от присоединения перекрестной инфекции для снижения риска возникновения обострений и осложнений.

Изоляция больного производится на 40 дней от начала заболевания или на 30 дней от момента возникновения спазматического кашля. Отмена изоляции больного производится только после проведения 3-кратного бактериологического исследования с интервалом в два дня (при условии получения отрицательных результатов). Дети до 7 лет, которые общались с больным и ранее не перенесли коклюш, разобщаются на 14 дней от источника распространения инфекции.

В случаях, когда больной не был изолирован и общение с ним продолжалось длительное время, накладывается карантин до окончания заразительного периода у больного. Ограничения дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе можно добиться, разделив детей, бывших в контакте с больным, на две группы: кашляющих и некашляющих. За персоналом детского учреждения и детьми старше 7 лет устанавливается наблюдение в течение 14 дней с начала изоляции, а если больной не изолирован, то с момента окончания у него заразительного периода.

После изоляции больного следует проветрить помещение и обеззаразить полотенца, платки и посуду заразившегося. Заключительная дезинфекция не проводится из-за малой стойкости коклюшной палочки во внешней среде.

Имеются сведения об эффективных результатах при двукратном введении с интервалом в 48 часов специфического противокок-люшного у-глобулина детям, бывшим в контакте с больным, с профилактической целью.

В последние 20-30 лет возрос удельный вес легких и стертых форм коклюша у детей, резко сократились частота осложнений и уровень летальности. Такое «облегчение» клиники коклюша прежде связывают с массовыми профилактическими прививками: в развивающихся странах, где программы иммунизации не проводятся, смертность от коклюша у детей достигает 4%. В целом же в мире ежегодно регистрируется около 50 миллионов случаев заболевания коклюшем, из которых порядка 300 000 заканчиваются летально.

Диагностика коклюша у детей

Важнейшим условием эффективной борьбы с коклюшем у детей является его ранняя диагностика в катаральной стадии, когда больной наиболее контагиозен. Однако установить диагноз коклюша в катаральном периоде достаточно сложно, особенно в случае атипичного течения коклюша у детей в возрасте до 6 мес.

Во время диагностики коклюша у детей следует учитывать характерные для него особенности клинического течения (цикличность, пароксизмальный кашель с репризами, вязкую мокроту и рвоту конце приступа кашля, типичный вид больного, ранка на уздечке языка и т.п.). Важны также гематологические сдвиги (лимфоцитарный лейкоцитоз при пониженной или нормальной СОЭ, которые могут сохраняться до 5 недель от начала заболевания), данные рентгенологического исследования (наличие «треугольников коклюша» – сегментарных или полисегментарных ателектазов в легких).

Большое значение имеет эпидемиологический анамнез: контакт с больным коклюшем или с человеком, который долгое время кашляет (атипичный коклюш).

Диагностировать коклюш у детей, особенно в его ранней стадии, помогает бактериологический метод. В ходе исследования на коклюшную палочку материал из носоглотки собирают стерильным ватным тампоном с загнутым концом. После культивации проводят бактериоскопии и изучают культуральные и агглютинирующие свойства подозрительных колоний со специфическими сыворотками. Микробиологический метод имеет большую ценность для диагностики коклюша у детей. Правда, следует отметить, что в случае лечения антибиотиками возможность посеять коклюшную палочку резко снижается.

С целью ускоренной диагностики коклюша у детей может использоваться иммунофлюоресцентный метод, метод ПЦР, с помощью которых коклюшный микроб может быть обнаружен непосредственно в мазках слизи из носоглотки.

Прогноз при коклюше у детей

В последнее время летальность при коклюше у детей резко уменьшилось. В большинстве случаев смерть от коклюша наступает у детей в возрасте до 6 месяцев. Причиной смерти являются осложнения пневмонией, реже — судорожные пароксизмы.

Прогноз болезни ухудшается при наличии различных сопутствующих заболеваний (туберкулез, рахит, гипотрофия) и присоединения других острых инфекций (грипп, корь, шигеллез т.п.).

Следствием коклюша, осложненного ателектазами и пневмонией, может быть бронхоэктатическая болезнь. У детей, перенесших в раннем детстве тяжелую форму коклюша с резко выраженной гипоксемией, остановками дыхания и судорожными припадками, впоследствии часто оказываются различные отклонения со стороны нервно-психической сферы: задержка психомоторного развития, речевые нарушения, невнимательность, отставание в учебе и даже появление больших и малых эпилептических припадков.

Лечение коклюша у детей

Важнейшую роль в лечении коклюша у детей играет правильная организация режима больных и надзора за ними.

