Социальная значимость краснухи определяется

Краснуха – острая антропонозная инфекция с воздушно-капельным, контактно-бытовым и трансплацентарным механизмом передачи, характеризующаяся мелкопятнистой сыпью, генерализованным увеличением лимфоузлов, умеренно выраженной лихорадкой.

В настоящее время краснуха относится к разряду управляемых инфекций (с помощью средств специфической вакцинопрофилактики). Вакцинация против краснухи в России введена в Национальный календарь профилактических прививок в 1997 году, а полномасштабная плановая вакцинация и ревакцинация осуществляется с 2002 года.

Высокая эпидемиологическая и социальная значимость данного заболевания обусловлена тератогенными свойствами вируса краснухи. У беременных вирус проникает через плаценту и вызывает поражение плода, приводящее к патологии развития, выкидышу, внутриутробной гибели, рождению детей с синдромом врожденной краснухи. Частота поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание в первый триместр беременности наиболее опасно и обуславливает врожденные уродства у будущего ребенка до 90% случаев.

Поскольку в 60-80% вариантах первичная краснуха протекает бессимптомно, факт инфицирования можно установить только лабораторными исследованиями. Бессимптомное течение у беременных не снижает вероятность заражения плода.

Для предотвращения таких нежелательных последствий женщинам, планирующим беременность, рекомендуется пройти обследование с целью определения протективности иммунитета (степени защиты) к вирусу краснухи.

В лаборатории ГУЗ «Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» диагностика краснухи основывается на трех показателях: определение иммуноглобулинов классов G и M (IgG и IgM), индекса авидности IgG к вирусу краснухи.   Выявление иммуноглобулинов класса G количественным методом (концентрация МЕ/мл) может быть использовано в клинике для подтверждения диагноза, а также для проведения сероэпидемиологических исследований, определения протективности иммунитета. Для диагностики острой фазы заболевания необходимо определять иммуноглобулины класса М и индекс авидности IgG к вирусу краснухи. Интерпретация анализа в каждом конкретном случае и дальнейшие рекомендации осуществляются высококвалифицированными специалистами, ведущими бесплатный прием в нашей медицинской организации.

Врач клинической лабораторной диагностики

Н.А. Чугуновой

  1. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Инф. сборник. — М. -Санкт-Петербург, 1997.
  2. Подунова Л.Г., Тясто А.С., Пургаев Е.И. и др. Здоровье населения и среда обитания. Инф. бюллетень. – М., 1997, №6 (приложение).

На правах рукописи

Мокова Наталия Михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИНДРОМА ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14. 00. 30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Пермь 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фельдблгом Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Львова Ирина Иосифовна

доктор медицинских наук Семериков Вадислав Васильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита диссертации состоится декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицины проблема профилактики врождённой и приобретённой краснушной инфекции рассматривается как одна из приоритетных для здравоохранения России и для других стран мира . Европейское региональное бюро ВОЗ в сентябре 1998 г. включило её в число инфекций, борьба с которыми определяется целями программы «Здоровье для всех в XXI веке» .

Последние десятилетия характеризуются многочисленными научными исследованиями по проблемам совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за приобретённой краснухой . Врождённая краснушная инфекция, одним из проявлений которой является синдром врождённой краснухи (СВК), остаётся малоизученной. Регистрация случаев синдрома врождённой краснухи в России введена в 1991 г., однако при высоком уровне распространённости заболевания за рубежом , в Российской Федерации регистрируются лишь единичные случаи . За период с 1991 по 2008 г. число выявленных случаев синдрома врождённой краснухи в год колебалось от 0 в 1996 г. до 11 в 2000 г. Между тем Россия — одна из немногих стран, где вак-цинопрофилактика против краснухи долгое время не проводилась и показатели заболеваемости краснушной инфекцией сохранялись на высоком уровне, достигая 406,8 на 100 000 населения.

Селективная иммунизация детей против краснухи в России началась только с 2000 года, вакцинация женского населения — с 2007 года, и только реализация национального приоритетного проекта «Здоровье» с последующим расширением контингентов, подлежащих иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок, обусловили высокие охваты прививками детского населения . Многочисленные исследования на различных территориях России и за рубежом свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности специфической профилактики краснухи . Однако большинство публикаций отражают влияние иммунопрофилактики на заболеваемость приобретённой краснушной инфекцией. Исследования же, касающиеся оценки условий для возникновения синдрома врождённой краснухи в период реализации национального приоритетного проекта, в доступной нам литературе отсутствуют.

Синдром врождённой краснухи занимает ведущее место в структуре врождённых аномалий развития плода. По данным различных авторов, от 15 до 65,8% врождённых пороков развития связаны с инфицированием плода вирусом краснухи . Однако клинические проявления синдрома врожденной краснухи на современном этапе развития эпидемического процесса, его роль в формировании инвалидности и младенческой смертности остаются не изученными.

Из-за отсутствия данных о фактическом уровне заболеваемости СВК и его социальной значимости не исследованы и экономические аспекты синдрома врожденной краснухи.

Динамическое слежение за СВК с определением факторов риска его формирования возможно только в рамках эпидемиологического надзора. Если в странах ЕРБ ВОЗ эпидемиологический надзор за синдромом врождённой краснухи интегрирован в эпидемиологический надзор за краснухой, то в России эпидемиологический надзор за врождённой краснушной инфекцией не организован, регистрируются лишь единичные случаи СВК, которые выявляются случайно в рамках мониторинга за врождёнными пороками развития.

В связи с вышеизложенным целыо настоящего исследования явилось определение эпидемиологической, социальной и экономической значимости синдрома врожденной краснухи в России (на модели Пермского края).

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции на территории Пермского края за 19792008 гг.

2. Оценить распространенность синдрома врожденной краснухи среди детей первого года жизни на территории Пермского края за 1998-2008 гг.

3. Исследовать клинические проявления синдрома врожденной краснухи у детей первого года жизни в современных условиях.

4. Оценить уровень смертности и инвалидности, обусловленных синдромом врожденной краснухи.

5. Рассчитать экономический ущерб при синдроме врожденной краснухи.

6. Разработать основные направления эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения установлена

распространенность синдрома врожденной краснухи в одном из субъектов Российской Федерации — на территории Пермского края. Дана сравнительная оценка различных методов активного поиска СВК, характеристика клинических проявлений заболевания в современных условиях, определён уровень летальности и инвалидности, обусловленный синдромом врожденной краснухи.

Разработаны научные и методические основы социально-экономического анализа заболеваемости СВК, определён экономический ущерб от этого заболевания в Российской Федерации. По результатам исследования получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Методика расчёта экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (№73200700100 от 29.10.2007 г.).

На основании изучения эпидемиологических особенностей крас-нушной инфекции в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» проведена оценка условий для возникновения синдрома врожденной краснухи на территории Пермского края.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Внедрение в систему эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая заболевания позволило оценить распространенность синдрома врожденной краснухи в многолетней динамике и на разных территориях Пермского края, а также определить факторы риска его развития.

Особенности клинических проявлений синдрома врожденной краснухи в современный период развития эпидемического процесса краснушной инфекции, установленные в ходе исследования, позволили улучшить уровень клинической диагностики врождённой краснухи в родильных домах и при диспансеризации детей первого года жизни.

Разработанная методика расчёта экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи с учётом средней стоимости 1 случая позволила внести коррективы в определение экономической значимости инфекционной патологии на той или иной территории, включая ущерб от синдрома врождённой краснухи и экономической эффективности вакцинопрофилактики при краснухе.

Результаты исследования использованы:

— при подготовке федеральных методических рекомендаций МУ 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой» (Москва, 2008);

— при подготовке информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.2006г. № 0100/3978 — 06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи на территории Российской Федерации»;

— при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологический надзор и контроль за врожденной красиушной инфекцией» (Пермь, 2007);

— при разработке методических рекомендаций «Оценка экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (Пермь, 2009) для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, учреждений здравоохранения, студентов, интернов, ординаторов.

Основные положения по совершенствованию эпидемиологического надзора за СВК, изложенные в диссертации, апробированы на территории Пермского края и внедрены в систему эпидемиологического надзора за СВК приказом №25 от 18.01.2007 г. Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю «Об оптимизации эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи» и информационным письмом №14/189 от 11.01.2007 г. «О совершенствовании эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при проведении лекций и практических занятий со слушателями ФПК и ППС и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе развития эпидемического процесса крас-нушной инфекции, на фоне реализации Национального календаря профилактических прививок и приоритетного национального проекта «Здоровье», сохраняются условия для развития синдрома врожденной краснухи.

2. Регистрируемое в настоящее время число случаев синдрома врожденной краснухи не соответствует его истинной распространённости. Ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартного определения случая синдрома

врожденной краснухи позволяют приблизить регистрируемую заболеваемость к фактической распространённости.

3. Синдром врождённой краснухи в современных условиях характеризуется тяжёлыми клиническими проявлениями с преобладанием врождённых заболеваний сердца, отставания в развитии, поражения зрения, высоким уровнем летальности и инвалидности и, как следствие, значительным экономическим ущербом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещании по проблеме снижения риска врождённой краснухи и оценке бремени СВК в Российской Федерации (Москва, 14-15 марта 2006), на региональном совещании «О ходе реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 г.» (Екатеринбург, 22-23 мая 2007), на пленарных заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2006, 2007), на научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2009), на научно-практической конференции «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе «врач — медицинская сестра — семья» (Пермь, 2009).

Диссертация апробирована 07.10.09 г. на заседании научно-координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668), в рамках реализации пилотного проекта ЕРБ ВОЗ «Оценка бремени заболеваний синдромом врождённой краснухи в Пермской области» (2005-2006гг.).

Личный вклад автора

Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных, вся полученная информация систематизирована, проанализирована и обработана статистически. Автор участвовала в работе экспертной комиссии по установлению диагноза «синдром врождённой краснухи» совместно с главным детским инфекционистом Пермс-

кого края Г.В. Батраковой, главным педиатром Пермского края О.Б. Бахмутовой, главным эпидемиологом Пермского края Н.И. Маркович, начальником отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю Е.В. Сармометовым и заведующей лабораторией ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» И.В. Шицыной. В части серологических исследований автором проведены организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор лично проанализировала клинические проявления СВК в современных условиях, провела расчёт социального и экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 источника, из них 124 отечественных и 49 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами и 4 яркими клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проведено на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава и в Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю.

Исследование носило комплексный, многолетний, широкомасштабный характер и включало эпидемиологические, лабораторные и социально-экономические методы.

Эпидемиологический анализ заболеваемости приобретённой краснушной инфекцией проведён с изучением структуры инфекций дыхательный путей, оценкой многолетней динамики заболеваемости с определением эпидемической тенденции и цикличности по методике кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им. Кирова, внутригодовой динамики с использованием методики И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова (1986), возрастной, половой и социальной структуры заболевших краснухой. Изучена вспышечная заболеваемость в организованных коллективах по данным официальной регистрации.

Активный поиск СВК был проведён с использованием ретроспективного и проспективного эпидемиологических наблюдений. В

исследовании участвовали 8 лечебно-нрофилактических учреждений г. Перми и Пермского края: ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница», ММУ «Соликамская городская детская больница», МУ «Городская детская больница» г. Березники, МУЗ «Детская городская клиническая больница №15» (сурдологический и офтальмологический центры) г. Перми, МУЗ «Городская детская больница» г. Красно-камска, МУЗ «Городская детская больница» г. Чусового, МУ «Городская детская больница» г. Кунгура, МУ «Городская детская больница» г. Чайковского. Исследование проводилось в 2 родильных домах, 5 отделениях патологии новорожденных, 17 детских отделениях различного профиля, сурдологическом и офтальмологическом центрах.

Ретроспективное эпидемиологическое наблюдение включало оценку медицинской документации за прошлые годы (1998-2004 гг.) и прошедший месяц (с августа 2005 по август 2006 г.). Анализировали медицинские карты стационарных больных до 1 года («=24982) и истории развития новорожденных в родильных домах (л=5642).

Проспективное эпидемиологическое наблюдение включало выявление больных с подозрением на СВК среди новорожденных в родильных домах, среди госпитализированных в детские отделения и отделения патологии новорожденных, а также обратившихся за медицинской помощью в сурдологический и офтальмологический центры (п= 17306).

В целях активного поиска СВК, как при ретроспективном, так и проспективном наблюдении, использовали стандартное определение случая, подозрительного на СВК, рекомендованное ВОЗ. В последующем для верификации клинического диагноза все случаи заболевания, подозрительные на СВК, рассматривали на экспертной комиссии. Детям до года проводилось лабораторное обследование на наличие IgM к вирусу краснухи.

Окончательный диагноз СВК устанавливали на основании рекомендованного ВОЗ стандартного определения клинически подтвержденного случая СВК.

Изучена многолетняя динамика распространённости СВК за 1998-2008 гг. Дана оценка распределения СВК по полу, по лечебно-профилактическим учреждениям, среди городского и сельского населения. Клинические проявления заболевания в современных условиях изучены на основании оценки 40 карт расследования случаев СВК. Социальная значимость заболевания оценивалась с учётом тяжести клинического течения, инвалидности и летальности, обусловленных синдромом врождённой краснухи.

Оценка экономического ущерба проведена по методике И.Л. Шаханиной с расчетом прямых и косвенных затрат. Прямые затраты включали расходы на медицинские мероприятия: лечение госпитализированных больных, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, проведение оперативных вмешательств (оперативное лечение детей с врожденными пороками сердца), льготное лекарственное обеспечение и проезд до места лечения сопровождающего лица (при установлении инвалидности), а также противоэпидемические мероприятия. Косвенные затраты включали ущерб производству, обусловленный потерей валового регионального продукта, связанного с утратой трудовой активности, пособие по инвалидности и затраты на содержание детей (обучение и проживание в специализированной школе-интернате).

Ущерб рассчитывался с учётом фактической стоимости лечения детей в ЛПУ края по ценам 2006 г.

Лабораторная база исследования: микробиологическая лаборатория ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае».

Серологические исследования предусматривали определение в ИФА антител класса М к вирусу краснухи для лабораторного подтверждения диагноза у 464 детей с подозрением на СВК и 141 беременной женщины из очагов краснухи. Использовали тест-системы «Dade Bering» производства Dade Bering Anti-Rubella-Virus (Германия) и «ВекгоРубелла IgM-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Оценку восприимчивости к вирусу краснухи 2358 женщин из очагов краснухи и 1261 привитых против краснухи лиц (индикаторные группы населения: 3-4 года, 9-10 лет, 16-17 лет, 23-25 лет) проводили по результатам определения в сыворотке крови специфических антител класса G к вирусу краснухи. Использованы тест-системы «ВектоРубелла Ig G-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Общий объем исследований составил 4083 сывороток крови.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов параметрической статистики с определением стандартной ошибки (ш). Достоверность различий сравниваемых средних оценивали с помощью /-критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при р

Определение. Краснуха — антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся мелкопятнистой сыпью на коже и лимфаденопатией.

Стандартное определение случая краснухи. Краснуха представляет собой острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями: непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, незначительный подъем температуры, отсутствие интоксикации, лимфаденопатия (увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов), редко — артралгия.

Врожденная краснуха — заболевание новорожденных, возникающее в результате внутриутробного инфицирования. Проявляется следующими синдромами: катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, потеря слуха, пигментарная ретинопатия; ассоциированные синдромы — пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, рентгенопрозрачное костное заболевание.

Этиология. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус обладает цитопатогенной, гемагглютинирующей, гемолизирующей и комплементвязывающей активностью. Известен только один естественный вариант антигенной структуры вируса краснухи. Получены различные вакцинные штаммы вируса краснухи, не имеющие принципиальных различий в специфичности антигенных комплексов.

Вирус краснухи чувствителен к воздействию физических и химических факторов внешней среды: инактивируется при температуре 56 оС в течение 30 мин., при 100 оС — в течение 2 мин., теряет активность при 37 оС, теряет инфекционность при рН менее 5,8 и более 8,1, а также при ультрафиолетовом облучении, разрушается жирорастворителями.

Резервуар и источник инфекции. Источник возбудителя инфекции — больной человек, независимо от того, в какой клинической форме — манифестной или инаппарантной — протекает заболевание. Больной краснухой человек выделяет вирус, начиная со второй недели после заражения и до 7-го дня с момента появления сыпи. Ребенок с синдромом врожденной краснухи — источник возбудителя в течение года.

Механизм передачи. Основной механизм передачи возбудителя краснухи — аэрозольный. Особое значение имеет вертикальный механизм передачи возбудителя краснухи. При заболевании краснухой беременной женщины результатом тератогенного действия вируса могут являться гибель или тяжелые пороки развития плода.

Пути и факторы передачи. Вирус распространяется от человека к человеку, главным образом, с мельчайшими капельками аэрозоля отделяемого слизистых оболочек верхних дыхательных путей при разговоре, кашле, чихании (воздушно-капельный путь). Врожденная краснуха развивается в результате трансплацентарной передачи вируса плоду от инфицированной матери. Ребенок с синдромом врожденной краснухи выделяет возбудитель с назофарингеальным секретом более года и с мочой — в течение 2–3 мес.

Инкубационный период, по данным различных авторов, составляет от 10 до 24 дней.

Клинические формы инфекции. При манифестном течении выделяют типичные и атипичные (стертые) формы краснухи.

При типичном неосложненном течении характерно наличие лихорадки, интоксикации, сыпи и лимфоаденопатии. В течении болезни выделяют начальный (продромальный) период, до появления сыпи, и период разгара заболевания. Начало болезни, как правило, острое. В продромальном периоде обычно наблюдается недомогание, головная боль, боли в мышцах, появляется озноб, и температура тела повышается до 37,5–40,0 оС. У взрослых лихорадка наблюдается значительно чаще, чем у детей, при этом высота температуры и длительность лихорадочного периода больше. Синдром интоксикации выражен значительнее, проявляется общей слабостью, снижением аппетита, головокружением, головной болью, адинамией, болями в мышцах, суставах, тахикардией, приглушением тонов сердца, в тяжелых случаях — тошнотой и рвотой. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель) и конъюнктивиты (слезотечение, светобоязнь). Лихорадка и синдром интоксикации продолжаются обычно 2–5 дней с колебаниями от 1 до 11 дней.

Незадолго до появления сыпи на коже часто обнаруживается энантема — бледно-розовые, мелкие пятна — на слизистой рта, зева, точечные кровоизлияния на язычке, мягком небе. Важный диагностический симптом краснухи — сыпь, которая наблюдается у 75,0–80,0% больных. Сыпь появляется обычно на лице, за ушами, на волосистой части головы, затем в течение нескольких часов распространяется на туловище, конечности (особенно на разгибательные поверхности). Иногда сыпь появляется одновременно на лице, туловище, конечностях или вначале на туловище либо на конечностях, а затем распространяется на все тело. Ладони и подошвы свободны от сыпи. На лице и шее сыпь менее обильная, иногда отсутствует. Максимума высыпания достигают через сутки после появления экзантемы.

У отдельных больных период высыпания удлиняется до 3–6 дней. Типичная сыпь — мелкопятнистая (2–5 мм в диаметре), розового цвета. Элементы сыпи округлые или овальные, не возвышаются над поверхностью кожи. Редко сыпь пятнисто-папулезная, яркая. Возможно появление отдельных петехиальных элементов, геморрагий в подмышечных областях. Особенность сыпи — склонность ее в ряде случаев к слиянию, особенно в области живота, спины, разгибательной поверхности рук. Иногда отмечается небольшой кожный зуд. Сыпь держится 2–5 дней (в среднем 4 сут), исчезает бесследно. Один из патогномоничных симптомов краснухи — системное увеличение лимфатических узлов, в первую очередь затылочных и околоушных. Лимфатические узлы увеличиваются нередко за 1–3 дня до экзантемы, уменьшаются одновременно с угасанием ее или через несколько дней. Лимфаденопатия может продолжаься и дольше (до 2 нед.). Лимфатические узлы умеренно плотные, безболезненные или слегка болезненные. Возможно увеличение вначале переднешейных, заднешейных, потом затылочных лимфатических узлов. У некоторых больных в разгаре заболевания увеличиваются печень и селезенка.

Атипичные (стертые) формы краснухи могут протекать без одного или нескольких типичных проявлений — без лихорадки, лимфаденопатии, сыпи. Заболевание проявляется либо субфебрилитетом, либо небольшими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, либо сыпью, напоминающей аллергическую.

Инаппарантная (бессимптомная) форма краснухи наблюдается более чем у 40% инфицированных, диагностируется только по результатам лабораторных исследований.

Соотношение типичных и атипичных форм краснухи колеблется от 1 : 1 – 1 : 3 у детей до 1 : 3 – 1 : 8 у взрослых.

Высокую социально-экономическую значимость краснухи определяют врожденные формы этой инфекции, отличающиеся значительной тяжестью и своеобразием. Поражение плода вирусом и развитие врожденной краснухи происходит вследствие первичного инфицирования женщины, преимущественно (в 57,4%) в первые 3 мес. беременности. При этом вирус свободно проникает в ткани эмбриона и повреждает избирательно или тотально любые клеточные структуры. В более поздние сроки беременности опасность инфицирования плода снижается и к концу второй половины беременности становится минимальной (1,7%). Риск эмбриофетопатии и ее характер составляет на 1-м месяце беременности 40–60%, на 2-м — 30–50, позднее — 7%. При заболевании краснухой женщины в I триместре беременности у ее ребенка развивается триада симптомов (синдром Грегга): слепота (катаракта), глухота и врожденный порок сердца. Синдром врожденной краснухи (СВК) проявляется обычно сочетанием различных аномалий развития, и редко пороки развития встречаются изолированно. Проявления врожденной краснухи многообразны: микроцефалия, аномалия сердца и сосудов (чаще стеноз легочной артерии), дефекты глаз (катаракта, глаукома, пигментная ретинопатия, микрофтальмия), тромбоцитопения и др. Краснуха, перенесенная женщиной после 12 нед. беременности, может проявиться у новорожденного гепатоспленомегалией, желтухой, тромбоцитопенией, интерстициальной пневмонией («пролонгированный краснушный синдром»). На 3–5-м годах жизни может выявиться «поздний краснушный синдром»: дефекты ЦНС (умственное недоразвитие, нарушение координации движений, дефекты слуха, расстройство речи). В последующем врожденная краснуха может проявляться в виде хронической интерстициальной пневмонии, диареи, сыпи неясного генеза. У детей и подростков часто развивается сахарный диабет, выявляется гипогаммаглобулинемия. В дальнейшем либо проявляются, либо прогрессируют симптомы поражения ЦНС, страдает физическое, двигательное и умственное развитие, нарушается процесс становления пола.

Нарушения, связанные с врожденной краснухой, обычно необратимы и ведут к тяжелой инвалидности.

Дифференциальная диагностика. Краснуху часто ошибочно принимают за другие болезни, протекающие с пятнистыми высыпаниями, прежде всего за корь, инфек­ционный мононуклеоз, а также за аллергическую сыпь и скарлатину. Клинически краснуху практически невозможно дифференцировать от парвовирусной инфекции. Точный диагноз краснухи можно установить либо по­средством выделения и идентификации вируса или его РНК, либо на основании выявления и/или изменения титров специфических антител.

Диагностика. Для диагностики СВК используют следующие методы:

● исследование в сыворотке крови матери и ребенка уровней IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи;

● определение индекса авидности IgG-антител;

● ПЦР-диагностика или выделение вируса.

В пренатальном периоде диагноз СВК можно подтвердить путем определения вирусспецифических IgM в фетальной крови, если проба взята через 6 или более недель после появления сыпи и при сроке беременности 22 нед. или более. Для выявления генома вируса с помощью ОТ-ПЦР пробы амниотической жидкости берут через 6 или более недель после появления высыпаний или в срок с 18-й по 22-ю недели беременности.

В постнатальном периоде подтверждение диагноза проводится путем определения вирусспецифических IgM в сыворотке и слюне (назофарингеальные смывы), образцы которых взяты в первые три месяца после рождения. Следует учитывать, что при СВК специфические IgM определяются в возрасте 3 мес. у 100% больных, в возрасте от 3 до 5 мес. — у 75%, от 6 до 12 мес. — у 50% больных. Начиная с 3 мес. после рождения, уровень IgM стабильно снижается и практически исчезает к 18 мес.

Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться низкоавидные специфические IgG.

Диагноз «случай, подозрительный на врожденную краснуху» ставится и проводятся лабораторные исследования в целях подтверждения этого диагноза при наличии следующих показаний:

● сероконверсия у матери в период беременности;

● характерные для краснухи клинические симптомы у матери в период беременности;

● признаки острой перинатальной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни (лихорадка, экзантема, чаще пятнисто-папулезного и розеолезного характера, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха с прямой гипербилирубинемией, менингоэнцефалит, интоксикация неясного генеза);

● врожденные уродства и аномалии развития, гидроцефалия, ретинит, увеит, недоношенность, незрелость в сочетании с признаками инфекционной фетопатии.

Лечение. При неосложненных формах назначают симптоматическое лечение, которое можно проводить в домашних условиях. Большинству больных активных терапевтических мероприятий не требуется. В более тяжелых случаях применяют патогенетические и симптоматические средства.

Прогноз. У детей, как правило, прогноз благоприятный, у взрослых заболевание протекает значительно тяжелее.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям острой краснухи относятся артриты, к более редким — энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, пневмония, отит, нефрит, тромбоцитопеническая пурпура. Краснуха у взрослых чаще осложняется энцефалитом, полиартритом (особенно у женщин), тромбоцитопенической пурпурой. При инфицировании беременных она может вызвать серьезные осложнения и рождение ребенка с различными тяжелыми пороками развития. По данным различных авторов, риск развития врожденных пороков (органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др.) составляет от 12 до 70%, или 10% общего числа врожденных аномалий. При инфицировании в первые 3 мес. беременности инфекция плода развивается в 90% случаев. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (10–40%), мертворождением (20%) и смертью в неонатальном периоде (10–25%).

Восприимчивость и иммунитет. Краснуха — повсеместно распространенное заболевание, поражающее при отсутствии вакцинации почти каждого человека независимо от возраста. У лиц, переболевших краснухой в манифестной или бессимптомной форме, вырабатывается стойкий иммунитет к этой инфекции, который сохраняется пожизненно. Случаи повторного заболевания краснухой редки, их этиология должна быть подтверждена с помощью лабораторных исследований.

Факторы риска. Скученность, низкий уровень охвата прививками.

Проявления эпидемического процесса. Краснуха в России имеет повсеместное распространение. В последние годы с увеличением доли привитых наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости краснухой. В целом по России показатель заболеваемости снизился с 399,3 на 100 000 населения в 1999 г. до 1,14 на 100 000 населения в 2009 г. (рис. 13.27).

Рис. 13.27. Динамика заболеваемости краснухой в РФ и г. Москве в 1999–2009 гг. (в показателях на 100 000 населения)

В эпидемический процесс краснухи с разной степенью интенсивности вовлечены все субъекты РФ. Заболеваемость определяется в основном территориями с высокой плотностью населения.

Во внутригодовой динамике заболеваемости краснухой сохраняется зимне-весенняя сезонность. С января по июнь регистрируется 78,0% от числа случаев краснухи, отмеченных за год. Вспышечная заболеваемость, как правило, регистрируется в январе – мае (рис. 13.28).

Рис. 13.28. Помесячное распределение заболеваемости краснухой в г. Москве в год эпидемического подъема (2002 г.) и в межэпидемический период (2007 г.)

Тенденции и уровень заболеваемости населения в целом по РФ определяет заболеваемость краснухой детей в возрасте 3–6 лет. Максимальные показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе 0–2 года (рис. 13.29).

Необходимо отметить, что защищенность детей первого года жизни от краснухи определяется наличием иммунитета у их матерей. Высокий показатель заболеваемости детей до года косвенно свидетельствует о восприимчивости женщин к краснухе и наличии не привитых и не болевших краснухой среди женщин детородного возраста.

Рис. 13.29. Заболеваемость краснухой различных возрастных групп населения г. Москвы в 2009 г. (в показателях на 100 000 населения данного возраста)

Усилилась тенденция смещения заболеваемости в сторону взрослого населения старше 15 лет, на долю которого приходится около 40% заболевших. Группой риска являются женщины детородного возраста (20–29 лет), заболеваемость которых в 2,5 раза выше заболеваемости мужчин того же возраста. Вместе с тем выделяются профессиональные группы риска инфицирования — персонал детских дошкольных и лечебно-профилактических учреждений. Группой риска являются также беременные женщины, число серонегативных среди них составляет 16,5%. Эти данные послужили основанием для проведения дополнительной иммунизации женщин против краснухи.

Интенсивность эпидемического процесса краснухи характеризуется спорадической и вспышечной заболеваемостью. Анализ донесений о вспышках краснухи в г. Москве показал, что наиболее часто поражаются школы (46,7%) и средние специальные учебные заведения (37,4%). Показатели пораженности этих учреждений в разных регионах страны различны и колеблются от 10% до 65%. Пораженность детских коллективов краснухой в целом значительно уменьшилась. Однако обращает на себя внимание рост пораженности краснухой детских яслей, что отражает повышенную заболеваемость детей в возрасте до 2 лет.

Контингентами риска являются организованные дети, уровень заболеваемости которых выше неорганизованных сверстников в 5 раз. Длительность вспышек прямо пропорциональна числу заболевших в детском коллективе: вспышки с числом случаев до 10 продолжаются в среднем не более 4–10 нед., с 10–20 случаями — 11–19 нед., с числом случаев 20 и более — 20–26 нед.

Официальная регистрация случаев СВК в РФ введена в 1991 г. Статистические данные насчитывают единичные случаи этой патологии: в 2008 г. в России зарегистрировано всего 5 случаев врожденной краснухи, в т.ч. 3 — в Пермском крае и 2 — в Челябинской области.

Приведенные данные не отражают истинную ситуацию с СВК. Это подтверждают и материалы проведенного при поддержке ЕРБ ВОЗ пилотного проекта «Оценка бремени заболеваний СВК в Пермской области». С сентября 2005 г. по март 2006 г. было проанализировано 20116 историй болезни и карт новорожденного ребенка. На основании рекомендованного ВОЗ определения стандартного случая заболевания выявлен 241 случай, подозрительный на СВК. Комиссионный анализ клинического проявления болезни позволил подтвердить СВК у 29 детей. Результаты проекта показали, что регистрируемое в настоящее время число случаев СВК не соответствуют их истинной распространенности.

В связи с этим возникла необходимость разработки и внедрения в педиатрическую практику алгоритма диагностики врожденной краснухи.

В современных условиях весьма реальной представляется возможность возникновения внутрибольничных спорадических заболеваний краснухой и даже внутрибольничных эпидемических вспышек этой инфекции. Занос инфекции в соматический стационар возможен как при госпитализации ребенка (или взрослого), находящегося в инкубации или больного бессимптомной формой краснухи, так и при заболевании краснухой сотрудников стационара.

Эпидемиологический надзор. В 2002 г. Европейским региональным бюро ВОЗ была разработана «Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе».

В октябре 2004 г. программа была пересмотрена на Региональном совещании руководителей программ иммунизации и консультативной группы экспертов ЕРБ ВОЗ. Наряду с элиминацией кори и предупреждением ВКИ в программу была включена задача ликвидации краснухи к 2010 г.

В 2009 г., согласно разработанным Методическим указаниям «Совершенствование эпидемиологического надзора за врожденной краснухой», регионы страны и Национальный центр по надзору за корью приступили к проведению надзора за краснухой, врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи. Существенное снижение заболеваемости краснухой в РФ и подготовленная нормативно-правовая база создали условия для интеграции надзора за краснухой в уже существующую систему надзора за корью.

Задачи эпидемиологического надзора за ВКИ/СВК:

● своевременное выявление беременных женщин в очагах краснухи;

● расследование каждого случая заболевания краснухой беременной

женщины;

● проведение комплекса обязательных мероприятий в целях предупреждения рождения детей с аномалиями развития.

Эпидемиологический надзор за СВК предусматривает наблюдение за беременной женщиной, не только имевшей контакт с больным краснухой, но и перенесшей лабораторно подтврежденную краснуху на разных сроках беременности. Предполагается также обязательное лабораторное обследование женщины и ребенка сразу после родов, независимо от того, родился ребенок с патологией или нет (поскольку не каждый случай заболевания женщины краснухой заканчивается рождением детей с СВК).

Каждый случай врожденной краснухи должен быть подтвержден лабораторно, а информация о врожденных формах этой инфекции поступает и анализируется отдельно от информации об общей заболеваемости краснухой.

Врачи всех специальностей, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности учреждений, где они работают, а также медицинские работники детских подростковых и оздоровительных учреждений обязаны выявлять больных краснухой, а также лиц с подозрением на эту инфекцию при обращении населения за медицинской помощью, оказании медицинской помощи на дому; при приеме у частнопрактикующих врачей; при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными краснухой.

При постановке диагноза следует использовать «стандартное определение» случая краснухи, включающее перечень основных симптомов заболевания: «Краснуха — острое заболевание, характеризующееся совокупностью следующих клинических проявлений — мелкопятнистая сыпь и увеличение лимфатических узлов».

Один из важных принципов эпидемиологического надзора за краснухой — использование классификации случаев этой инфекции. Случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи, классифицируют как «подозрительный». Случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие «стандартному определению» случая краснухи и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни, классифицируют как «вероятный». Случай краснухи, классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза реклассифицируется как «подтвержденный». Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая. При невозможности проведения лабораторных исследований «вероятный» случай автоматически классифицируется как «подтвержденный».

Стандартное определение случая подозрительного на синдром врожденной краснухи (СВК): «Любой младенец в возрасте до одного года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом:

● у ребенка в возрасте до одного года имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома);

● мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденный случай краснухи или подозрение на нее».

Клинически подтвержденный случай СВК — такой, при котором имеются 2 осложнения из группы А или одно из А и одно (или более) из Б:

А. Катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия;

Б. Пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, заболевание с костной рентгенопроницаемостью, возникновение желтухи в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК — ребенок, у которого диагноз СВК подтвержден клинически и обнаружены противокраснушные IgM антитела.

Все сведения о заболеваниях краснухой обобщают в месячных и годовых отчетах по формам государственной статистической отчетности.

Для осуществления эпидемиологического надзора за краснухой необходимы также данные об иммуноструктуре различных групп населения по результатам выборочных серологических обследований. К индикаторным группам относятся дети 3–4 лет (детские сады и комбинаты), 9–10 лет (школьники 3–4 классов), 15–17 лет (учащиеся школ, средних специальных учебных заведений) и 23–25 лет (доноры, студенты последних курсов высших учебных заведений).

Для обследования необходимо выбирать коллективы, где в течение последнего года не регистрировались случаи заболевания краснухой. Достоверность полученных результатов и возможность их обобщения и сопоставления обеспечивается ежегодным обследованием не менее 50 человек в каждой возрастной группе. По результатам серологического обследования детей 3–4 лет и школьников 9–10 лет судят о напряженности поствакцинального иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации, а подростков 15–17 лет — в отдаленные сроки после ревакцинации. Результаты серологического обследования возрастной группы 23–25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения (в т.ч. женщин детородного возраста). Данные выборочного серологического обследования индикаторных групп населения необходимы для объективной оценки состояния иммунитета населения и прогнозирования заболеваемости краснухой.

Критерий эпидемического благополучия при краснухе — выявление среди обследуемых групп в среднем не более 7% лиц, серонегативных к вирусу краснухи. Критерий защищенности от краснухи — определение в сыворотке крови обследуемых специфических антител в титре не менее 25 МЕ/мл.

Оценка состояния иммунитета к краснухе у беременных женщин осуществляется по данным серологического обследования, проведенного при первом их обращении в женскую консультацию. Обнаружение среди беременных более 15% восприимчивых краснухе — неблагоприятный прогностический показатель.

Как и при других инфекциях, «управляемых» средствами специфической профилактики, неотъемлемая часть эпидемиологического надзора за краснухой — надзор за осуществлением вакцинации. Учет прививок против краснухи ведется в установленном порядке с помощью специально разработанных статистических форм (см. п. 136.2.12).

В связи с отсутствием отечественных краснушных вакцин против краснухи в практике здравоохранения разрешено применение импортных живых вакцин, содержащих вирус краснухи и лицензированных Национальным органом контроля — ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Информация о проведенных прививках, случаях реакций на прививку и поствакцинальных осложнений, а также о соблюдении условий хранения, транспортировки и применения живой краснушной вакцины должна регулярно поступать для осуществления эпидемиологического надзора за краснухой.

Каждая серия живой краснушной вакцины должна быть сертифицирована. Хранение и транспортировка вакцины, а также надзор за соблюдением требований «холодовой цепи» в процессе движения вакцины от производителя к потребителю осуществляются в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил «Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».

При осуществлении эпидемиологического надзора за краснухой проводится анализ полученной информации: определяются основные характеристики эпидемического процесса этой инфекции (динамика заболеваемости, периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, распределение заболевших по полу, социальным группам, очаговость), оценивается эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Чрезвычайно важное значение имеет оценка эффективности проведенной вакцинации как мероприятия. Для оценки охвата детей прививками применяются критерии ВОЗ, согласно которым эпидемиологическое благополучие в отношении краснухи обеспечивает уровень охвата своевременной вакцинацией детей в возрасте 12 мес. не менее 95%. Охват ревакцинацией детей в возрасте 6–7 лет также не должен быть менее 95%, не менее 90% женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции ранее, должны быть однократно вакцинированы.

Профилактические мероприятия. Основа профилактики краснухи — вакцинация населения. Национальным календарем профилактических прививок РФ с 2000 г. предусмотрены однократная вакцинация и ревакцинация детей против краснухи живой вакциной в 12 мес. и 6 лет соответственно.

С 2005 г. охват своевременной вакцинацией детей в возрасте 24 мес. в целом по России превышает 95% во всех субъектах РФ (рис. 13.30). Основные проблемы организации вакцинопрофилактики краснухи связаны с задержками поставок импортной вакцины.

социальная значимость краснухи определяется

Рис. 13.30. Динамика заболеваемости краснухой и охвата прививками детей в возрасте 24 мес.

Вакцинопрофилактика повысила иммунную прослойку среди детей дошкольного возраста в результате вакцинации детей декретированных возрастов. Однако все еще сохранялась низкая защищенность от краснухи детей школьного возраста, подростков и взрослых. В целях предотвращения врожденной краснухи необходимо было наряду с увеличением охвата прививками детского населения провести вакцинацию женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции. Именно на снижение доли восприимчивого к вирусу краснухи населения была направлена массовая вакцинация против краснухи, проведенная в рамках приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения. В 2006–2007 гг. дополнительно привито свыше 11,7 млн детей, подростков, девушек и женщин до 25 лет, не привитых ранее. В 2008 г. прививки против краснухи проводились только детям в рамках национального календаря прививок.

Профилактические прививки против краснухи проводятся только живыми моно- и ассоциированными вакцинами, содержащими вирус краснухи, зарегистрированными на территории РФ в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями по их применению. Моновакцины против кори, паротита и краснухи могут вводиться одновременно в разных шприцах, в разные участки тела.

Штамм вируса краснухи Wistar RA-27/3, на основе которого приготовлено большинство живых вакцин, малореактогенный. 25% случаев реакций на вакцинацию приходятся на транзиторную сыпь и лимфаденопатии, а 42% — на непродолжительную симптоматику со стороны суставов. Клинические реакции значительно чаще встречаются у взрослых привитых женщин и практически не регистрируются у мужчин. Частота клинических реакций у привитых женщин зависит от гормонального фона. Реакции на введение вакцины почти не регистрируют при иммунизации женщины в послеродовой период и регистрируют редко, если женщина иммунизирована через 7 дней от начала менструального цикла.

Отечественный вакцинный штамм вируса краснухи «Орлов» был получен в НИИЭМ им. Пастера и депонирован в коллекции музейных вирусов в 1979 г. В ограниченном испытании на людях (210 привитых детей-школьников) была показана высокая иммуногенность штамма — 100% сероконверсий, СГТ антител — 8,1. У 10% привитых отмечали легкий субфебрилитет, у 7 — лимфаденопатии, у 5% — сыпь. Все реакции были непродолжительными и слабовыраженными. К сожалению, пока промышленный выпуск отечественной вакцины против краснухи не налажен.

В соответствии с действующим законодательством медицинские работники обязаны проинформировать родителей о необходимости проведения профилактических прививок против краснухи их ребенку, сроках иммунизации, а также о возможных реакциях организма на введение вакцины. При отказе от прививки родителям ребенка или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия, такие, например, как отказ в приеме в детское дошкольное учреждение или школу или временное запрещение на их посещение ребенком (в случае возникновения эпидемической ситуации). Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации с указанием о сделанном родителям (или опекуну) предупреждении о последствиях отказа от прививок и подписан родителями или законным представителем ребенка, а также участковым педиатром и руководителем медицинского учреждения. Переоформление отказа необходимо осуществлять не реже 1 раза в год.

Профилактика врожденной краснухи включает информирование женщин детородного возраста о необходимости вакцинации против краснухи, беременных женщин — об опасности краснухи и необходимости своевременного обращения в женскую консультацию в случае контакта с больным.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Противоэпидемические мероприятия необходимо начинать сразу же после выявления случая заболевания, подозрительного на краснуху. Цель проведения противоэпидемических мероприятий в очаге краснухи — его локализация и ликвидация.

Мероприятия Содержание
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1. Выявление   Осуществляется врачами лечебно-профилактических учреждений во время амбулаторного приема, посещения больного на дому, лечения в стационаре, при диспансерном наблюдении и медицинском наблюдении за лицами в очагах краснухи на основании обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых
1.2. Диагностика   Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Все больные краснухой подлежат серологическому обследованию, прежде всего в целях дифференциальной диагностики с корью. Взятие крови у больного на 4–5-й день с момента появления сыпи организует лечебно-профилактическое учреждение, где выявлен больной. При госпитализации больного взятие крови осуществляется в стационаре. При изоляции больного на дому забор крови осуществляется в домашних условиях специалистами лечебно-профилактического учреждения, в котором был выявлен больной. В случае сомнительного результата при исследовании первой сыворотки (или при отрицательном результате серологического обследования больного в первые три дня сыпи), по запросу лаборатории регионального центра по надзора за корью (далее — региональный центр), у больного берут кровь повторно, через 1–2 нед., но не позднее 1,5 мес. с момента заболевания. Показания для серологического обследования новорожденного на краснуху: сероконверсия у матери в период беременности, симптомы заболевания у матери в период беременности, которые могут указать на краснуху; признаки острой перинатальной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни (см. 1.2. Диагностика)
1.3. Учет и регистрация Первичные документы учета информации о заболевании: карта амбулаторного больного (ф. 025/у); история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта ребенка (ф. 026/у). Каждый случай заболевания краснухой подлежит регистрации и учету в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) по месту выявления больного
1.4. Экстренное извещение в ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Информацию о случае заболевания или подозрении на него врач либо представитель среднего медицинского персонала передает в территориальный ФГУЗ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 ч после выявления заболевания
1.5. Изоляция   Больных краснухой изолируют на дому до 7-го дня с момента появления сыпи. На дому изолируют больных с легким течением заболевания при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства. Госпитализацию в инфекционный стационар осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Клинические показания: тяжелые и среднетяжелые формы инфекции. Эпидемические показания: · невозможность обеспечения изоляции на дому и организации соответствующего режима; · больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях. Изоляция больных проводится до момента исчезновения клинической симптоматики, но не менее чем на 7 дней с момента появления сыпи. Больного врожденной краснухой считают источником вируса до тех пор, пока посевы слизи из носоглотки и мочи станут отрицательными (после 3-месячного возраста) При невозможности вирусологического обследования ребенка считают заразным в течение года. При наличии клинических и эпидемиологических показаний проводится госпитализация больного в инфекционное отделение. Больных врожденной краснухой на первом этапе лечат в профильном стационаре в зависимости от характера ведущих клинических синдромов и возраста детей  
1.6. Лечение Проводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения, больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления
1.7. Выписка Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления, но не ранее 7-го дня от момента появления сыпи.  
1.8. Порядок допуска в организованные коллективы и к работе Допуск реконвалесцентов в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев краснухи в очаге
1.9. Диспансерное наблюдение   Осуществляется за детьми с врожденной формой инфекции. Наблюдение включает регулярные серологические и вирусологические исследования. У больных врожденной краснухой вслед за исчезновением IgM-антител возможно их повторное обнаружение, что практически всегда указывает на реактивацию краснушной инфекции. Такие больные должны быть повторно госпитализированы. Снятие с учета может быть осуществлено только после достижения стойкой ремиссии. Реабилитация реконвалесцентов осложненной краснухи и лечение пороков развития должно проводиться в стационаре  
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя
2.1. Текущая дезинфекция   В очаге краснухи не проводится. Больному и лицам, осуществляющим уход за ним, необходимо строго соблюдать правила личной гигиены. В помещении, где находится больной, необходимо регулярно проводить влажную уборку и проветривание  
2.2.2. Заключительная дезинфекция Не проводится    
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
3.1. Выявление Выявляются лица, общавшиеся с заболевшим на протяжении 21 дня до появления у него первых клинических признаков заболевания
3.2. Клинический осмотр Осуществляется участковым врачом и включает оценку общего состояния, осмотр зева, кожных покровов (высыпания), шейных и затылочных лимфоузлов и измерение температуры тела. В детских дошкольных учреждениях и школах, медицинскими сестрами или врачами данных учреждений ежедневно проводятся осмотры контактных детей  
3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза   Выявляют не болевших краснухой ранее и не привитых против нее; не болевших краснухой ранее и однократно привитых против нее (если с момента прививки прошло не менее 6 мес.); лиц с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении краснухи; беременных женщин. У беременных выясняют анамнез в отношении заболевания краснухой и прививок против краснухи в прошлом  
3.4. Медицинское наблюдение     При наличии среди контактных не привитых и не болевших краснухой; за ними устанавливается медицинское наблюдение сроком на 21 день с момента выявления первого случая заболевания в очаге. В этот период должно проводиться активное выявление заболевших (по возможности с использованием серологических методов исследования для выявления легких, атипичных и бессимтомных форм инфекции)  
3.5. Режимно- ограничительные мероприятия   Контактные лица, не болевшие краснухой и не привитые против нее, не допускаются в организованные коллективы, санатории, не принимаются в стационары в течение 21 дня с момента контакта с больным краснухой. Дети и взрослые, переболевшие краснухой или двукратно привитые, разобщению не подлежат. С момента выявления первого больного и в течение 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив (отделение стационара) не принимаются лица, не болевшие этой инфекцией и не привитые против нее. Беременных женщин первых 3 мес. беременности изолируют от больного на 10 дней от начала заболевания (временный переезд на другую квартиру, перевод на другую работу из детского коллектива и др.) и проводят их серологическое обследование в динамике: первая проба крови берется в первые дни контакта, но не позднее 10 дня, вторая — через 2 нед. после установления контакта. Возможны следующие клинико-серологические варианты результатов обследования беременных женщин, общавшихся с больным(и) краснухой. Первый вариант. Клинические проявления инфекции у беременной отсутствуют. Уровень специфических антител в первой сыворотке «защитный». При исследовании парных сывороток имеется нарастание титров специфических антител в 2 раза. Заключение: краснуха перенесена в прошлом, опасности инфицирования плода нет, увеличение титра антител недостоверно и находится в пределах ошибки метода. Рекомендации: беременность сохраняется, диспансерное наблюдение не проводится. Второй вариант. Клинические проявления инфекции отсутствуют. Уровень специфических антител в первой сыворотке крови менее «условно защитного». При исследовании парных сывороток динамики уровня специфических антител нет, опасность инфицирования плода есть. Рекомендации: женщина относится к группе риска инфицирования вирусом краснухи, проводится динамическое наблюдение до 21 дня после контакта. На 21-й день после контакта проводят третье серологическое обследование. В дальнейшем (через 3 нед.) вновь проводят серологическое обследование для выявления возможного инфицирования. При отрицательном результате беременность сохраняется. Третий вариант. Клинические проявления инфекции отсутствуют. При исследовании парных сывороток в динамике регистрируется достоверное нарастание уровня краснушных антител. В сыворотке крови выявлены специфические антитела класса М. Заключение: бессимптомная краснуха, имеется реальная угроза инфицирования плода. Рекомендации: имеются медицинские показания для прерывания беременности в ранние сроки. Если беременность все же заканчивается родами, то новорожденный подлежит обследованию на краснуху с последующим диспансерным наблюдением. Четвертый вариант. Имеется ярко выраженная клиническая симптоматика краснухи. При исследовании парных сывороток в динамике регистрируется достоверное нарастание специфических антител. При исследовании выявляются специфические антитела класса М. Заключение: острая краснуха, имеется реальная угроза инфицирования плода. Рекомендации: есть медицинские показания для прерывания беременности в ранние сроки. Если беременность все же заканчиваются родами, то новорожденный подлежит обследованию на краснуху с последующим диспансерным наблюдением. Следует отметить, что введение иммуноглобулина только облегчает течение краснухи, но не предупреждает внутриутробную инфекцию. Вопрос о прерывании или сохранении беременности решается акушером-гинекологом при обязательной консультации врача-инфекциониста в каждом конкретном случае. В случае заражения женщины во II и III триместрах вопрос о прерывании или сохранении беременности решается индивидуально группой специалистов (врач-инфекционист, акушер-гинеколог) с предварительным проведением ультразвуковой диагностики плода  
3.6. Экстренная профилактика   Если среди лиц, общавшихся с больным краснухой, есть дети в возрасте до 12 мес., им необходимо ввести иммуноглобулин в дозе 3 мл не позднее 5 дня с момента контакта с источником возбудителя. В целях профилактики вторичных случаев заболевания в очаге (при наличии живой краснушной вакцины) в течение 72 ч с момента выявления первого больного проводится вакцинация (ревакцинация) следующих категорий лиц (в возрасте от 12 мес. до 35 лет) из числа общавшихся с больными: ● не болевшие краснухой ранее и не привитые против нее; ● не болевшие краснухой ранее и однократно привитые против нее (если с момента прививки прошло не менее 6 мес.); ● лица с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении краснухи. Для проведения прививок лицам, общавшимся с больными краснухой, могут использоваться моно- или ассоциированные живые вакцины с краснушным компонентом, применение которых разрешено на территории РФ. Прививки проводятся в соответствии с наставлением по применению вакцины. Сведения о прививках (дата прививки, название и серия вакцины, контрольный номер серии вакцины), проведенных лицам, контактировавшим с больными краснухой, регистрируются во всех учетных формах прививочной документации    
3.7. Лабораторное обследование Беременные женщины, находящиеся в очаге краснухи, подлежат обязательной регистрации, медицинскому наблюдению и лабораторному обследованию для определения тактики предупреждения рождения ребенка с аномалиями развития. Взятие крови у беременных женщин осуществляется одновременно с забором крови у первого больного в очаге. Сыворотку крови для исследования необходимо направлять в вирусологическую лабораторию соответствующего регионального центра с функциями контроля за корью    
3.8. Санитарное просвещение В работе с населением основное внимание следует уделять информированию об опасности заболевания краснухой для беременных женщин, о необходимости и безвредности вакцинации против краснухи, о сроках проведения прививок. Взрослому населению нужно разъяснять установленные законом обязанности граждан по выполнению предписания медицинских работников в отношении вакцинации своих несовершеннолетних детей, а также подопечных и опекаемых лиц. Члены семьи заболевшего краснухой обязаны создать условия для проведения противоэпидемических мероприятий в очаге  
     

Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 2263;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ: