Укажите препараты используемые для этиотропной терапии при коклюше

Коклюш это инфекционное заболевание с длительным течением, при котором применение лекарств, уход и время являются главными факторами выздоровления.
Что бы лечение коклюша было успешным нужно придерживаться определенных правил:

Создание для больных условий внешней среды и надлежащего режима:

  • Желательно госпитализировать детей до 1 года, в связи с возможностью апноэ и развитию других опасных осложнений;
  • Постельный режим назначается только при лихорадке и тяжелых осложнениях;
  • Ребенка с тяжелой формой коклюша (особенно до 1 года) помещают в тихую, затемненную комнату. Это необходимо что бы его меньше беспокоить, внешние раздражители могут вызвать тяжелый приступ с апноэ;
  •  Организовать правильный режим для больного, так как в половине случаях приступы возникают при осмотре, различных манипуляциях, введения лекарств и других внешних раздражителях;
  • У детей старшего возраста организовать досуг с различными отвлекающими занятиями и играми (во время игры реже возникают приступы кашля);
  • Исключить различные физические и эмоциональные раздражители, которые могут вызвать приступ;
  • Большое значение отводится рациональному питанию. Так как у больных часто приступ заканчивается рвотой, то пищу нужно давать с меньшими интервалами и маленькими порциями. После рвоты через 20-30 минут можно докормить ребенка. Пища должна быть полужидкой и богатой витаминами, быть полноценной и калорийной;
  • Длительное пребывание на свежем воздухе благоприятно влияет на самочувствие больного (реже возникают приступы кашля).
    Летом желательно пребывать больному  на свежем воздухе в течение всего дня. В зимнее время нужно учитывать температуру воздуха (нельзя гулять при температуре ниже -10С) и состояние больного (нельзя гулять при поражении носоглотки и пневмонии с сердечнососудистыми нарушениями).
    В комнате, где пребывает больной, температура воздуха должна быть не более 21-230С, необходимо частое проветривание комнаты.

Этиотропное лечение

Всем больным, в первые 3 недели от начала заболевания, назначается эритромицин или другой антибиотик с группы макролидов в дозах соответственно возрасту (с позиции доказательной медицины оптимальными препаратами являются азитромицин и кларитромицин). Длительность курса составляет 14 дней (для азитромицина – 5 дней). При непереносимости макролидов используют триметоприм /сульфаметоксазол, ампициллин, на протяжении 14 дней.

Назначение этиотропной терапии после 3 недель от начала заболевания патогенетически не обосновано и решается индивидуально.

У новорожденных рекомендуют назначать азитромицин в дозе 10 мг/кг перорально на протяжении 5-7 дней или цефтриаксон, или меронем. Эритромицин для лечения детей первых месяцев жизни не следует использовать, поскольку подтверждена связь  назначения эритромицина  с развитием стеноза пилорического отдела желудка.

Симптоматическая терапия

Для уменьшения интенсивности и частоты кашля назначают препараты с противокашлевым действием, в частности средства на основе бутамирата дигидрогенцитрата – противокашлевого средства периферического действия, которое не приводит к зависимости, не угнетают дыхательный центр.

Согласно с данными доказательной медицины, иммуноглобулины, кортикостероиды, антагонисты β-адренорецепторов не рекомендуются для лечения больных на коклюш.
Эти препараты могут быть применены  при развитии осложнений коклюша (пневмонии, развитии ателектазов, энцефалопатии, судорожном синдроме и др.).

Наблюдение за больными младенцами предусматривает мониторинг жизненных функций, эпизодов апноэ, частое отсасывание слизи с дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенотерапии, парентеральной гидратации, коррекцию гипогликемии, парентеральное питание.

Для предотвращения возникновения приступов с апноэ традиционно используют аминазин с расчета 1-2,5 мг/кг в сутки в/м, разделив на 2 введения перед дневным и ночным сном (только в стационаре, под контролем АД).
Также можно использовать перорально литическую смесь с аминазином.

Литическая смесь с аминазином:

— Аминазин 2,5% — 1мл
— Новокаин 0,5% — 10 мл
— Глюкоза 5% — 50 мл

Литическую смесь младшим детям назначают по 1 чайной ложке, старшим по 1 десертной ложке три раза в день.
С этой же целью можно использовать диазепам в дозе 0,3 мг/кг массы тела в/м  (старшим детям можно назначать перорально в таблетках). 

Во время приступа нельзя оставлять ребенка одного. Следует посадить его и удерживать, слегка наклонив к переду, предварительно поставив сбоку любую емкость, где бы ребенок мог выплюнуть откашлянную слизь, или рвоту.

Для грудных детей очень важно отсасывание слизи из глотки и  применение оксигенотерапии после тяжелого приступа кашля.
Показанием к проведению ИВЛ у детей являются апноэ, дыхательная недостаточность, судороги.

В случае возникновения апноэ необходимо максимально быстро возобновить проходимость дыхательных путей. Нос, ротовую полость освобождают от слизи, рвотных масс. Дыхательные движения возобновляют путем ритмического нажатия руками на грудную клетку ребенка, использованием ручных респираторов, подачи через маску кислорода. При частых длительных апноэ, возникновении судорог ребенка переводят в отделение реанимации, где решают вопрос о необходимости проведения ИВЛ и коррекции витальных функций.

Профилактика

Вакцинацию против коклюша проводят детям в  3-, 4-, 5- месячном возрасте ацеллюлярной коклюшной вакциной, которая входит в состав комбинированных вакцин (против дифтерии, столбняка, или против полиомиелита, гемофильной инфекции, вирусного гепатита В), ревакцинацию проводят в возрасте 18 месяцев. Сегодня в мире обсуждается вопрос проведения вакцинации против коклюша у подростков и взрослых в связи со значительным повышением заболеваемости в этих возрастных группах.

Важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий является ранняя диагностика этого заболевания.
Изолируют больного на 30 дней от начала заболевания. На контактных детей до 7 лет, не привитых и не болевших коклюшем, накладывают карантин 14 дней с момента изоляции больного, при невозможности разъединить  на 25 дней от начала кашля у больного.
Все дети, находившиеся в контакте с больным, подлежат обследованию на носительство.

Высокий риск развития тяжелого или осложненного течения коклюша имеют:

  • Дети 1-го года жизни, особенно до 4 месяцев жизни;
  • Дети с хроническими легочными заболеваниями, муковисцидозом, болезнями которые сопровождаются дыхательной недостаточностью;
  • Дети с иммунодефицитными заболеваниями;
  • Беременные в III триместре.

Лицам с группы риска следует избегать контакта, как с больными на коклюш, так и с людьми которые  кашляют. При непосредственном контакте с больным или пребывании с ним в помещении на протяжении 1 часа  пациенту с группы риска следует профилактически назначать антибактериальные средства.

Рекомендуемые препараты для профилактики коклюша после контакта с больным на коклюш:

  • Азитромицин — 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней;
  • Эритромицин —  40-50 мг/кг в сутки, в 4 приема, 14 дней;
  • Кларитромицин  — 15 мг/кг  в сутки, в 2 приема, 7 дней;
  • Триметоприм /сульфаметоксазол —  40 мг/кг в сутки, в 2 приема, 14 дней.

Такие же дозы применяются и для лечения коклюша.

В заключение основные положения о коклюше:

  • Дети инфицируются Bordetella pertussis от сверстников или старших лиц;
  • Подростки и взрослые переносят коклюш в субклинических формах, однако нет данных в этих возрастных группах;
  • Дети, больные на коклюш, часто не имеют никаких симптомов в период между приступами кашля;
  • Вакцинация или перенесенное заболевание не обеспечивает положительный иммунитет;
  • Очень тяжело болеют младенцы первых месяцев жизни, у них коклюш протекает без репризов, но с эпизодами апноэ и часто осложняется пневмонией, энцефалопатией, легочной гипертензией;
  • Избегание контакта с больными, вакцинация и профилактика макролидами являются  действенными мерами предотвращения заболевания у детей и младенцев.

Об этиологии, патогенезе, клинике коклюша можно почитать в предыдущей статье.

Михаил Любко

 Литература:

  • Инфекционные болезни у детей. С.А. Крамарев О.Б. Надраги. Киев. 2010 год.
  • Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей. С.А. Крамарев Киев 2010 г.

Способ лечения коклюша у детей

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению инфекционных заболеваний. В способе лечения коклюша у детей, включающем лекарственную патогенетическую и этиотропную терапию, предложено дополнительно ректально вводить реальдирон в течение 5 дней, два раза в сутки с интервалом 12 ч в разовой дозе по 500000 ME детям от 3 до 7 лет и по 1000000 ME — старше 7 лет. Применение предлагаемого способа позволяет сократить частоту и длительность приступообразного кашля, ускорить сроки выздоровления больных коклюшем, снизить частоту осложнений и улучшить исходы заболевания. 2 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению инфекционных заболеваний.

В медицинской практике при лечении больных коклюшем применяют антибактериальные препараты (эритромицин, ампициллин, гентамицин и др.) и патогенетические средства с целью улучшения бронхиальной проходимости (эуфиллин, спазмолитики, муколитики и др.), противокашлевые препараты, кислородотерапию, нейроплегические средства, глюкортикостероиды /А.С.Мартынкин, Л.В.Колобова, В.Н.Тимченко и др. «Диагностика и лечение коклюша у детей в современных условиях», Материнство и детство, 1992, N 4-5, с.31-32; М.С.Петрова, Р. Г.Шакирова, Н.А.Антонова, Г.Н.Феоктистова. «Антибиотикотерапия при коклюше у детей», Антибиотики и химиотерапия, 1992, N 11, с.40-43; И.В.Бабаченко, А.С. Мартынкин, А. И. Кузьмина, В.Н.Тимченко. «Современные аспекты коклюша у детей», Педиатрия, 1994, N 3, с. 66-70/.

Однако эффект антибиотиков при коклюше ограничивается начальной фазой заболевания, применение их в спазматическом периоде не оказывает влияния на течение болезни, не получено преимущества превентивного назначения антибиотиков при различных формах коклюша. В свою очередь антибактериальные препараты способны оказывать иммунодепрессивное действие.

Применяемая же патогенетическая терапия, направленная на ликвидацию симптомокомплекса, который обусловлен действием коклюшного токсина, не уменьшает частоту вероятности развития осложнений и неблагоприятного течения коклюша.

В качестве прототипа заявляемого способа принят способ лечения коклюша у детей, включающий комплексную лекарственную патогенетическую и этиотропную терапию /М.С.Петрова, Л.А.Сигаева, Н.А.Антонова. «Коклюш (клиника, диагностика, лечение)». Метод. рекомендации. М., 1993, с.19-27/. Использовали средства, способствующие устранению последствий гипоксии, улучшающие бронхиальную проходимость, противокашлевые препараты, муколитические средства, кислород, по показаниям антибактериальные препараты, глюкокортикоидные гормоны.

Но этот способ лечения не содержит иммунокорригирующего препарата, способного влиять на иммунодепрессию, возникающую вследствие угнетающего действия коклюшного экзотоксина на все популяции клеток крови, иммунокомпетентные клетки. Вместе с тем в связи с развитием стойкой иммунодепрессии создаются благоприятные условия для вторичных инфекций бактериальной и вирусной этиологии.

Задача, поставленная авторами, — устранить указанные недостатки путем иммунокоррекции.

Поставленная задача достигается в способе лечения коклюша у детей, включающем лекарственную патогенетическую и этиотропную терапию, дополнительным ректальным введением реальдирона в течение 5 дней, два раза в сутки с интервалом 12 часов, по 500000 ME детям от 3 до 7 лет и по 1000000 МЕ — старше 7 лет.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному коклюшем проводится комплексная терапия, включающая препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, например, эуфиллин, и способствующие устранению последствий гипоксии, кислородотерапия, противокашлевые средства (глаувент, седуксен, трава душица и т.п.), по показаниям антибактериальные и гормональные препараты. Одновременно больному ректально вводят реальдирон в течение 5 дней, два раза в сутки с интервалом 12 часов. Данная кратность введения реальдирона при коклюше препятствует снижению уровня сывороточного интерферона. В ходе выявляемой клинической эффективности установлена дозировка по 500000 МЕ детям от 3 до 7 лет и по 1000000 МЕ — старше 7 лет.

Разовая доза реальдирона вводится в микроклизмах в ампулу прямой кишки, после очистительной клизмы или дефекации, тонким атравматическим катетером на глубину 4 см. Ректальное введение является безболезненным, позволяет быстро достигнуть терапевтической концентрации вводимого препарата в организме благодаря хорошему кровоснабжению и всасываемости в прямой кишке. Перед введением препарат растворяют в 4 мл стерильного физиологического раствора.

Способ поясняется конкретными клиническими примерами.

Ребенок Г., 3-х лет, имеющий контакт с больным коклюшем в детском саду, заболел 7.11.96 г. На фоне нормальной температуры тела появился редкий кашель. Поступил в стационар на 5 день болезни. Состояние средней тяжести, кожа бледно-розовая, зев чистый. Ребенка беспокоил сухой частый кашель. В легких хрипы не выслушивались. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Предварительный диагноз: коклюш, легкая форма, позднее (11.11.96 г.) подтвержденный высевом B.pertussis из носоглоточной слизи. Помимо комплексной лекарственной патогенетической и этиотропной терапии, включающей в том числе эритромицин, противокашлевые средства, назначен ректально реальдирон в дозе по 500 тыс. МЕ два раза в сутки, с интервалом 12 часов, в течение 5 дней. Раннее назначение реальдирона, с первой недели болезни, способствовало быстрой положительной динамике в состоянии больного, препятствовало развитию спазматического кашля и сократило сроки лечения. Ребенок выписан из стационара 18.11.96 г. в удовлетворительном состоянии. Результат повторного (20.11.96 г.) бактериологического исследования на коклюш отрицательный.

Больная Ш., 9 лет, часто болеющая ОРВИ, имела контакт с больным коклюшем по школе.

На фоне субфебрильной температуры появился редкий кашель. В последующем кашель усилился, приобрел приступообразный характер. Самочувствие ребенка ухудшилось. Лечение в амбулаторных условиях бисептолом, ампициллином, с применением противокашлевых препаратов было неэффективным. На 3-й неделе болезни, 10.02.97 г. ребенок поступил в стационар, в периоде спазматического кашля, в состоянии средней тяжести. Отмечались умеренные явления интоксикации, кожа бледно-розовая, чистая. Девочку беспокоил приступообразный кашель, с частотой приступов более 15 раз в сутки. В легких хрипы не выслушивались, тоны сердца ритмичные, звучные. Диагноз коклюш, типичная, среднетяжелая форма. Из носоглоточной слизи от 10.02.97 г. выделена B.pertussis. С первого дня пребывания в стационаре получала комплексную лекарственную патогенетическую и этиотропную терапию, включающую гентамицин, противокашлевые препараты, муколитики, назначен ректально реальдирон по 1000000 МЕ, два раза в сутки с интервалом 12 часов, курсом 5 дней. Улучшение в состоянии ребенка отмечено на фоне лечения реальдироном: уменьшение числа и продолжительности приступов, кашель стал более продуктивным. Течение заболевания было гладким. Девочка выписана из стационара на 12 день, в удовлетворительном состоянии, без кашля.

Девочка Л., 3 г. 11 мес. В анамнезе частые ОРВИ, контакт с больным коклюшем в детском саду. У ребенка появился редкий кашель, температура тела оставалась нормальной. Несмотря на проводимую в амбулаторных условиях антибактериальную терапию (ампициллин, бисептол), назначение противокашлевых средств, состояние ребенка ухудшилось. Кашель усилился, стал приступообразным. В конце 3-ей недели болезни, 2.12.96 г. девочка поступила в стационар, в состоянии средней тяжести. Отмечались явления интоксикации, умеренная гиперемия зева, более 15 раз приступов кашля в сутки. В легких выслушивались сухие и влажные хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Диагностирован коклюш, типичная, среднетяжелая форма. При бактериологическом исследовании носоглоточной слизи, от 3.12.96 г., выделена B.pertussis. В комплексную лекарственную патогенетическую и этиотропную терапию, с 6.12.96 г., на 4-ой недели болезни включен реальдирон, ректально, по 500 тыс. МЕ, два раза в сутки с интервалом 12 часов, в течение 5 дней. После окончания лечения реальдироном отмечена положительная динамика в состоянии ребенка: улучшение самочувствия, урежение приступов кашля в два раза, в легких не выслушивались хрипы. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии, 15.12.96 г., на 13 день, с редким, продуктивным кашлем. Контрольный результат бактериологического исследования на коклюш от 14.12.96 г. — отрицателен.

Применение предлагаемого способа позволяет сократить частоту и длительность приступообразного кашля, ускорить сроки выздоровления больных коклюшем, снизить частоту осложнений и улучшить исходы заболевания.

1. Способ лечения коклюша у детей, включающий лекарственную этиотропную и патогенетическую терапию, отличающийся тем, что дополнительно больному ректально вводят реальдирон по 500000 — 1000000 МЕ 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 5 дней.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что детям от 3 до 7 лет реальдирон вводят в разовой дозе 500000 МЕ.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что детям старше 7 лет реальдирон вводят в разовой дозе 1000000 МЕ.

Коклюш (Pertusis) – острая, антропонозная бактериальная инфекция, с воздушно-капельным механизмом передачи, и характеризующаяся длительно сохраняющимся приступообразным спазматическим кашлем.

Об этом заболевании стало известно с 1578г, при описании эпидемической вспышки в Париже. После этого, только в 1906г, возбудитель был выделен из мокроты больного, и гораздо позднее была создана вакцина, позволившая снизить риск заболеваемости и ликвидировать эпидемические вспышки.

Возбудитель коклюша

Возбудитель коклюша – Bordetella pertusis (есть ещё возбудители, вызывающие подобные коклюшу симптомы – Bordetella parapertusis и bronchiseptica).

укажите препараты используемые для этиотропной терапии при коклюше

Bordetella pertusis в дыхательных путях

Возбудитель является мелкой, с закруглёнными краями палочкой, у которой есть особенности строения, предопределяющие механизм развития и симптомы заболевания:

• Филаментозный гемагглютинин (поверхностный белок, который лёг в основу создания новой вакцины Инфанрикс) – он крепится только к клеткам мерцательного эпителия дыхательных путей, особенно в бронхах, менее этот процесс выражен в трахеи/гортани/носоглотки.

• В организме образует капсулу – она обеспечивает защиту от фагоцитоза.

• Коклюшный экзотоксин отвечает за специфические симптомы, путём нейротоксического действия (избирательно поражает кашлевые рецепторы, как нервные окончания, расположенные в бронхах; также непосредственно действует на кашлевой/дыхательный центр в продолговатом мозге — формируется порочный круг патологического кашля).

Также экзотоксин формирует гистаминсенсебилизирующее и лимфоцитозстимулирующее действие.

• Трахеальный цитотоксин является «правой рукой» коклюшного токсина, т.к помогает ему формировать этот порочный круг изнуряющего кашля путём повреждения мерцательного эпителия респираторного тракта — это приводит к остановке мерцательных движений и застою бронхиальной жидкости, а на месте внедрения возбудителя формируется кровоизлияние и некроз, в итоге кашлевые рецепторы раздражаются ещё больше.

• Дермонекротоксин обладает нейротропностью, т.е избирательное возбуждает нейроны в продолговатом мозге, но не только кашлевого центра, но и сосудодвигательного, как следствие этого возникают сосудистые нарушения.

• Эндотоксин выделяется только после гибели возбудителя и обладает токсическо-пирогенным действием (это объясняет общеклинические симптомы катарального периода).

• Возбудитель продуцирует уреазу – это фермент, обеспечивающий разложение мочевой кислоты на аммиак (токсичен) и двуокись углерода.

• Наличие ферментов патогенности обеспечивает проникновение возбудителя в глублежащие ткани респираторного отдела. К ним относятся: гиалуронидаза – разобщает межклеточные соединения, лецитиназа – расщепляет фосфолипидный слой мембраны, коагулаза – обеспечивает свёртывание плазмы.

• Способность к выраженной изменчивости патогенных (вредоносных) свойств, что приводит к формированию устойчивости к поствакцинальному заражению. Но после перенесения заболевания формируется стойкий, напряжённый почти пожизненный иммунитет.

Возбудитель очень чувствителен к факторам внешней среды: УФИ, высушивание, действие дезинфектантов, во внешней среде устойчив в течении нескольких часов и летуч на расстоянии 2,5 м.

Восприимчивость повсеместная, без половых и возрастных ограничений. Как таковой, принципа сезонности нет, т.к возбудитель циркулирует в течении всего года, но как и все респираторные инфекции, вспышки регистрируются чаще в осенне-зимний период. Возможность заболевания снижается при хорошей напряжённости поствакцинального иммунитета и низкой инфицирующей дозы возбудителя. В последние десятилетия регистрируется тенденция роста заболеваемости из-за:

• изменчивости патогенных свойств (антигенный дрейф) к поствакцинальному иммунитету;

• снижения эффективности старых вакцин;

• низкого уровня привитости;

• ослабления постпрививочного иммунитета из-за дефектов иммунизации.

Причины заражения коклюшем

Источник – больной человек. Наиболее опасны с атипичным и стёртым течением, также те, кто находится на последних днях инкубационного периода (включая все остальные клинические этапы) ≈ 25-30 дней. Сложность предотвращения заражения от источника состоит в том, что инкубационный период невозможно заметить, а катаральный период при коклюше проходит в лёгкой форме и на него не обращают внимания, даже при возникновении кашля (т.к он начинается постепенно, с нарастанием). В результате этого, изоляция зачастую становится запоздалой.

Пути заражения – аэрогенный (за счёт воздушно-капельного механизма передачи при тесном и длительном контакте). Также регистрировались заражения от домашних и диких животных, но не коклюшем, а коклюшеподобным заболеванием (Bordetella bronchiseptica).

Симптомы коклюша

Инкубационный период длится 3-14 дней (чаще 5-7), этот период начинается от момента внедрения возбудителя, до первых клинических симптомов. Аэрогенным путём возбудитель проникает через верхние дыхательные пути и крепится к реснитчатому эпителию. По мере достижения критического количества возбудителя, начинается следующий период – катаральный. С последних дней этого периода, больной заразен.

Катаральный период длится 10-14 дней, не отличается какими-либо особенностями (т.е ↑t° до 39, насморк, недомогание). Единственным отличием является характер кашля: он сухой, навязчивый, чаще начинается к вечеру или ночью, не облегчается приёмом симптоматических средств. С каждым днём кашель становится всё сильнее, обусловлено это действием токсинов – коклюшного и трахеального. Коклюшный токсин, как было упомянуто выше, формирует порочный круг – раздражая кашлевые рецепторы бронхов, по нервным волокнам идёт импульсация в кашлевой центр продолговатого мозга, там где формируется патологический очаг постоянного возбуждения (также за счёт прямого действия токсина на этот центр), далее по обратной связи, этот очаг даёт импульсы к кашлевым рецепторам бронхов (от которых импульсы пришли изначально) – так формируется питающие друг друга патологические очаги. При том, кашлевой центр в продолговатом мозге становится возбудим до такой степени, что реагирует практически на любой раздражитель (световой, звуковой, эмоциональный), вызывая кашель. Действие трахеального токсина подобно коклюшному, но только через механическое раздражение – он вызывает застой мукоцилиарной жидкости бронхов, что также является раздражителем кашлевых рецепторов (они же являются механическими и рецепторами давления), а дальше вливается в этот порочный круг.

Период спазматического кашля длится от 2-8 недель и более. В этот период люди становятся мучениками, т.к каждый приступ кашля это борьба за вдох. Появляется яркая специфическая симптоматика и на первый план выступает пароксизмальный (припадочный) кашель, которому предшествует своеобразная аура в виде першения и щекотания в горле (либо чихания), после этого следуют приступы кашля: кашлевые толчки следующие один за другим без возможности вдоха. Кашель «лающий», сухой, с очень густой и трудноотходящей мокротой (по консистенции как строительный селекон). В такие периоды у малышей возможны приступы апноэ (остановка дыхания).

Кашель возникает в вечернее/ночное время и не купируется обычными протикашлевыми средствами. Как только удаётся сделать вдох, воздух со свистом устремляется через спазмированную голосовую щель, что объясняет формирование «свистящего вдоха» или «реприза».

В этот период также наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, но не только из-за нарушения компенсаторных способностей, а также по причине непосредственного влияния дермонекротоксина на сосудодвигательный центр, в итоге формируются следующие проявления: спазм сосудов, увеличение артериального и венозного давления, нарушение сосудистой проницаемости — как следствие этого, бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность носогубного треугольника), геморрагические кожные проявления и инъецированность склер. Как следствие вышеперечисленного, усиливается нагрузка на сердце, что может привести к осложнениям, особенно если оно скомпрометировано.

Из-за частых и длительных кислородных голоданий возникает гипоксия (понижение уровня кислорода в крови) и в первую очередь страдает ЦНС: энцефалопатия, проявляющаяся общим беспокойством, гиподинамией, нарушением сна, судорожной готовностью.

Период выздоровления длится в течении 3 недель (может затянуться и до 6 месяцев). Характеризуется постепенным спадом кашля (он уже не такой мучительный и приступообразный). Но даже после выздоровления патологически доминантный очаг в кашлевом центре продолговатого мозга оставляет свои изменения (порог чувствительности снижается) и, при самых распространённых респираторных заболеваниях, кашель всё равно приобретает коклюшеподобный оттенок.

Есть особенности течения, при которых симптомы не соответствуют стандартам:

• Атипичная форма заболевания (симптомы стёрты и нет последовательной смены периодов)

• Особенности течения у детей раннего возраста: наличие среднетяжёлой и тяжёлой форм, при которых симптомы гораздо ярче + вместо кашля появляется его эквивалент в виде чихания, икоты или крика + у детей 1 года жизни возможна утрата приобретённых навыков, особенно моторных и речевых + чаще поражается ЦНС и формируется судорожная готовность. При наличии кашля, на уздечке языка формируется маленькая ранка в результате частого раздражения при кашле.

• У привитых лиц возможно повторное заболевание, но оно протекает в лёгкой или атипичной форме.

• Особенности современного течения заболевания – чаще протекает как микст-инфекция, т.е в сочетании с другими вирусными или бактериальным возбудителями.

Диагностика коклюша

1. Объективная оценка возможна в катаральном и судорожном периоде, при оценке характера кашля.

2. ОАК: ↑Лц и ЛФ, СОЭ↑ или в норме

3. На рентгенограмме: увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных корней, наличие долевых или сегментарных ателектазов.

4. Лабораторная диагностика:

— Бактериологический метод (выделение возбудителя в исследуемом материале – мокроте или слизи из верхних дыхательных путей). Получение отрицательных результатов, при наличии соответствующей клинической симптоматики, не даёт права исключать диагноз!

— Серологический метод направлен на определение антител путём постановки РА (реакции агглютинации) и РНГА (реакции непрямой гемагглютинации) – используется метод парных сывороток и смотрят за нарастанием титра антител.

Лечение коклюша

1. Этиотропное лечение направлено на уничтожение возбудителя. При этом заболевании назначаются антибиотики, направленные против конкретного возбудителя коклюша (сумамед), но до получения бактериологических результатов, возможно назначение широкоспекторных препаратов, со сменой их в дальнейшем на необходимый. Этиотропная терапия назначается на всём протяжении катарального периода, в среднем 2 недели.

2. Патогенетическая и симптоматическая:

— для купирования брнхоспазма и бронхообструкции, назначают эуфиллин, а также ингаляции с беродуалом и беротеком,

— средства, угнетающие кашлевой рефлекс (детям до 3 лет – неокодион, кодипронт; стурше 3 лет – стоптуссин, синекод, тусупрекс),

— муколитические средства, улучшающие отхождения мокроты – ингаляция с препаратами амброксол и бромгексин,

— препараты для восстановления гемодинамики и обменных процессов в ЦНС — пирацетам,

— иммунные препараты: иммуномодуляторы и иммуностимуляторы,

— препараты метаболической реабилитации, пополняют резервные способности организма – витаминные комплексы.

При более тяжёлых клинических симптомах больных госпитализируют, в больнице к проводимому лечению добавляют: оксигенотерапию, глюкокортикоиды, возможно применение противококлюшного антитоксического иммуноглобулина человеческого.

Осложнения коклюша

— Со стороны респираторного тракта (дыхательных путёй): эмфизема, ателектазы, бронхиты, пневмонии

— Сердце и сосуды: кровоизлияния, миокардиодистрофии, кардиты

— ЦНС: энцефалопатии, отёки головного мозга

— ЛОР органы: отиты и разрывы барабанной перепонки

Профилактика коклюша

1. Изоляция больных: до 7 лет – на 25 дней, старше 7 лет – до прекращения острых проявлений. После выздоровления прививки, если они совпадают с календарными прививочными показателями, откладываются на 1 месяц или на 2 месяца при развитии осложнений. За всеми контактными лицами, устанавливают медицинское наблюдение в течении 14 дней, с 2-ух кратным бактериологическим исследованием.

2. Вакцинация проводится в 3 месяца → в 4,5мес → 6 мес→ 18 мес (в соответствии с национальным календарём прививок). Используются следующие прививки: АКДС (отечественная), Тетракокк (Французкая), Инфанрикс (последняя и наиболее надёжная).

Источники:

http://www.findpatent.ru/patent/214/2145872.html

http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/767-kokljush-simptomy-lechenie

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Категории МКБ: Коклюш (A37)

Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля.

Паракоклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10 МКБ-9
А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis
А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella
А37.9 Коклюш неуточненный

 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Классификация

Классификация:
(Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год)

Тип Тяжесть Течение
1.Типичная форма
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.Атипичная: а) абортивная;

б) стертая;
в) субклиническая.
 

·      легкая;
·      среднетяжелая;
·      тяжелая.
·      острое;
·      затяжное;
·      микст-инфекция.

По характеру осложнений: Специфические: • Эмфизема легких.

• Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
• Сегментарные ателектазы.
• Коклюшная пневмония.
• Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с).
• Энцефалопатия.
• Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
• Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
• Надрыв или язвочка уздечки языка.
• Разрывы барабанной перепонки.
Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др.

 

Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша – центр контроля за заболеваниями, CDC США).

Подозрительный   случай коклюша – отвечает клиническому определению заболевания.

Вероятный случай коклюша – соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша.

Подтвержденный случай коклюша – случай коклюша, ранее классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований»вероятный» случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как «подтвержденный».

При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерииЖалобы: ·     повышение температуры тела (редко);

·     кашель;
·     небольшая заложенность носа;
·     головная боль;
·     беспокойство, недомогание;
·     срыгивание, рвота после кашля;
·     судороги;
·     приступы апноэ;
·     кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: ·     постепенное начало;

·     цикличное течение заболевания;
·     контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3–14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
·     сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
·     отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
·     появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 – 2 недели от начала заболевания;
·     выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
·     отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
·     возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.
 

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель – короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз);
·     положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких – исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: ·     (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

·     период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.  

Критерии и формы тяжести типичного коклюша:

Критерии тяжести Формы тяжести
легкая среднетяжелая тяжелая
Длительность катарального периода (в днях) 7-14 7-10 3-5
Частота приступов кашля (в сутки) 1-15 16-25 свыше 25
Частота репризов во время одного   приступа кашля   до 5 5-10   более 10
 Цианоз лица во время приступа кашля _ + +
Сохранение дыхательной недостаточности вне приступа кашля _ + +
Нарушения сердечно- сосудистой системы _ слабо выражены выражены
Энцефалические расстройства _ _ +
Апноэ _ _ +

 

Особенности коклюша у детей раннего возраста: ·          Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).

·          Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1–2 дней и нередко остаются незамеченными.
·          Период судорожного кашля удлинен до 6–8 недель.
·          Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
·          У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
·          Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
·          При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
·          У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
·          Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
·          В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
·          Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля – часто во сне, после еды.
·          Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
·          Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки – уже со 2–3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
·          Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
·          Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
·          Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4–6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

 

Симптомы паракоклюша: ·      Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней.

·      Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5°С в катаральный и спазматический периоды.
·      Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней.
·      Спазматический период: продолжительность не более 14 дней;
·      Стертая (атипичная) форма – протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота;
·      При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.От коклюша данная форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля.
·      Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней.
•      Бактерионосительство – симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий.
 

Лабораторные исследования: ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании — 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых).

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, «кашлевыми пластинками». Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

Инструментальные исследования: •      рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

 

Диагностический алгоритм: укажите препараты используемые для этиотропной терапии при коклюше

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: • повышение температуры тела (редко);

• кашель;
• небольшая заложенность носа;
• головная боль;
• беспокойство, недомогание;
• срыгивание, рвота после кашля;
• судороги;
• приступы апноэ;
• кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

Анамнез: • постепенное начало;

• цикличное течение заболевания;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком;
• сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде;
• появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания;
• выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля;
• отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля;
• возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ.

Физикальное обследование:В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10–13 дней), наибольшая – у привитых детей, наименьшая – у детей первых месяцев жизни):

• кашель – упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля – в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно – небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век.

В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более):

·     приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз).  Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой;
·     сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов;
·     одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких;
·     субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее;
·     тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями.

В периоде реконвалесценции: • (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются;

• период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

Лабораторные исследования:ОАК: ·     в периферической крови лейкоцитоз (15–40х10 9/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ;

·     в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

ОАМ: ·     протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях).

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis;

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя.

Бактериологический метод – выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША
 

Методы 1 — 2 недели от начала
заболевания
3 — 4 недели Более
   4 недель
Категории
   обследуемых
Без лечения
   АБ
на фоне АБ Без лечения
АБ
на фоне АБ без лечения
или с ним
Непривитые
    дети до 1 года
БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология Серология
Непривитые
   дети старше
    1 года
БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология
Привитые
   дети, подростки,
взрослые
ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология
(ПЦР)
Серология
БМ – бактериологический метод. АБ – антибактериальная терапия.
    Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии, ателектазы);
·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
 

Перечень основных диагностических мероприятий: ·     ОАК;

·     ОАМ;
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4х кратное и более нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках);
·     бактериологическое исследование слизи с задней стен­ки глотки на коклюш и паракоклюш;   
·     исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·     коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

·     МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;
·     ЭЭГ при энцефалопатии. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Пневмония Кашель и учащенное дыхание. рентгенография органов грудной клетки.
 
Кашель и учащенное дыхание:
·     возраст < 2 месяцев ≥ 60/мин;
·     возраст 2 – 12 месяцев ≥ 50/мин;
·     возраст 1 – 5 лет ≥ 40/мин;
·     втяжение нижней части грудной клетки;
·     лихорадка;
·     аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы;
·     раздувание крыльев носа;
·     кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).
Туберкулез легких Кашельболее 30 дней Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может   выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез
Инородное тело в дыхательных путях Кашель Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля;
•отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания;
•периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще
в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом;
• возможны характерные изменения на рентгенограмме 
органов дыхания.
Бронхолегочная форма муковисцидоза Кашель Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье;
•отставание в физическом развитии;
•выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции;
 При присоединении вторичной инфекции — проявления пневмонии;
• возможны признаки легочного сердца;
•симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея;
• стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии;
•возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии.
Пневмоцистная пневмония Кашель Обследование на ВИЧ. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии     аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов.
РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Мазок из носа на РС- инфекцию методом иммунофлюоресцентного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
 
В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте

Человек очень восприимчив к инфекционным заболеваниям. Одной из таких патологий является коклюш. Заболевание опасно еще и потому, что легко передается от зараженного человека здоровому. Важно быстро обнаружить коклюшную палочку в закрытом многолюдном помещении и предотвратить вспышку массового заражения.

Если у больного возникли подозрение на коклюшную инфекцию, необходимо срочно обратиться за компетентным лечением к специалисту.

Полностью избавиться от недуга возможно только при приеме антибиотиков. Чтобы понять, как правильно лечить заболевание, необходимо ознакомиться с его клинической картиной.

Симптомы

Инкубационный период коклюшной палочки составляет до 14 дней, поэтому сразу заподозрить недуг сложно. Зараженный человек даже после полного выздоровления представляет угрозу для окружающих еще несколько недель.

укажите препараты используемые для этиотропной терапии при коклюшеВ начале болезни отмечаются следующие симптомы:

  • обильные слизистые выделения из носа;
  • чихание;
  • кашель, усиливающийся в ночное время.

Первоначальные признаки заболевания очень схожи с обычной простудой. Но через несколько дней сухой кашель становится приступообразным. Обычно приступ состоит из 10-15 толчков. В это время больной может ощущать спазмы и боль в грудной клетке. Чем больше времени проходит с момента заражения, тем ярче проявляются симптомы патологии.

Недуг особенно тяжело протекает у малышей, вызывая остановку дыхания и удушье. При несвоевременно оказанной медицинской помощи инфекция может стать причиной летального исхода или серьезных осложнений:

  • эпилепсии;
  • пневмонии;
  • неврологических расстройств.

Отличить коклюш от простуды возможно по некоторым характеристикам – при простуде человек чувствует себя удовлетворительно между приступами кашля, у него не повешена температура тела и нормальный аппетит. При инфекционной патологии между приступами у больного наблюдается рвота и потеря аппетита.

Чтобы облегчить состояние больного, который проходит лечение, следует обеспечить ему:

  • Свежий воздух. Прогулки при заболевании необходимы. Пребывать на улице нужно как можно чаще и дольше. Лучше вывезти зараженного человека на природу, где воздух не загрязнен выхлопными газами. Во время прогулок важно не допустить переохлаждения.
  • Чистое помещение. Для этого в комнате регулярно проводят уборку и избавляются от всех накопителей пыли – ковров, паласов и мягких игрушек. Аллергены и большое количество пыли способны усилить приступы кашля. Идеально в этой ситуации использование увлажнителя воздуха. Сухой и жаркий воздух способствует застою слизи в дыхательных путях и ее проблемному отхождению.
  • Диетическое питание. Из рациона больно исключают копченую, жареную и острую пищу, провоцирующую раздражение горла. Кормление должно происходить небольшими порциями, поскольку обильная еда может вызвать новый приступ рвотного рефлекса.
  • Комфортную одежду. Больного лучше одевать в одежду из натуральных материалов. Она не должна сковывать его движений.
  • Обильное питье. Особенно хорошо на начальных стадиях коклюша помогают следующие напитки:

    • сок черной смородины;
    • апельсиновый сок;
    • сироп, приготовленный на основе меда и чеснока;
    • сироп из редиса и меда.

Способы лечения

Наиболее эффективные препараты при заражении коклюшем – антибиотики. Вылечить заболевание в запущенной степени с помощью одних только противомикробных средств вряд ли получится. Но их применение целесообразно для профилактики заболевания и его терапии на ранней стадии развития.

Специалисты рекомендует принимать Эритромицин для предотвращения распространения коклюшной палочки среди населения.

Препарат считается наиболее оптимальным за счет своей низкой цены и безопасности. Он не оказывает негативного влияния на органы пищеварительной системы.

Антибиотики

Средство прописывают всем членам семьи, если один из них заразился инфекцией. Ведь коклюш имеет 100% вероятность заражения. В первую очередь противомикробные препараты назначают больным, у которых прошел срок действия вакцин. Применяемые антибиотики подразделяются на несколько категорий.

  • Макролиды – их необходимо использовать только первые 10 дней с момента начала болезни. К данной группе препаратов помимо Эритромицина относятся:

    • Кларитромицин;
    • Мидекамицин;
    • Рокситромицин;
    • Азитромицин.
  • Препараты пенициллинового ряда: Оксациллин, Амоксиклав. Их назначают только, если с момента заболевания прошло не более 7 дней.
  • Цефалоспорины: Цефазолин, Цефтриаксон, Цефалексин.
  1. Отхаркивающие средства или муколитики: Амброксол, Бронхикум, микстура Лазолван или Амбробене. Лекарства помогают разжижить слизистый секрет и снизить ее вязкость. Благодаря этому мокрота скорее выводится из дыхательных путей.
  2. Препараты-муколитики, стимулирующие моторику дыхательных путей: Туссин, Колдрекс, Синетос, Бромгексин.
  3. Противокашлевые средства: Стоптуссин, Синекод. Блокируют рецепторы в головном мозге. Назначаются только при сильных приступах, которые мешают полноценному сну и отдыху.

    Препараты от кашля нельзя принимать без указаний врача. Ведь посредством кашля организм пытается избавиться от патогенных микроорганизмов, находящихся в органах дыхания. Для удаления коклюшных параксизмов назначают Кодеин или Либексин.

Муколитики желательно принимать с помощью небулайзера. Благодаря аппаратному введению лекарство проникает глубоко в бронхи и легкие. Однако пользоваться таким методом нельзя детям до 3 лет.

При коклюше кашель наблюдается продолжительное время.

Поэтому через каждые 10-14 дней рекомендуется менять препарат, чтобы не возникло привыкания. На второй неделе недуга к приему препаратов подключают дыхательную гимнастику и массаж.

Препараты от аллергии

При тяжелом течении недуга обязательно назначаются антигистаминные препараты. Коклюшный токсин вызывает аллергические реакции в организме, как детей, так и взрослых.

Среди антигистаминных средств следует выделить:

  • Пипольфен;
  • Тавегил;
  • Димедрол;
  • Супрастин.

Также назначаются лекарства, содержащие кальций, которые обладают антигистаминным свойством. Наиболее простой препарат – глюконат кальция.

При обструкции в легких показан Эуфиллинил, который сочетает в себе спазмолитический и бронходилатирующий эффект. Таблетка в сочетании с йодовыми компонентами оказывает сильное отхаркивающее действие. Если имеется аллергия на компоненты лекарства, то его заменяют Лазолваном, Амбробене или Амброксолом.

Продукты жизнедеятельности коклюшной палочки повышают уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в организме больного. Вещество отвечает за ряд регуляторных процессов. Из-за возросшего количества цАМФ в клетках блокируется активность и поглотительное свойство макрофагов. Предотвратить накопление циклического аденозинмонофосфата помогает Эуфиллин.

Лекарства, не используемые при коклюше – Атропин, Адреналин или Эфедрин. Они оказывают негативное влияние на работу нервной системы и увеличивают давление в малом круге кровотока.

Для лечения коклюша полезно проводить ингаляции. Дышат распыленной влагой увлажнителя или воздухом в ванной при включенной теплой воде. Облегчить симптомы недуга помогут ингаляции с минеральной водой через небулайзер.

Обязательно убирают все раздражающие факторы – жвачки, леденцы, подвижные игры или физические нагрузки. Любые негативные эмоции – крик, плач, тревога – увеличивают риск возникновения кашля.

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru