Список литературы при краснухе

1. Детские инфекции. Выпуск 3; Здоров’я — , . — 204 c.
2. Детские инфекции. Информационно-деловое оснащение ДОУ (набор из 16 карточек); Детство-Пресс — , 2012. — c.
3. Дифтерия и скарлатина; Государственное издательство — , . — 190 c.
4. Корь; Медицина — , 1985. — 264 c.
5. Лечебное питание при детских болезнях. Краснуха, коклюш, корь, скарлатина; Рипол Классик — , 2014. — c.
6. Скарлатина; Государственное издательство медицинской литературы — , . — 164 c.
7. Ганюшина Е. Х. Скарлатина у детей; Государственное издательство медицинской литературы — , . — 176 c.
8. Грачева Е. И. Детские инфекции. Практические рекомендации инфекциониста; А. В. К. — Тимошка — , 2002. — 160 c.
9. Данилевич М. Г. Острые детские инфекции; Государственное издательство медицинской литературы — , . — 488 c.
10. Жуков-Вережников Н. Н. Многотомное руководство по микробиологии клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Том 6. Бактериальные кишечные инфекции и инфекции дыхательных путей, кокковые инфеции; Книга по Требованию — , 2012. — 676 c.
11. Жуков-Вережников Н. Н. Многотомное руководство по микробиологии клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. Том 7. Бактериальные и спирохетозные трансмиссивные инфекции. Болезни покровов и анаробные инфекции; Книга по Требованию — , 2012. — 736 c.
12. Краснов Виктор Детские инфекции. Профилактика и лечение; Центрполиграф — , 2008. — 224 c.
13. Кук Эмма Детские вопросы — взрослые ответы. Как и что отвечать на детские вопросы; Рипол Классик — , 2010. — 224 c.
14. Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции; Медицина — , . — 452 c.
15. Нечаев В. В., Иванов А. К., Пантелеев А. М. Социально-значимые инфекции. В 2 частях. Часть 2. Микст-инфекции; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова, Береста — , 2011. — 320 c.
16. Под редакцией Мазанковой Л. Н. Детские инфекции. Справочник практического врача; МЕДпресс-информ — , 2009. — 252 c.
17. Под редакцией Ричарда П. Венцеля Внутрибольничные инфекции; Медицина — , 2004. — 840 c.
18. Рассел Джесси Корь; Книга по Требованию — , 2012. — 116 c.
19. Рассел Джесси Скарлатина; Книга по Требованию — , 2012. — 102 c.
20. Семериков В. В., Лаврентьева И. Н., Таточенко В. К., Нисевич Л. Л., Фельдблюм И. В. Краснуха; ИПК «Звезда» — , 2002. — 175 c.

Краснуха — острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных.

Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 60-70 нм, на поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах, но цитопатическое действие оказывает лишь на немногих, в частности на культуре ВНК-21 (хомячковые). Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.

Источником инфекции является только человек. Это или больные клинически выраженной формой краснухи, или лица, у которых краснуха протекает атипично, без сыпи, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1,5 лет и более). До введения в практику активной иммунизации краснуха встречалась в виде эпидемических вспышек с интервалом 6-9 лет. Введение прививок проявилось в резком снижении заболеваемости. Так, в США в 1964 г. зарегистрировано более 1,8 млн больных краснухой, причем в результате врожденной краснухи родилось свыше 20 000 детей с аномалиями развития. В 1984 г. краснухой заболело всего 745 человек. В межэпидемическое время наблюдаются спорадические случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле-июне. Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и взрослые, особенно в организованных коллективах (военно-служащие и др.). Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происходит воздушно-капельным путем (у беременных — трансплацентарно).

Патогенез. Вирус краснухи при естественной инфекции проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей, хотя в эксперименте на добровольцах удавалось вызвать заболевание и при интрадермальном введении вируса. В дальнейшем наступает вирусемия. Гематогенно вирус разносится по всему организму, обладает дерматотропными свойствами, вызывает изменения лимфатических узлов, которые увеличиваются уже в конце инкубационного периода. В это время вирус можно выделить из носоглотки. С появлением сыпи вирус в крови и в носоглотке не обнаруживается, но в некоторых случаях выделение его продолжается 1-2 нед после высыпания. Антитела в сыворотке появляются через 1-2 дня после высыпания. В дальнейшем титр их нарастает. После перенесенного заболевания антитела сохраняются в течение всей жизни. Титр комплементсвязывающих антител постепенно снижается. Иммунитет стойкий пожизненный.

Вирус краснухи обладает тропизмом к эмбриональной ткани, значительно нарушает развитие плода. Частота поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой на 3-4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9-12-й неделе — в 15% и на 13-16-й неделе — в 7% случаев. При заболевании беременных краснухой во время вирусемии вирус попадает в плаценту, там размножается и инфицирует плод. Инфекция вызывает нарушения митотической активности, хромосомные изменения, что приводит к отставанию в физическом и умственном развитии. При врожденной краснухе, несмотря на наличие в сыворотке крови антител к вирусу краснухи, возбудитель длительное время (до 31 мес) сохраняется в организме ребенка. Ребенок в течение всего этого времени может быть источником инфекции для других детей.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 11 до 24 дней (чаще 16-20). Общее состояние больных краснухой страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себя внимание, является экзантема. Больные отмечают небольшую слабость, недомогание, умеренную головную боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура тела чаще остается субфебрильной, хотя иногда достигает 38-39°С и держится 1-3 дня. При объективном обследовании отмечаются слабо выраженные симптомы катара верхних дыхательных путей, небольшая гиперемия зева, инъекция сосудов конъюнктивы. С первых дней болезни появляется генерализованная лимфаденопатия. Особенно выражены увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Иногда все эти симптомы выражены слабо, и болезнь обращает на себя внимание лишь при появлении сыпи. Заболевание может протекать в разных формах. Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. По нашему мнению, необходимо выделить следующие клинические формы краснухи.

А. Приобретенная краснуха:

Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая. Атипичная форма (без сыпи). Инаппарантная форма (субклиническая).

Б. Врожденная краснуха:

Поражение нервной системы. Врожденные пороки сердца. Форма с поражением слуха. Форма с поражением глаз. Смешанные формы. Резидуальные явления врожденной краснухи.

Типичные формы могут быть неосложненными и осложненными (артрит, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, акушерская патология).

Неосложненные формы типичной приобретенной краснухи протекают легко или в форме средней тяжести, симптомы общей интоксикации выражены слабо. Температура тела может оставаться нормальной на всем протяжении болезни (у 22%) или повышаться до субфебрильной (48%), у остальных больных температура колеблется в пределах 38-39°С. Лихорадка чаще всего длится от 2 до 4 дней и лишь у отдельных больных (10%) дольше 5 дней.

Очень частым проявлением краснухи является воспаление верхних дыхательных путей в виде ринита (у 70%) и фарингита (у 90%). Больные жалуются на умеренно выраженный сухой кашель, неприятные ощущения в горле (саднение, першение, сухость). На мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера). У большинства больных (около 70%) наблюдается конъюнктивит, но менее выраженный, чем у больных корью.

/>Мелкоточечные элементы сыпи на фоне гиперемированной кожи при краснухе

Характерным проявлением краснухи является экзантема. Часто сыпь появляется уже в первый день болезни (40%), но может появиться на второй (35%), третий (15%) и даже на четвертый день (у 10% больных). В некоторых случаях именно сыпь обращала на себя внимание, так как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-либо заболеванием. Чаще сыпь вначале замечают на лице, а затем в течение суток она появляется на туловище и на конечностях. В отличие от кори отсутствует этапность высыпания. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. На лице сыпь менее выражена, чем на туловище (при кори наоборот). В отличие от скарлатины элементы сыпи расположены на фоне нормальной (негиперемированной) кожи. Основным элементом сыпи является маленькое пятно (диаметром 5-7 мм), не возвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при растягивании ее. Типичной является мелкопятнистая сыпь (у 95%), хотя у отдельных больных она может быть и крупнопятнистой (диаметр пятен 10 мм и более). Наряду с пятнами могут встречаться плоские розеолы диаметром 2-4 мм, реже наблюдаются папулы. Элементы сыпи, как правило, раздельны, однако некоторые из них могут сливаться, образуя более крупные пятна с фестончатыми краями, но никогда не образуется обширных эритоматозных поверхностей (как это бывает при кори или инфекционной эритеме), очень редко выявляются единичные петехии (у 5%).

При слабо выраженной сыпи обнаружить ее иногда помогает прием провокации сыпи, для чего создается венозный застой на руке путем легкого перетягивания ее с помощью манжетки от тонометра, жгута или просто руками, при этом пульс должен прощупываться. Через 1-2 мин сыпь, если она есть, будет более заметной. Иногда в области элементов сыпи отмечается легкий зуд, но, как правило, никаких субъективных ощущений в области элементов сыпи не бывает. Элементы сыпи держатся чаще 2-3 дня.

У части больных в первые дни болезни выявляется небольшая гипотензия, иногда отмечается увеличение печени (у 10%), несколько чаще бывает увеличенной селезенка (у 30% больных). Для периферической крови характерна лейкопения и увеличение числа плазматических клеток.

Атипичная краснуха протекает легко, без экзантемы, она характеризуется легким катаральным воспалением верхних дыхательных путей и умеренно выраженной лимфаденопатией. Если больной отмечает контакт с краснухой, то в таких случаях можно подумать о данном заболевании. Это особенно важно при диагностике краснухи у беременных.

Еще более сложной задачей является распознавание инаппарантной краснухи. Частота этих форм остается неясной. При заражении 7 добровольцев лишь у 2 возникла клинически выраженная краснуха. По данным других наблюдений было установлено, что инаппарантное течение краснухи наблюдается в 5-6 раз чаще, чем клинически выраженное. Единственным способом выявления бессимптомных форм является обнаружение нарастания титра противокраснушных антител.

/>Врожденная катаракта у ребенка в следствие заболевания матери краснухой в первом триместре беременности

Врожденная краснуха. Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи. К синдрому врожденной краснухи принято относить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз

легочного ствола; поражение глаз — помутнение роговицы, катаракты, хориоретинит, микрофтальмия; характерна также микроцефалия, умственная отсталость, глухота. В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей в области метафиза. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявлялись признаки гуморального и клеточного иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой развивался сахарный диабет или прогрессирующий подострый панэнцефалит. Следует отметить, что врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной (инаппарантной) краснухи у матери.

Осложнения. При приобретенной краснухе наиболее частым осложнением являются артриты. У взрослых больных они наблюдаются чаще, чем у детей (30% у мужчин, 5-6% у женщин). Припухлость и болезненность суставов появляются через 1-2 дня после исчезновения сыпи и держатся 5-10 дней. Более редкое осложнение — тромбоцитопеническая пурпура. Она характеризуется петехиальной или более крупной геморрагической сыпью на коже, кровотечением из десен, гематурией.

Наиболее тяжелое осложнение — краснушный энцефалит, один случай которого наблюдается на 5000-7000 заболеваний краснухой. Признаки энцефалита появляются вскоре после исчезновения сыпи или на фоне экзантемы. Больные отмечают усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние, гемипарезы. Иногда возможны и менингеальные симптомы. Летальность при энцефалитах довольно велика.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание типичных случаев во время эпидемической вспышки в коллективе не представляет трудностей. Диагноз спорадических случаев, особенно при атипичном течении, довольно сложен. Заболевание приходится дифференцировать от других заболеваний, протекающих с мелкопятнистой экзантемой (аденовирусные и энтеровирусные заболевания, корь, инфекционный мононуклеоз, розовый лишай, лекарственная экзантема, инфекционная эритема и др.). В диагностике помогает характерная картина периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток). Диагноз краснухи можно подтвердить или посредством выделения и идентификации вируса, или по нарастанию титров специфических антител. Для этой цели используют различные реакции: РСК, иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, а также выявление специфических антител класса. Серологические реакции ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Выделение и идентификация вируса довольно сложны и в практической работе почти не используются.

Краснуха занимает одно из ведущих мест по показателям заболеваемости среди капельных инфекций у детей и часто является причиной диагностических ошибок при дифференцировании с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Восприимчивость к краснухе высокая. Болеют преимущественно дети от 1 года до 10 лет. В последние годы регистрируются в основном легкие формы болезни. Однако сложность данной проблемы заключается не в тяжести заболевания или чрезвычайной редкости осложнений, а …
в том, что инфицирование вирусом краснухи беременной женщины (особенно в первый триместр беременности) приводит к появлению пороков в развитии ребенка, так называемому ”синдрому врождённой краснухи”.

Радикальное решение проблемы врождённой краснухи возможно при проведении массовой плановой вакцинации. При отсутствии отечественной вакцины разрешена иммунизация лиц против краснухи зарубежными вакцинами с соблюдением наставлений по применению соответствующих вакцин.

Всё вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать

особенности клиники данного заболевания, его неблагоприятные последствия

на развивающийся эмбрион, уметь проводить профилактику врожденной крас-

нухи.

Цель занятия – на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания

и результатов объективного осмотра, научиться диагностировать приобретен-

ную и врождённую краснуху, краснушный менингоэнцефалит, менингит и дру-

гие редкие, но тяжелые проявления этой инфекции, своевременно подключая

в трудных ситуациях и лабораторные методы исследования.

Студент должен знать:

· основные свойства возбудителя краснухи;

· эпидемиологические особенности краснухи у детей и беременных женщин (индекс контагиозности, источник и путь передачи инфекции, распространенность заболевания, иммунитет);

· основные звенья патогенеза (поражаемые органы);

· клинические проявления краснухи (периоды заболевания, характер и особенности сыпи, поражение периферических лимфоузлов, появление в крови плазматических клеток Тюрка);

· клиническую классификацию краснухи;

· осложнения краснухи, их частоту и исходы заболевания;

· клинику врожденной краснухи (катаракта, кардиопатия, поражение внутреннего уха и др.);

· дифференциальный диагноз с другими заболеваниями;

· принципы лечения краснухи на дому и в стационаре, показания к госпитализации;

· вспомогательные лабораторные методы диагностики (иммунофлюоресценция, РТГА, ИФА);

· профилактику краснухи у беременных женщин; роль педиатра при патронаже беременных на участке.

Список литературы по базисным разделам темы:

1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей.– М.: Медицина. – 1990.– с. 185–190.

2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей.– М.: Гэотар Медицина.–1998.

В процессе подготовки к занятию студент должен восстановить базисные знания:

— понятие об активном и пассивном иммунитете;

— патоморфологические изменения при врожденной краснухе;

— характер и особенности экзантем.

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного краснухой;

· собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (установить наличие контакта с больным краснухой);

· осмотреть больного и выявить основные симптомы краснухи, особенности появления сыпи и ее исчезновения;

· отразить данные эпиданамнеза, анамнеза заболевания и осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз;

· назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, ИФА;

· обосновать клинический диагноз;

· провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (корью, скарлатиной, ветряной оспой, сывороточной болезнью, аллергической сыпью, энтеровирусной экзантемой, иерсиниозом.);

· назначить лечение больному с учетом возраста, преморбидного фона ребенка, тяжести заболевания;

· оформить эпикриз с оценкой тяжести заболевания, лабораторных данных, эффективности лечения; дать рекомендации при выписке больного.

| следующая лекция ==>
Схема обследования больного корью | Схема обследования больного краснухой

МИНАКОВА Юлия Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КРАСНУХИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.01.09 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

— 3 ДЕН

Санкт-Петербург — 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Помогаева Альбина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Архипов Георгий Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_> ноября 2010 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и ОРЗ, по экономическому ущербу эта инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест . Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо для детей . Заболевание у взрослых людей характеризуется большей тяжестью (длительной лихорадкой, суставным синдромом, развитием органной патологии) . Кроме манифестных форм болезни регистрируется атипичная стертая и бессимптомная форма. Частота их в очагах краснухи при использовании современных методов лабораторной диагностики в доступной литературе нами не найдена. В литературных источниках не приводятся данные об изменениях клинико-иммунологических показателей у больных краснухой в зависимости от периода заболевания, степени тяжести и характера очага инфекции, на основании которых можно прогнозировать исход заболевания.

Актуальность краснухи сохраняется за счет тератогенного действия вируса на плод с формированием врожденных пороков развития, приводящих к смертельным исходам или инвалидности детей . При врожденной краснухе могут возникнуть поздние осложнения: панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит . Вследствие угрозы поражения плода у беременных, во всем мире постоянно проводится мониторинг и изучение молекулярной эпидемиологии краснухи. Определение генотипа вируса необходимо для эпидемиологического контроля за циркуляцией вируса на разных территориях страны.

Все вирусы способны формировать и поддерживать в организме скрытую форму персистенции, т.е. латентную инфекцию , которая может сопровождаться выделением их в окружающую среду. Пациенты с врожденной и приобретенной краснухой нуждаются в наблюдении и лабораторном обследовании методами ИФА и ПЦР для дальнейшего разграничения фаз инфекционного процесса (первичное инфицирование, реинфекция, персистенция) . В литературе есть отдельные работы о персистенции вируса краснухи у детей с врожденной инфекцией. Данных о персистенции вируса краснухи у детей старшего возраста, подтвержденных современными методами исследований, в доступной литературе нами не найдено.

Изменение состояния здоровья детей в современном обществе не может не отразиться на состоянии специфического иммунного ответа к вирусу краснухи. Однако работ, направленных на изучение этого аспекта, нами также не найдено. В связи с этим изучение иммунного ответа и клиники краснухи представляется важным как понимания иммунопатогенеза заболевания, так и для профилактики его.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-лабораторные особенности современного течения краснухи у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность атипичных форм краснухи у детей в современных условиях.

2. Провести сравнительный анализ клиники краснухи современного течения с 70-ми годами.

3. Выявить роль очагового распространения краснухи.

4. Определить частоту краснухи у новорожденных детей с врожденными пороками и маловесных.

5. Выделить наиболее часто встречающиеся серологические типы при типичной и атипичной формах краснухи.

Новизна исследования. Установлено, что у 61,6% детей в очагах краснухи инфекционный процесс протекает по типу бессимптомной и стертой форм болезни. Представлены клинико-лабораторные и возрастно-половые особенности современного течения краснухи у детей по сравнению с 70-ми годами. На современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, в 70-х годах одинаково часто у девочек и мальчиков. У пациентов в возрасте до 7 лет, преимущественно субфебрильная лихорадка, фебрильная и более продолжительная у детей старше 7 лет, сыпь преобладала мелкопятнистая, необильная, продолжительность синдрома экзантемы больше у детей старше 7 лет, у всех детей, больных типичной краснухой, выявлялась большая степень увеличения заднешейных ЛУ, меньшая затылочных и переднешейных. В 70-х года;« сыпь чаще мелкопятнистая, обильная, лимфаденопатия в большей степени за счет увеличения затылочных и заднешейных ЛУ. В гемограмме у детей с современным течением краснухи имели место лейкопения, относительный лимфоцитоз, в возрасте старше 7 лет увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, у 13,3% пациентов — плазматические клетки (4-6 %). В гемограмме у всех детей за 70-е годы лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки до 18,0 %.

Возраст детей старше 7 лет (7-11 лет), сопутствующие заболевания (ожоги кожи II-III степени) оказывают существенное влияние на форму инфекционного процесса. Возраст старше 7 лет и ожоги кожи II-III степени способствуют развитию типичной формы болезни.

У переболевших краснухой формируется напряженный и долговременный (в течение 24 мес) иммунный ответ. Динамика его сопряжена с периодом и фазой заболевания, возрастом пациента, типом очага и определяет форму инфекционного процесса. Комплексное обследование с использованием ИФА и ОТ-ПЦР позволяет определять стадию заболевания и контролировать адекватность иммунного ответа. Показана зависимость результатов ПЦР и ИФА от возраста больных. Установлено, что уровень IgG в ИФА ниже в 2 раза у детей, заболевших в возрасте старше 7 лет (0,91 ±0,24 ед.оп.пл.), чем младше 7 лет (1,78±0,19 ед.оп.пл.). Положительные результаты ПЦР при отрицательных результатах ИФА регистрированы только у детей в возрасте старше 7 лет.

Впервые проведено генотипирование вируса краснухи в Томске и Томской области, на данной территории циркулирует вирус краснухи генотипа lg.

Практическая значимость. Установленные формы инфекционного процесса при краснухе в очагах разного типа могут быть использованы для корригирующей терапии больных с нарушением целостности кожного покрова, профилактики острых респираторных заболеваний у переболевших краснухой в возрасте старше 7 лет, профилактике заражения в палатах новорожденных.

Высокая диагностическая значимость методов ИФА и ПЦР у детей, больных краснухой позволяет рекомендовать их как стандарт верификации данного заболевания.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации собран лично автором. Обработка клинического материала, интерпретация лабораторных данных также выполнена лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Циркуляция вируса краснухи среди детей поддерживается за счет атипичных форм инфекции. Краснуха у детей в современных условиях имеет клинико-лабораторные и возрастно-половые отличия от проявления болезни в 70-е годы.

2. В организованных коллективах формирование иммунного ответа у детей происходит вследствие перенесения атипичной (преимущественно бессимптомной) формы краснухи. У больных типичной формой краснухи течение и степень тяжести определяется возрастом.

3. У 26% новорожденных с врожденными пороками развития и маловесных выявлено активное течение краснухи.

Реализация и внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в работе отделений МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева» г.Томска и МЛПМУ «Детская больница № 1» г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре детских инфекционных болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) для студентов педиатрического, лечебного факультетов, для интернов и ординаторов-педиатров.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы были доложены на V, VI, VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей — наше будущее!» (г. Томск, 2005, 2007, 2009), VII, VIII, IX, X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии — 2006, 2007» (Санкт-Петербург, 2006, 2008), XIII, XIV Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (г. Томск,

2007, 2008), VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008), II Республиканской конференции «Актуальные вопросы инфекционно-соматической патологии у детей» (Москва, 2009), XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Томск, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 15 статей, из которых 1 — в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, главы «Современные проблемы краснухи у детей», 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 25 таблицами и 2 выписками из истории развития. Список литературы содержит 185 источников, из них 96 отечественных и 89 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней (зав. кафедрой -профессор, д. м. н. А. П. Помогаева) ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор — академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ В. В. Новицкий) и ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора (генеральный директор — профессор, д. м. н. И. Г. Дроздов).

Дизайн исследования: проспективное когортное популяционное динамическое исследование. Обследование выполнялось с письменного согласия пациентов или их родителей в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрения Этических комитетов СибГМУ и ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» в периоде подъема заболеваемости краснухой в 2004 — 2010 годах.

Для решения поставленных задач были обследованы больные манифестной формой краснухи в очагах разного типа: семейные очаги — 21 ребенок, организованные коллективы — 42 человека, внутрибольничные очаги: соматическое отделение — 15 детей, хирургическое — 19, больные, лечившиеся в инфекционном стационаре, — 11 человек. Комплексное лабораторное исследование наблюдавшихся детей в очагах выполнялось в периоде разгара краснухи. После получения результатов исследования были сформированы следующие группы:

1. Больные типичной (манифестной) формой краснухи.

2. Больные атипичной стертой формой краснухи.

3. Больные атипичной бессимптомной формой краснухи.

4. Дети, ранее переболевшие краснухой.

5. Группа сравнения.

Переболевшие краснухой обследовались в катамнезе через 1, 3, 6, 12, 24 месяца.

Под наблюдением находилось 108 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Из них у 60 детей регистрировались типичная и атипичная формы болезни. Мальчиков было 42, девочек 18. Учащиеся — 38 человек (63,3%), посещали детский сад — 9 (15,0%), неорганизованные дети — 10 (16,7 %), студенты — 3 (5,0 %). Среди заболевших преобладали лица мужского пола — 43 человека (71,7 %). Жители города-44 больных (73,3 %), села — 16 детей (26,7 %).

Кроме того, обследовано 42 пары мать — новорожденный ребенок. Забор крови у них осуществлялся однократно — через сутки после родов (на 2-е сут жизни ребенка). Средний возраст матерей составил 25,31 ± 6,21 лет.

Наблюдавшиеся дети обследовались в МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г. Е. Сибирцева» г. Томска (главный врач — к. м. н. В. Д. Бекетова), МЛПМУ «Детская больница № 1» г. Томска (главный врач — В. А. Карташов), «Детская больница № 4» г. Томска (главный врач — Н. М. Морозов), детской поликлинике ЦРБ с. Кожевниково Томской обл. (главный врач — И. К. Константиниди), медицинском кабинете школы № 40 г. Томска и школы № 1 с. Кожевниково Томской обл. Наблюдение за женщинами и новорожденными детьми выполнено в отделении новорожденных родильного дома № 1 Зонального перинатального центра г. Новокузнецка (зав. отделением — Н. М. Егошина).

Критерии включения больных краснухой в исследование:

1. Дети от 1 месяца до 18 лет, больные краснухой.

2. Дети от 1 месяца до 18 лет из очага краснухи, не привитые против нее.

3. Дети от 1 месяца до 18 лет через 1, 3, 6, 12, 24 месяца после перенесенной краснухи.

4. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра видимой сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза, кроме новорожденных детей и пациентов из очагов госпитального типа.

5. Новорожденные дети с различными аномалиями развития и клиническими признаками внутриутробной инфекции.

6. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра влияния факторов окружающей среды, оказывающих выраженное действие на иммунную систему ребенка (рентгеновское облучение, иммунодепрессивная терапия, выезд в местность с неблагополучной экологической обстановкой).

Диагноз типичной формы краснухи устанавливали по клиническим симптомам с учетом данных эпидемиологического анамнеза. При постановке клинического диагноза использовали классификацию с учетом клинико-патогенетического принципа А. А. Колтыпина, согласно которой выделяли тип, тяжесть и течение. Тяжесть оценивалась в разгаре болезни по выраженности интоксикации и локальных симптомов.

Клиническое наблюдение за пациентами с типичной формой краснухи осуществлялось с 1-2-го дня болезни весь период разгара. Дети из очагов обследовались на 11-15-ый день от начала контакта с больным краснухой.

Для анализа форм краснухи на момент заболевания пациенты распределялись на 2 группы: заболевшие в возрасте до 7 лет и старше 7 лет.

При обследовании детей из очагов краснухи была сформирована группа сравнения. Ее составили 25 условно здоровых детей (группа здоровья II А). В возрасте до 7 лет обследовано 2 ребенка, старше 7 — 23. Показатели периферической крови у детей группы сравнения соответствовали возрастной норме.

В организованных коллективах эффективность иммунопрофилактики была оценена в группе подростков, которым была проведена вакцинация против краснухи: 13 девушек в возрасте от 14 до 18 лет, жители города.

Для характеристики клинико-лгбораторных особенностей краснухи на современном этапе проведен анализ архивных историй болезни по данной инфекции за 70-е года (60 детей, больных типичной краснухой).

Материал для лабораторного исследования: Исследовали сыворотку венозной крови в объеме 1-2 мл. Забор крови осуществлялся вакутайнером.

Методы исследования: Определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа их отдельных морфологических форм, содержания гемоглобина в крови, скорости оседания эритроцитов проводили общепринятыми гематологическими методами .

Методом ИФА выявляли специфические IgM и IgG с использованием тест-систем «ВектоРубелла-IgG» и «ВектоРубелла-IgM» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.) (ФСП 42-0117-4696 и 42-0117-4694-03). Результаты исследования представлялись в единицах оптической плотности. ИА определяли с использованием тест-системы «ВектоРубелла-^С-авидность» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.) (ФСП 42-0117-469503), имеющих специфичность и чувствительность 100 % и 99,0 % соответственно. ИА более 70,0 % в данной тест-системе выявляет реконвалесцентов краснухи. Исследование выполнено зав. лабораторией ИФА ЗАО «Вектор-Бест» М. А. Смердовой.

Детекция вирусного генетического материала в сыворотке крови проводилась методом ОТ-ПЦР с использованием двух наборов специфических праймеров, разработанных Т. J. Bosma и соавт. (1995) и И. Д. Петровой и соавт. (1999). Суммарную РНК выделяли из клинических образцов с использованием набора «Вектор РНК-экстракция» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.). Для депротеинизации образцы крови обрабатывали гуанидинхлорвдом. Проводили синтез кДНК и двураундовую амплификацию по стандартной методике. Полученные ПЦР-продукты анализировали электрофорезом в 1,2% агарозном геле по общепринятой методике. Реакция ОТ-ПЦР выполнялась в лаборатории биохимии вирусов ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» к. б. н. И. Д. Петровой. Специфичность продуктов амплификации проверяли выделением и пассированием вируса краснухи из клинических образцов, проводили реакцию секвенирования (определения нуклеогидных последовательностей).

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программ Microsoft Excel-2000 и STATIST1CA 6.0. Количественные показатели

представляли в виде х±т(Х — среднее значение, т — стандартная ошибка среднего). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах (%). Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи и-критерия Манна-Уитни, Н-критерия Краскалла-Уоллиса и точного теста Фишера. Для определения корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Я Спирмена. .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость краснухой в Томске и Томской области отражает динамику в целом по РФ. В основном болеют дети от 3 до 14 лет, 71,0% случаев регистрируется в зимне-весеннем сезоне. Периодически отмечаются подъем и спад заболеваемости (рис. 1).

Среди больных с клинически установленной типичной формой краснухи диагноз подтвердился в 88,2 %. У 4 больных выявлено течение другого инфекционного заболевания, сопровождающегося экзантемой. У 10 детей с диагнозом ОРЗ и у 20 детей клинически здоровых определялись разные комбинации маркеров краснухи.

Повторное обследование через месяц позволило верифицировать атипичную форму у 30 (40,5 %) человек: стертую — у 10, бессимптомную — у 20. Анализ данных показал, что типичной формой краснухи почти в 3 раза чаще болеют пациенты старше 7 лет в возрасте от 14 до 18 лет.

Атипичная форма краснухи выявляется преимущественно у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Среди атипичной формы краснухи бессимптомная регистрируется в 2 раза чаще стертой. По данным нашей работы на современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, в 70-х годах одинаково часто у девочек и мальчиков.

4000 —

3000 —А—1

1500 • /-А—АЛ-

1000 _/-—Ч:-;

^ /