Постельный режим назначают только при наличии лихорадки и тяжелых осложнений. Обязательной госпитализации подлежат дети первого года жизни, поскольку для них очень важным является квалифицированный надзор. Больных грудных детей с тяжелыми формами коклюша рекомендуется держать в затемненной тихой комнате, как можно реже их беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать тяжелый пароксизм кашля с апноэ.

На больных коклюшем детей прекрасно действует свежий, прохладный, влажный воздух. Длительное пребывание больного на свежем воздухе улучшает вентиляцию легких, кислородный обмен и, возможно, рефлекторно влияет на ЦНС. Приступы коклюшного кашля при этом становятся реже и слабее. Ребенок в летнее время должен проводить на открытом воздухе большую часть дня, а в холодные месяцы года — несколько часов в сутки. Зимой допускаются прогулки больных при температуре воздуха не ниже -10 °С. Нельзя допускать переохлаждения ребенка, к тому же следует учитывать индивидуальную переносимость таких прогулок. Необходимо также обеспечить постоянное тщательное проветривание помещения, в котором находится больной коклюшем ребенок.

Питание при коклюше у детей организовывают с учетом возможной после приступа кашля рвоты, что серьезно затрудняет усвоение пищи. Рекомендуют высококалорийную, полноценную, концентрированную, полужидкую пищу, богатую витаминами.

Кормление при коклюше у детей (особенно грудных) следует проводить малыми порциями после приступа кашля. После кормления необходимо особо оберегать ребенка от влияния раздражителей, провоцирующих развитие приступов кашля (различные диагностические и лечебные манипуляции, обзор зева и др.). При очень частой рвоте при коклюше у детей необходимо парентеральное введение жидкости.

В терапии коклюша у детей как специфическое (этиотропное) лечение применяют антибиотики – эритромицин, ампициллин и др. При этом  препаратом первого ряда считают эритромицин в дозе 50 мг / кг (но не более 2 г в сутки), а резервными – остальные. Антибиотики также показаны как стартовые препараты при вероятном диагнозе коклюша или для предотвращения его распространения.

Назначение антибиотиков в спазматического периоде заболевания не влияет на течение заболевания, но может способствовать освобождению организма ребенка от коклюшной палочки и предотвращению распространения инфекции в окружающей среде. Курс антибактериальной терапии при коклюше у детей продолжается 14 дней.

Основной задачей при лечении тяжелых форм коклюша у детей является борьба с гипоксией, развивающейся в результате снижения поступления кислорода через дыхательные пути во время приступов кашля. Первым шагом в решении этого вопроса должно быть предотвращение новых приступов кашля путем максимального устранения как внешних, так и эмоциональных раздражителей.

Из медикаментозных средств для профилактики и уменьшения приступов кашля при коклюше у детей вводят 2,5% раствор хлорпромазина в дозе 1-2,5 мг / кг дважды в сутки перед дневным и ночным сном. У детей первого года жизни преимущество отдают титрованному раствору хлорпромазина, который готовят из расчета 1 мл 2,5% хлорпромазина на 3 мл 0,25% раствора новокаина. Кроме хлорпромазина, для уменьшения приступов кашля используют диазепам в дозе 0,3 мг / кг один раз в сутки.

Детям старшего возраста диазепам (а также сальбутамол) можно назначать перорально. Детям 2-7 лет сальбутамол вводят по 1-2 мг 2-3 раза в сутки, 8-14 лет — по 2 мг трижды в сутки.

Большинство противокашлевых средств при коклюше малоэффективны. Однако для улучшения бронхиальной проходимости при коклюше у детей используют муколитические средства.

В случае остановки дыхания (апноэ) при коклюше у детей необходимо максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей. Нормальные дыхательные движения восстанавливают с помощью ритмичного нажатия руками на грудную клетку и респираторов, предварительно освободив нос и ротовую полость больного от слизи и рвотных масс.

При частых и длительных апноэ больного коклюшем ребенка следует перевести в отделение интенсивной терапии, в наиболее тяжелых случаях — на искусственное дыхание. Кроме того, таким больным с целью нормализации водно-электролитного баланса в ЦНС показано введение мочегонных средств (фуросемид в дозе 1-2 мг / кг массы тела).

Доказано, что частоту и длительность приступов апноэ при коклюше у детей уменьшает введение глюкокортикоидных гормонов, особенно гидрокортизона в дозе 5-7 мг / кг массы тела в течение 3-5 дней. Дозу гормонов снижают постепенно, поскольку быстрое ее снижение может привести к восстановлению апноэ и усиление приступов кашля.

Важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий при коклюше у детей является ранняя диагностика. Изоляцию больного в домашних условиях проводят в отдельной комнате или за ширмой.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами коклюша (особенно дети в возрасте до 2 лет), больные из семей, проживающих в неблагоприятных бытовых условиях, а также из семей, где есть дети до 6 мес., которые не болели коклюшем. Изоляция больного продолжается до 25-го дня от начала болезни.

Организация режима в стационаре при коклюше у детей требует особого внимания. Необходимо проветривать помещения и проводить обеззараживание носовых платков, полотенец, посуды больных. Нужна и тщательная защита больных коклюшем детей от присоединения сопутствующей инфекции, являющейся причиной обострений и осложнений.

Профилактика коклюша у детей

После контакта с больными коклюшем, на детей до 7 лет, ранее не болевших коклюшем и не привитых против него, накладывают карантин сроком до 14 дней с момента изоляции больного. Если больной коклюшем ребенок не был изолирован и общение с ним продолжалось в течение всего периода болезни, карантин продлевают до окончания заразительного периода у больного.

У контактных непривитых детей целесообразно проводить химиопрофилактику коклюша эритромицином в дозе 50 мг / кг в сутки в течение 10-14 дней. С целью профилактики коклюша, назначение эритромицина показано:

  • при коклюше у детей – всем больным в первые 3 недели от начала заболевания для уменьшения интенсивности выделения Bordetella pertussis в окружающую среду;
  • новорожденным детям, которые родились от матерей, больных коклюшем;
  • детям с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы или сердца независимо от вакцинального анамнеза;
  • беременным женщинам, страдающим коклюшем в течение 3 дней до родов и 10 дней после них.

Вследствие малой устойчивости, во внешней среде возбудитель коклюша быстро погибает, поэтому потребности в полной заключительной дезинфекции после изоляции больного нет. За очагом устанавливают медицинское наблюдение. При подозрении на коклюш у детей проводят бактериологическое обследование.

Коклюш у детей: вакцины, применяемые для иммунизации

С целью активной иммунизации детей против коклюша, в Украине преимущественно используют цельноклеточную коклюшную вакцину — суспензию первой фазы коклюшных микробов, обезвреженных формалином или мертиолатом. Этот препарат применяется в ассоциации с дифтерийным и столбнячным анатоксином (коклюшно-дифтерийно-столбнячная или АКДС, вакцина).

Как известно, вакцина АКДС является наиболее реактогенной благодаря цельноклеточному коклюшному компоненту. Для устранения этого недостатка создана вакцина нового поколения с ацелюлярным коклюшным компонентом – ААКДС (адсорбированная ацеллюлярная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша).

ААКДС содержит лишь три очищенных коклюшных антигена (коклюшный анатоксин, фламентозный гемагглютинин и белок наружной мембраны — пертактин), дифтерийный и столбнячный анатоксины и компоненты трансляции коклюшной вакцины, адсорбированные на солях алюминия. Вакцина изготовлена в физиологическом растворе. Как консервант, она содержит 2-феноксиэтанол (в отличие от АКДС, где в качестве консерванта используются соли ртути).

Согласно Национальному календарю прививок, в Украине ацеллюлярную коклюшную вакцину (ААКДС) используют для дальнейших прививок детям, которые имели поствакцинальные осложнения после прививки АКДС. Вакциной ААКДС также иммунизируют детей с высоким риском развития поствакцинальных осложнений, прежде всего тех, которые имеют в анамнезе перинатальную патологию со стороны ЦНС.

Ревакцинацию против коклюша детям 18 месяцев в Украине также проводят ААКДС-вакциной.

С.А. Крамарев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Коклюш (A37)

Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Медицинская выставка в Астане

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Паракоклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis
А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella
А37.9 Коклюш неуточненный

 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Стоматологическая выставка CADEX-2018

Классификация

Классификация:
(Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год)

Тип Тяжесть Течение
1.Типичная форма
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.Атипичная: а) абортивная;

б) стертая;
в) субклиническая.
 

·      легкая;
·      среднетяжелая;
·      тяжелая.
·      острое;
·      затяжное;
·      микст-инфекция.

По характеру осложнений: Специфические: • Эмфизема легких.

• Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
• Сегментарные ателектазы.
• Коклюшная пневмония.
• Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с).
• Энцефалопатия.
• Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
• Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
• Надрыв или язвочка уздечки языка.
• Разрывы барабанной перепонки.
Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др.

 

Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша – центр контроля за заболеваниями, CDC США).

Подозрительный   случай коклюша – отвечает клиническому определению заболевания.

Вероятный случай коклюша – соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша.

Подтвержденный случай коклюша – случай коклюша, ранее классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований»вероятный» случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как «подтвержденный».

При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерииЖалобы: ·     повышение температуры тела (редко);

·     кашель;
·     небольшая заложенность носа;
·     головная боль;
·     беспокойство, недомогание;
·     срыгивание, рвота после кашля;
·     судороги;
·     приступы апноэ;
·     кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: ·     постепенное начало;

·     цикличное течение заболевания;
·     контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3–14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
·     сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
·     отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
·     появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 – 2 недели от начала заболевания;
·     выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
·     отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
·     возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.
 

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель – короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);
·     положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: ·     (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

·     период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.  

Критерии и формы тяжести типичного коклюша:

Критерии тяжести Формы тяжести
легкая среднетяжелая тяжелая
Длительность катарального периода (в днях) 7-14 7-10 3-5
Частота приступов кашля (в сутки) 1-15 16-25 свыше 25
Частота репризов во время одного   приступа кашля   до 5 5-10   более 10
 Цианоз лица во время приступа кашля _ + +
Сохранение дыхательной недостаточности вне приступа кашля _ + +
Нарушения сердечно- сосудистой системы _ слабо выражены выражены
Энцефалические расстройства _ _ +
Апноэ _ _ +

 

Особенности коклюша у детей раннего возраста: ·          Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).

·          Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
·          Период судорожного кашля удлинен до 6–8 недель.
·          Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
·          У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
·          Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
·          При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
·          У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
·          Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
·          В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
·          Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля – часто во сне, после еды.
·          Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
·          Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки – уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
·          Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
·          Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
·          Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

 

Симптомы паракоклюша: ·      Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней.

·      Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5°С в катаральный и спазматический периоды.
·      Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней.
·      Спазматический период: продолжительность не более 14 дней;
·      Стертая (атипичная) форма – протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота;
·      При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.От коклюша данная форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля.
·      Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней.
•      Бактерионосительство – симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий.
 

Лабораторные исследования: ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых).

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, «кашлевыми пластинками». Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

Инструментальные исследования: •      рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

 

Диагностический алгоритм: показания для назначения глюкокортикоидных гормонов при коклюше

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: • повышение температуры тела (редко);

• кашель;
• небольшая заложенность носа;
• головная боль;
• беспокойство, недомогание;
• срыгивание, рвота после кашля;
• судороги;
• приступы апноэ;
• кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: • постепенное начало;

• цикличное течение заболевания;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
• сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
• появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания;
• выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
• отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
• возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз).  Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: • (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

• период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

Лабораторные исследования:ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х10 9/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis;

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Бактериологический метод – выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША
 

Методы 1 — 2 недели от начала
заболевания
3 — 4 недели Более
   4 недель
Категории
   обследуемых
Без лечения
   АБ
на фоне АБ Без лечения
АБ
на фоне АБ без лечения
или с ним
Непривитые
    дети до 1 года
БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология Серология
Непривитые
   дети старше
    1 года
БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология
Привитые
   дети, подростки,
взрослые
ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология
(ПЦР)
Серология
БМ – бактериологический метод. АБ – антибактериальная терапия.
    Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии, ателектазы);
·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 

Перечень основных диагностических мероприятий: ·     ОАК;

·     ОАМ;
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4х кратное и более нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках);
·     бактериологическое исследование слизи с задней стен­ки глотки на коклюш и паракоклюш;   
·     исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·     коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Пневмония Кашель и учащенное дыхание. рентгенография органов грудной клетки.
 
Кашель и учащенное дыхание:
·     возраст < 2 месяцев ≥ 60/мин;
·     возраст 2 – 12 месяцев ≥ 50/мин;
·     возраст 1 – 5 лет ≥ 40/мин;
·     втяжение нижней части грудной клетки;
·     лихорадка;
·     аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы;
·     раздувание крыльев носа;
·     кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).
Туберкулез легких Кашельболее 30 дней Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может   выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез
Инородное тело в дыхательных путях Кашель Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля;
•отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания;
•периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще
в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом;
• возможны характерные изменения на рентгенограмме 
органов дыхания.
Бронхолегочная форма муковисцидоза Кашель Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье;
•отставание в физическом развитии;
•выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции;
 При присоединении вторичной инфекции — проявления пневмонии;
• возможны признаки легочного сердца;
•симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея;
• стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии;
•возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии.
Пневмоцистная пневмония Кашель Обследование на ВИЧ. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии     аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов.
РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Мазок из носа на РС- инфекцию методом иммунофлюоресцентного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
 
В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте