Возбудители энтеровирусных инфекций микробиология

26/09/96 Микробиология Лекция №2 Энтеровирусы

   Род энтеровирусов относится к семейству пикорнавирусов. Пико — означает маленький, рна — означает РНК содержащий. К семейству пикорнавирусов относятся как  явствует из названия маленькие РНК-содержащие вирусы. Семейство включает в себя 4 рода, из которых особо важен род энтеровирусов. Основное место обитания энтеровирусов в природе — это организм человека, а точнее кишечник, отсюда название. Кишечник является единственным резервуаром многих энтеровирусов, откуда вирусы попадают в кровь, во внутренние органы, ЦНС. В род  энтеровирусов входят:

  •  возбудители полиомиелита, их 3 серологических типа, то есть 3 антигенных разновидностей, на которые нет перекрестного иммунитета
  • Вирусы Коксаки, из делят на подгруппы А и В, в подгруппу А входят 23 серотипа, в подгруппу В — 6 серотипов.
  • Вирусы ЕСНО. Известно  32 серотипа этих вирусов
  • Полиомиелитоподобные вирусы
  • Вирусы гепатита А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНТЕРОВИРУСОВ:

  1.  Это РНКовые вирусы
  2. Имеют малые размеры 20-30 нм)
  3. Небольшое  число капсомеров, не окруженных какой-либо оболочкой
  4. Тип симметрии капсида — кубический
  5. Термоустойчивы
  6. Устойчивы к эфиру, к кислой среде, благодаря чему вирусы проходят через желудок, устойчивы к желчи, пищеварительным сокам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ:

  • Естественная локализация — кишечник человека
  • Основной путь распространения — фекально-оральный
  • Широкое распространение в природе
  • Преимущественная циркуляция в летне-осенний период времени
  • Широкое вирусоносительство у практически  здоровых людей
  • Заболевание чаще встречается в детском возрасте, болеют чаще всего дети 6-12 лет, еще чаще дети первых 5 лет жизни.

ПОЛИОМИЕЛИТ (polios  — серый, myelos — спинной мозг). Само название говорит о том, что вирусом поражается серое вещество спинного мозга. При паретических  формах полиомиелита фактически нарушается двигательная иннервация, которая отвечает за движение мышц. Возникают атрофические параличи, чаще нижних, реже верхних конечностей, в зависимости от того какой сегмент спинного мозга затронут. Заболевание очень тяжелое, калечащее. Известно давно, о нем упоминает Гиппократ. В планах ВОЗ  полное уничтожение заболеваемости полиомиелитом на Земле к 2000 году. Но, к сожалению, полиомиелит нередко встречается в СНГ. На первом месте по данным ВОЗ по заболеваемости полиомиелитом стоит Таджикистан, на втором — Узбекистан, на третьем — Азербайджан, на четвертом — Турция, на пятом — Россия.

   Вирус был открыт в 1945 году. Существует 3 возбудителя полиомиелита:

  1. Серотип Брунгинда
  2. Серотип Лансинга
  3. Серотип Леон

  Серотип Брунгинда отличается наибольшей нейровирулентностью, наиболее патогенен для человека и в эксперименте для обезьян, выделяется в 80% случаях полиомиелита, чаще всего дает паралитические формы (1 случай на 1 на 100-1000 бессимптомных форм). Серотип Лансинга менее нейровирулентен, патогенен для человека, и в эксперименте для хлопковых крыс, и вызывает 1 острый случай на 1000-10000 бессимптомных форм. Серотип Леон наименее вирулентен, встречается реже всех, патогенен для человека и обезьян. Вирусы устойчивы во внешней среде и действию различных неблагоприятных факторов: устойчивы ко всем известным антибиотиками, химиопрепаратам, выдерживают  действие 70% спирта, 5% лизола,  поэтому их относят к самым устойчивым вирусам.

  КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ВИРУСОВ:  в курином эмбрионе энтеровирусы не растут, развиваются в организме обезьян и хлопковых крыс, развиваются в культурах тканей обезьян, эмбрионов, первичных культурах злокачественных опухолей. При внесении вируса в культуру ткани возникает феномен цитопатического действия. Вирусы полиомиелита не способны образовывать гемагглютинин. Для обнаружения их реакции гемагглютинации и гемосорбции не применимы.

  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА:  Инкубационный период 7-14 дней. Полиомиелит — очень  высококонтагиозное заболевание, источник — больной человек бессимптомной формой, основной путь передачи — фекально-оральный. У больного паралитической формой полиомиелита в 1 грамме фекалий содержится 1 млн. инфицирующих доз для обезьян. Фекально-оральный путь передачи является основным в странах с высоко развитой санитарной обстановкой. В странах  с высокоразвитой санитарной культурой ведущим путем передачи является воздушно-капельный. В первую неделю заболевания вирус может поселиться в окологлоточных лимфатических узлах и со слизью зева при кашле, чихании может выделяться в окружающую среду, заражая окружающих

ПАТОГЕНЕЗ. Возбудитель проникает через рот часто через грязные руки, посуду, воду. В определенном числе случае вирус проникает через кишечный барьер, попадает в кровь, возникает виремия. В ряде случаев вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в спинной мозг, вызывая повреждение двигательной иннервации. Возбудитель полиомиелита может вызывать следующие заболевания:

  • асептический менингит
  • бессимптомные формы (инапарантная форма), когда вирус находится в кишечнике, не проникая в кровь.
  • Абортивная форма (малая болезнь). Вирус проникает в кровь, но через гематоэнцефалический барьер проникнуть не может. Клинически такая болезнь проявляется ангиной, катаром верхних дыхательных путей.
  • У небольшого числа детей вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает поражение двигательных нейронов передних рогов спинного мозга так называемая паралитическая форма. Летальность при паралитической форме 10% и  у более половины детей  возникают стойкие параличи.

ИММУНИТЕТ при полиомиелите пожизненный, типоспецифический. Механизм иммунитета определяется 2-мя основными моментами:

  1. Гуморальный общий иммунитет, обеспечивается циркулирующими в крови иммуноглобулинами класса М и G2),
  2.  местный возникает в ткани кишечника и носоглотки, глотки, обеспечивая устойчивость этих тканей наличием секреторных иммуноглобулинов класса А.

ВИРУСЫ КОКСАКИ.   В городе Коксаки (Америка) в 1948 году в клинике полиомиелита от больных детей были выделены вирусы которые не реагировали с поливалентной сывороткой полиомиелита. У выделенных вирусов было найдено свойство вызывать заболевания у новорожденных мышей — сосунков. Деление вирусов Коксаки на 2 подгруппы (А и В) связано с их способностью по — разному поражать ткани новорожденных мышей.

  • Вирусы Коксаки подгруппы А вызывают вялые параличи, а подгруппы В — спастические параличи. Заболевания которые вызывают вирусы Коксаки: асептический менингит, ангина, лихорадочные заболевания с сыпью.
  • Вирусы Коксаки чаще всего вызывают энцефаломиокардит новорожденных.

  ВИРУСЫ ЕСНО. Е- enteric , C — cytopatogenetic, O — orpham, H — human.  В процессе изучение энтеровирусов были обнаружены вирусы которые не могли быть отнесены к энтеровирусам, так как они во первых не реагировали с полиомиелитной поливалентной сывороткой, во вторых они не были способны вызывать заболевания у мышей-сосунков, поэтому они не могли быть отнесены к вирусам Коксаки. Сначала их назвали  orphans- сиротки. Затем ЕСНО. Вирусы ЕСНО вызывают асептический менингит, гастроэнтерит у детей, лихорадочные заболевания с летней сезонностью.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНТЕРОВИРУСОВ ЧЕЛОВЕКА.

 Лабораторную диагностику нужно вести одновременно на все вирусы, так как они вызывают однотипные заболевания.

Вирусологический метод: заражают хлопковых мышей (на вирус Коксаки) выращивают вирус на культуре ткани, заражают новорожденных мышей, и если они погибают, то ищут вирус. На культуре ткани определяют присутствие вируса по наличию цитопатического действия, цветной пробе Солка. Идентификация вируса осуществляется в иммунологических реакциях, построенных по принципу антиген-антитело: в реакции нейтрализации. Положительный результат реакции нейтрализации будет определяться по отсутствию феноменов цитопатического действия, цветной пробы и т.д.

Серологический метод. Определяют нарастание титра антител в парных сыворотках. Берется известный антиген, известный вирус соединяются с сывороткой больного и ищем будут ли нейтрализовать вирус и опять исчезнут все феномены его присутствия в культуре ткани или не лабораторном животном.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА.  Специфического лечения полиомиелита нет. Нет и химиопрепаратов, антибиотиков которые могут помочь при паралитической форме. Возможны симптоматические, общеукрепляющие мероприятия.

  Существуют 2 вакцины:

  •  Вакцина Солка разработанная в 1956 году и названная инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Это убитая вакцина, она дает общий гуморальный иммунитет, но не защищает кишечник. Человек, который привит этой вакциной не заболеет сам, но если у этого ребенка в кишечнике поселится вирус он может стать переносчиком вируса и заражать других.
  • В 1961 году был разработана ОПВ — ослабленная полиомиелитная вакцина. Эта вакцина является более надежной, так как она обеспечивает и местный и общий иммунитет. Содержит вирусы, которые живут в кишечнике, не давая вирулентным вирусам полиомиелита в нем заселяться. Недостатком этой вакцины является то, что при вакцинировании бывают осложнения. В первом случае на 1-10 млн.  сам вакцинный штамм вызывает полиомиелит у очень ослабленных детей с нарушением гематоэнцефалического барьера.

Можно сказать что с помощью этих 2-х вакцин проблема полиомиелита решена и дело только в проведении достаточных организационных мероприятий.

1. Вирус полиомиелита
Относится к семейству Picornaviridae, роду энтеровирусов.
Это относительно небольшие вирусы с икосаэдральной сим-
метрией. Средний размер вирусных частиц — 22—30 нм. Устой-
чивы к действию жировых растворителей. Геном образует не-
сегментированная молекула +РНК. Экстрагированная РНК
сохраняет инфекционность даже после удаления молекулы белка
под действием протеаз.
Каждая вирусная частица состоит из капсида, построенного из
60 субъединиц и содержащего 4 полипептида одной молекулы
VPg, соединенной с РНК.
Репликация осуществляется в цитоплазме; репродукционные
процессы обычно занимают не более нескольких часов и устойчи-
вы к действию ингибиторов синтеза клеточной РНК. Первая ста-
дия (после депротеинизации) — синтез +РНК и вирусных белков,
которые транслируются в единую полипептидную нить. Сборка
клеток хозяина, заполнение капсида также осуществляются в ци-
топлазме. Выход вируса сопровождается лизисом клетки.
Вирусы кислотоустойчивы и относительно стабильны при
низких значениях рН, что позволяет им выживать в кислой среде
желудка, а отсутствие оболочки делает их резистентными к дей-
ствию желчных кислот.
Антигенная структура полиовирусов стабильна, возможны
лишь редкие серологические вариации.
Возбудители высококонтагиозны, особенно при наличии
большого скопления людей и нарушениях элементарных санитар-
ных правил и гигиены. Основной механизм передачи — фекаль-
но-оральный.
Все полиовирусы вызывают полиомиелит — острую инфек-
цию с поражением нейронов продолговатого мозга и передних
рогов спинного мозга.
Первичный очаг размножения локализован в эпителии рта,
глотки, тонкой кишки, а также в лимфоидных тканях кольца Пи-
132
рогова и пейеровых бляшках. Возможно вторичное проникнове-
ние вируса из эпителия слизистых оболочек в лимфоидные ткани
и кровоток (первичная вирусемия), а затем и в различные органы,
исключая ЦНС.
При наличии сывороточных антигенов дальнейшая диссеми-
нинация возбудителя прекращается (абортивная инфекция),
в противном случае развивается вторичная вирусемия и возбуди-
тель попадает в ЦНС. Нейроны передних рогов спинного мозга,
продолговатого мозга и варолиевого моста несут рецепторы для
полиовирусов.
Лабораторная диагностика:
1) выделение возбудителя в первичных культурах ткани или
культурах клеток HeLa, Hep-2, СОЦ; индикацию возбудителя
осуществляют по цитопатическому эффекту и его нейтрализа-
ции типовой антисывороткой;
2) серологические исследования включают в себя определе-
ние антигенов в сыворотке и спинномозговой жидкости; выяв-
ление высоких титров IgM указывает на наличие инфекции.
Лечение: средства специфической противовирусной терапии
отсутствуют; проводят симптоматическое лечение и предупреж-
дают развитие вторичных бактериальных инфекций.
Специфическая профилактика:
1) живая (аттенуированная) вакцина;
2) убитая вирусная вакцина.

2. ЕСНО-вирусы. Вирусы Коксаки

Относятся к семейству Picornaviridae, роду энтеровирусов.
Строение вириона такое же, как у вируса полиомиелита.
ЕСНО вирусы выделены в особую группу кишечных вирусов
вследствие полного отсутствия патогенного действия на лабора-
торных животных. Выделяют 34 серовара; разделение основано
на свойствах специфического антигена вирусного капсида, нейт-
рализуемого типоспецифическими антигенами. 12 серотипов спо-
собны к гемагглютинации, некоторые серотипы спонтанно элюи-
руют.
Групповой специфический антиген отсутствует. Некоторые
типоспецифические антигены обладают определенной перекрест-
ной реактивностью.
133
Заражение ЕСНО-вирусами происходит фекально-оральным
путем, реже ингаляционно. Как правило, возбудитель не диссеми-
нирует из очага первичной инфекции; реже он распространяется
гематогенно, а при тяжелых формах его можно выделить из пора-
женного органа.
ЕСНО-вирусы вызывают:
1) ОРВИ и лихорадку неясного генеза;
2) асептические менингиты (протекают относительно легко
и не вызывают осложнений);
3) восходящие параличи и энцефалиты, напоминающие пора-
жения, вызываемые полиовирусами;
4) лихорадочное состояние, сопровождающееся кореподоб-
ными высыпаниями.
После перенесенного заболевания формируется гуморальный
типоспецифический иммунитет, продолжительность которого ко-
леблется в разных пределах.
Лабораторная диагностика:
1) выделение возбудителя проводят заражением клеток почек
обезьян материалом из спинномозговой жидкости и фекалий;
2) серодиагностика — обнаружение антигенов (в парных сы-
воротках, забираемых в начале болезни и на 2—3 неделе); для
выявления используют реакции РН, РСК и РТГА.
Лечение и профилактика: средства терапии и эффективной
профилактики ЕСНО-вирусных инфекций отсутствуют; лечение
поражений симптоматическое.
Вирусы Коксаки — типичные пикорнавирусы.
По биологическим свойствам выделяют:
1) вирусы группы А. Вызывают диффузный миозит с воспа-
лением и очаговым некрозом поперечно-полосатых мышц;
2) вирусы группы В. Вызывают поражения ЦНС (очаговые де-
генерации, параличи), некроз скелетной мускулатуры и иногда
миокарда, воспалительные поражения селезенки и др.
Каждая группа включает в себя серовары: группа А — 24,
группа В — 6. Разделение основано на свойствах типоспецифиче-
ского антигена. Серовары не содержат группоспецифического ан-
тигена.
Некоторые вирусы Коксаки способны вызывать гемагглюти-
нацию эритроцитов человека.
Основные механизмы передачифекально-оральный и кон-
тактный (через отделяемое носоглотки).
134
Инфекционный процесс, вызванный вирусами Коксаки, со-
провождается синтезом типоспецифических антигенов, обнару-
живаемых в сыворотке через неделю после начала заболевания.
Лабораторная диагностика:
1) заражение культуры клеток и мышат-сосунков; материал —
смывы и мазки из носоглотки, содержимое кишечника;
2) гемагглютинирующие варианты выявляют с помощью
РТГА, характеризующейся типоспецифичностью;
3) принадлежность к сероварам определяют в РСК или РН
с типоспецифическими антисыворотками.
Специфической профилактики нет.
Этиотропная терапия отсутствует.

ссылки

Энтеровирусы

Семейство пикорнавирусов (pico — маленький, RNA — РНК) включает в себя наиболее просто организованные вирусы, многие из которых патогенны для человека. Они относятся к четырем родам (Enterovirus, Rinovirus, Cardiovirus, Aphtovirus), имеющим ряд общих признаков: мелкие размеры (около 28 нм), положительный РНК-содержащий геном, который функционирует в качестве иРНК и обладает инфекционными свойствами, отсутствием внешней оболочки, кубическим типом симметрии капсида и сходными механизмами репродукции. В основе дифференциации родов лежат антигенные различия, неодинаковая чувствительность к низким значениям рН, разная патогенность для человека и некоторые другие признаки. Энтеровирусы вызывают у людей нейроинфекции и заболевания различных органов и тканей. Кардиовирусы и афтовирусы патогенны преимущественно для животных. К афтовирусам относится вирус ящура. Патогенными для человека являются вирусы полиомиелита, Коксаки группы А и В, ECHO, энтеровирусы серотипов 68-72 и вирус гепатита А. Полагают, что энтеровирусы весьма интенсивно эволюционируют, о чем свидетельствует формирование новых типов возбудителей с необычной локализацией в организме. Например, энтеровирус серотипа 70 поражает конъюнктиву глаза, вызывая острый геморрагический конъюнктивит. Все энтеровирусы близки между собой по своей структуре, химическому составу, резистентности к физическим и химическим факторам и другим свойствам. Наиболее изученным из них является вирус полиомиелита.

Энтеровирусная инфекция

Энтеровирусы человека входят в семью Picornaviridae, которая насчитывает более 70 представителей: 3 серотипа полиовируса, 29 серотипов вирусов Коксаки, 32 серотипа вирусов ECHO и 4 энтеровирусы 68-71-го серотипов. Сюда отнесены также и вирус гепатита А, который часто называют энтеровирусом 72-го серотипа. Для

лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций используют вирусологические, серологические и экспресс-методы. В последнее время резко снизилась заболеваемость полиомиелитом и выросло количество полиомиелитоподибних заболеваний, которые вызывают вирусы Коксаки, ECHO. Итак, вирусологические исследования необходимо проводить одновременно на выявление всех энтеровирусов.

Материал для исследования

Материалом для исследования служат испражнения больных в течение первой недели, смывы из носоглотки не позднее третьего дня, кровь, ликвор, моча не позднее пятого дня, сыворотка крови в первый и 14 дня; в случае смерти — кусочки мозга, внутренних органов, лимфоузлы. Стул берут в пенициллиновые флаконы, эмульгируют в растворе Хэнкса, центрифугируют и добавляют эфир и антибиотики. Смывы из носоглотки получают путем двукратного полоскания горла стерильным физиологическим раствором хлорида натрия, освещают центрифугированием и обрабатывают эфиром и антибиотиками. Среднюю порцию мочи (10 мл) также обрабатывают пенициллином и стрептомицином. Кровь и ликвор используют для вирусологических исследований без предварительной обработки. Секционный материал эмульгируют в стерильных ступках с песком, готовят 20% суспензию в растворе Хэнкса, центрифугируют и добавляют антибиотики

Вирусологические исследования

Выделение и идентификация энтеровирусов является основным методом лабораторной диагностики. Для этого используют различные культуры клеток и лабораторных животных. Обработанный, как выше указано, клинический материал инокуляцию в 2-3 вида перевиваемых и первичных культур клеток. Например, для выделения всех 3-охтипив вируса полиомиелита используют первичные культуры клеток почек обезьян и перевиваемых клетки HeLa, Vero, Нед-2. Вирусы Коксаки В, ECHO успешно выделяют в клетках почечного эпителия обезьян и на многих клетках человеческого происхождения (RH, HeLa, Нер-2 и другие). Выделение вирусов Коксаки А осуществляется на культуре клеток RD. При размножении энтеровирусов в культуре клеток микроскопически обнаруживают цитопатическое действие. Инфицированные клетки сморщиваются, становятся маленькими, круглыми, в их ядрах возникает пикноз. Позже клетки полностью разрушаются и отпадают от стенки флакона. Такие изменения вызывает вирус полиомиелита, большинство серотипов вирусов Коксаки В, ECHO, некоторые серотипы вирусов Коксаки А. В клетках амниона человека, эпителия почек, диплоидных клетках W1-3 8 и RD хорошо репродуцируются вирусы Коксаки А и отдельные серотипы вирусов ECHO. Вирусы Коксаки А и В успешно выделяют из исследуемого материала путем заражения однодневных мышей-сосунков в мозг (0,01 мл), под кожу (0,03 мл) в брюшную полость (0,05 мл). По инфицированными мышами ведут наблюдение в течение 14 дней. При наличии в материале вирусов Коксаки А на 2-5 день у животных появляются возбуждение, тремор, парезы и параличи мышц спины и конечностей. При Коксаки В-инфекции на 4-9 день у новорожденных мышей возникают спастические параличи. Из тканей и органов животных, погибших, готовят вирусвмистку суспензию для дальнейших исследований. При гистологическом исследовании обнаруживают дегенератини изменения в ЦНС, печени, поджелудочной железе и миокарде. Индикацию энтеровирусов проводят также по цитопатическим действием в культуре клеток или бляшкоутворення под агаровым или бентонитовых покрытием, а также за развитием паралича и гибелью животных. Для их идентификации используют иммуноферментный анализ, реакцию торможения гемагглютинации, иммунофлюоресценции и РСК. Реакцию нейтрализации на модели клеток проводят как выше описано. Необходимо учитывать, что при массовой иммунизации детей живой полиомиелитной вакциной возможно выделение вакцинных штаммов. Следовательно, необходимо устанавливать происхождение выделенных вирусов. Обнаружение энтеровирусов и определение видов и серотипов эффективно и скорее можно провести с помощью полимеразной цепной реакции. Серологические исследования. Методом парных сывороток ставят цветную пробу, реакцию нейтрализации с угнетением цитопатического действия, бляшкоутворення, РСК, РНГА с эритроцитарных диагностикумами. Цветную реакцию ранее часто ставили при серологической диагностике полиомиелита. Она базируется на способности вируса подавлять обменные процессы в инфицированных культурах клеток в результате чего сохраняется исходный цвет среды (малиновый). Антитела сыворотки крови больных нейтрализующих вирус и метаболизм клеток продолжается. Это приводит к накоплению кислых продуктов в системе, которые изменяют рН среды и оно приобретает желтый цвет. Приводим схему постановки цветной реакции при серологической диагностике полиомиелита. Результаты реакции учитывают визуально на 5-7 сутки путем сравнения цвета среды в опытных и контрольных пробирках. Титром сыворотки считают ее наибольшее разведение, при котором произошло нейтрализация вируса (последняя пробирка с культурой клеток, где среда желтого цвета). Диагностическое значение имеет нарастание титра антител во второй сыворотке не менее, чем в 4 раза по сравнению с первой сывороткой.

Экспресс-методы

Экспресс-методы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций не нашли широкого применения из-за особенностей их патогенеза. Возможно использование реакции непрямой гемагглютинации с эритроцитарным полиовирусним диагностикумом и непрямой реакции иммунофлюоресценции. Для постановки последней используют иммунную диагностическую антивидовой сыворотку, истощенную гомологичными клетками крови, амниона, «фибробластами. Такая сыворотка реагирует только с вирусным антигеном, что находится внутри клеток изучаемого материала. В последнее время для экспресс-диагностики используют кариологичний анализ, основанный на выявлении характерных изменений в структуре ядер клеток клинического материала, взятого в первые дни заболевания. Микроскопируют мазки из осадка после центрифугирования смывов из носоглотки и мочи и мазки-отпечатки из органов, взятых при аутопсии. фиксирующие в холодном ацетоне, окрашивают гематоксилином. Специфическим для энтеровирусных инфекций является выявление в препаратах смещение хроматина к периферии ядра и образование ярко-фиолетовых телец, напоминающие полумесяц. Это позволяет дать предварительный ответ о репродукцию энтеровирусов в исследуемом материале. Дифференциацию данных и атенуйованих полиовирусних штаммов осуществляют с помощью ПЦР, ИФА, РН с моноклональными антителами. Для полиовирусов I типа используется бентонитовые тест (вирулентные полиовирусы имеют характеристики Ал -, а авирулентный — +).

Инфекционисты в Москве

Герасимова Наталия Леонидовна

Цена приема: 1500 1350 руб.

Записаться на прием со скидкой 150 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Овчинникова Наталья Ивановна

Цена приема: 3500 1750 руб.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Агринская Ольга Владимировна

Цена приема: 3500 1750 руб.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных. Инфекционисты в Москве

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) — большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины (с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек и кожи).

Коды по МКБ -10
А85.0 (G05.1*). Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит.
А87.0 (G02.0*). Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом.
А88.0. Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема).
В08.4. Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей.
В08.5. Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина.
В08.8. Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит.
В34.1. Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ.

Этиология (причины) энтеровирусной инфекции

Возбудители энтеровирусных инфекций — кишечные вирусы (размножающиеся в кишке и выделяющиеся из организма с фекалиями) рода Enterovirus семейства Picornaviridae (pico — маленький, RNA — РНК). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы 68–72 типов). Энтеровирус 70 вызывает острый геморрагический конъюнктивит, а энтеровирус 72 — ВГА. Энтеровирусы генетически неоднородны.

Основные признаки этих вирусов:
— мелкие размеры вирионов (15–35 нм);
— наличие РНК в центре вирусных частиц;
— белковые молекулы (капсомеры) по периферии вирионов.

Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоёмах в зависимости от температуры могут сохраняться до 1,5–2 мес. Кишечные вирусы чувствительны к высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 15 сут. При температуре 33–35 °С погибают в течение 3 ч, при температуре 50–55 °С — в течение нескольких минут, при кипячении и автоклавировании — мгновенно.

Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей (перманганата калия и перекиси водорода), а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3–0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации.

Эпидемиология (причины заражения энтеровирусами)

Источник энтеровирусов — человек (больной или вирусоноситель). В распространении заболевания большую роль играют реконвалесценты, а также лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, главные пути передачи — водный и алиментарный. Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоёмах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключён и воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.

Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в детских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоносительство встречается в 17–46% случаев (чаще у детей младшего возраста).

После перенесённой энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Возможно развитие перекрёстного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. В связи с резким снижением в последние годы заболеваемости полиомиелитом эпидемиологическое значение энтеровирусных инфекций возрастает. Массовые миграции людей, широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции. Энтеровирусные инфекции диагностируют в течение всего года, но для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.

Энтеровирусные болезни регистрируют на территории РФ с 1956 г. В последние годы в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах отмечен рост числа вспышек энтеровирусной инфекции, болеют преимущественно дети до 14 лет. В результате эпидемиологического расследования данных случаев установлено, что вспышки заболевания связаны в основном с употреблением необеззараженной воды и купанием в открытых водоёмах.

Патогенез энтеровирусной инфекции

Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно, так как вирусы могут размножаться в стенке кишки, не вызывая заболевания. Болезнь возникает при снижении резистентности организма. Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, где и происходит их первичное накопление. При выходе вируса за пределы зоны первоначального накопления он попадает в регионарные лимфатические узлы и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. На 3-й день от начала болезни в результате первичной виремии поражаются другие органы. Многообразие клинических форм энтеровирусной инфекции объясняют как мутацией капсидных антигенов, гетерогенностью вирусной популяции, так и тропностью различных генотипов возбудителя к отдельным тканям (эпителиальным клеткам, нервной ткани и мышцам).

В 1–2% случаев одновременно с поражением других органов или несколько позже возможно вовлечение в процесс ЦНС. Проникнув в ЦНС, вирус воздействует на сосудистые сплетения головного мозга, вследствие чего вырабатывается избыточное количество СМЖ с развитием гипертензивно-гидроцефального синдрома, раздражением ядер блуждающего нерва и рвотного центра. В зависимости от уровня поражения ЦНС развиваются серозный менингит, менингоэнцефалит или полиомиелитоподобное заболевание. К поражению ЦНС приводят энтеровирусы, обладающие повышенной тропностью к нервной ткани.

У беременных в результате виремии возможно внутриутробное поражение плода.

Энтеровирусная инфекция может протекать бессимптомно с персистенцией вирусов в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, ЦНС. Возможно и хроническое течение инфекции.

При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от Коксаки-вирусной инфекции (чаще всего детей раннего возраста), обнаруживают миокардит, инфильтрацию сердечной мышцы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и ретикулярными клетками, эозинофилами и полинуклеарными лейкоцитами. В ряде случаев выявляют интерстициальный отёк, истончение и некроз мышечных волокон, рубцовые изменения и очаги обызвествления (в ряде наблюдений развитие трансмурального инфаркта миокарда связывали с перенесённым миокардитом).

При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга отмечают отёк, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно-моноцитарную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и полиморфно-ядерные инфильтраты в сосудистых сплетениях желудочков мозга.

При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хронического миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев — коагуляционного некроза. Изменения в поперечно-полосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для Коксаки-вирусной инфекции.

Клиническая картина (симптомы) энтеровирусной инфекции

Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3–4 сут.

Классификация энтеровирусных инфекций

По классификации энтеровирусных болезней (О.А. Чеснокова, В.В. Фомин) различают:

• типичные формы:
— герпангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— экзантема;
• атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп» );
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорождённых;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.

Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм — смешанные формы энтеровирусных заболеваний.

Герпангину вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В (серотип 3). Характерная клиническая картина герпангины встречается у трети заболевших, у остальных болезнь протекает в форме нетяжёлого лихорадочного состояния. Начало острое с быстрого повышения температуры тела до 39,0–40,5 °С, при этом общее состояние больных может оставаться относительно удовлетворительным. Лихорадка длится от 1 до 5 дней (обычно 2–3 дня). При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24–48 ч на передней поверхности миндалин, нёбных дужек появляется от 5–6 до 20–30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1–2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Вскоре они превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Через 12–24 ч (реже на 3–4-й день болезни), после их вскрытия, образуются эрозии диаметром до 2–3 мм, покрытые сероватым налётом, которые могут сливаться. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Боли в горле умеренные или отсутствуют, но могут усиливаться при образовании эрозий. Эрозии заживают в течение 4–6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. Иногда герпангина развивается на фоне серозного менингита.

Эпидемическую миалгию (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывают вирусы Коксаки В (типы 1–5), Коксаки А (серотип 9) и ECHO (серотипы 1, 6, 9). Продромальные явления возникают редко. Типично острое, внезапное начало с озноба и подъёма температуры тела до 39–40 °С, появления общей слабости, тошноты, нередко рвоты, а также сильной головной боли, боли в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях. Появление миалгий связано с развитием миозита. Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5–10 мин до нескольких часов (чаще 15–20 мин). В ряде случаев приступы сопровождаются рвотой и повторяются через 0,5–1 ч. Появление напряжения мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании часто позволяют предположить синдром острого живота, в связи с чем больных нередко направляют в хирургическое отделение. При болях в области грудной клетки в ряде случаев ошибочно диагностируют плеврит, пневмонию или приступ стенокардии. При возникновении болей отмечается двигательное беспокойство. В промежутках между приступами больные пода- влены, апатичны, лежат спокойно и производят впечатление спящих. Лихорадка сохраняется 2–3 дня. Во время болевых приступов часто возникает тахикардия, но возможна и относительная брадикардия. Зев гиперемирован, на слизистой оболочке нёба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Мышечные боли к третьему дню болезни становятся менее интенсивными или исчезают, хотя иногда сохраняются и после нормализации температуры. Средняя продолжительность болезни составляет 3–7 дней. При волнообразном течении заболевания (2–3 обострения с интервалом в 2–4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5–2 нед.

Серозный менингит — одна из наиболее распространённых и тяжёлых форм энтеровирусной инфекции. Вызывается нейротропными генотипами энтеровирусов: Коксаки А (серотипы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (серотипы 1–5), ECHO (серотипы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Регистрируется как в виде эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Редко наблюдается продромальный период длительностью 1–2 дня, при котором возникают слабость, раздражительность, сонливость. Характерно острое начало болезни с симптомами общей интоксикации и повышения температуры тела до 38,0–39,0 °С, реже до более высоких цифр. Симптомы менингита возникают в первые дни болезни, иногда на 3–5-й день, сопровождаются повторным повышением температуры тела. Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи), интенсивная головная боль распирающего характера, рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты, которая возникает в первые часы болезни. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Глубокое расстройство сознания встречается крайне редко.

У больных отмечаются менингеальные симптомы, в ряде случаев характерна диссоциация менингеальных симптомов или неполный менингеальный синдром (например, наличие ригидности мышц затылка при отрицательном симптоме Кернига и наоборот). Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются в течение 3–7 дней. В остром периоде чаще отмечается относительная брадикардия, реже тахикардия и абсолютная брадикардия. При развитии отёка-набухания мозга отмечают повышение АД. У больных отсутствует аппетит, язык обложен беловатым налётом и утолщён. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. Возможны катаральные явления. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, который впоследствии сменяется лимфоцитозом. СМЖ бесцветная, прозрачная, при пункции вытекает с повышенным давлением (250–350 мм вод.ст.). Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (несколько десятков и сотен в 1 мм3). Однако в первые 1–2 дня болезни в СМЖ могут преобладать нейтрофилы (до 90%). В ряде случаев отмечается смешанный характер цитоза. Содержание белка в пределах нормы. Уровень глюкозы в пределах нормы или повышен. Возможно рецидивирующее течение менингита. При этом нарастание менингеальных симптомов сопровождается подъёмом температуры тела.

По данным М.А. Дадиомовой (1986), у 15–30% больных выраженные менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как в СМЖ выявляют воспалительные изменения. У некоторых больных с чёткой менингеальной симптоматикой состав СМЖ не изменяется (менингизм). Состав СМЖ полностью нормализуется через 10–12 дней (реже к концу третьей недели от начала болезни).

Малую болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп» ) могут вызывать все типы маловирулентных штаммов энтеровирусов. Клинически малая болезнь характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней), слабостью, разбитостью, умеренной головной болью, рвотой, миалгией, болью в животе. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.

Энтеровирусную экзантему (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) вызывают вирусы ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусы Коксаки (типы А-9, А-16, В-3). Относится к числу лёгких форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусную экзантему регистрируют чаще в виде небольших вспышек, но описаны и крупные эпидемии. Болезнь развивается остро с подъёмом температуры тела до 38–39 °С. Характерны общая слабость, выраженные головная и мышечные боли, боли в горле, шейный лимфаденит, экзантема на лице, туловище и конечностях. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулёзная, буллёзная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. В ряде случаев болезнь сопровождается явлениями менингизма или сочетается с серозным менингитом. Лихорадка длится 1–8 дней

В ряде случев энтеровирусная экзантема протекает только с поражением кистей, стоп, полости рта (в немецкой литературе — HFMK, сокращенно от Hand-Fuss-Mundkrankheit, в переводе на русский «рука-нога-рот»). Заболевание вызывают вирусы Коксаки А (серотипы 5, 10, 16). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп возникает везикулёзная сыпь с элементами диаметром 2–3 мм, окружёнными воспалительным венчиком. Одновременно на языке и слизистой оболочке щёк, нёба обнаруживают единичные небольшие афты.

Катаральная (респираторная) форма — распространённая энтеровирусная инфекция, которая вызывается многими типами энтеровирусов. Эта форма преобладает при инфекции, вызванной вирусом Коксаки А-21. Болеют как дети, так и взрослые. Развивается остро, в форме гриппоподобного заболевания с повышения температуры тела и симптомов интоксикации. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. У детей иногда развивается ложный круп, а течение заболевания в ряде случаев осложняется пневмонией и миокардитом. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.

Энтеровирусную диарею (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь» ) чаще вызывают вирусы ECHO. В основном болеют дети до 2 лет, реже — взрослые. Возможен короткий продромальный период, который проявляется общим недомоганием, слабостью, головной болью, отсутствием аппетита. Болезнь развивается остро с подъёма температуры тела до 38–39 °С, реже до субфебрильных цифр.

Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2–10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5–2 нед значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.

Энцефаломиокардит новорождённых — наиболее тяжёлый вариант энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусами Коксаки В (типы 2–5) и возникающий в виде вспышек в родильных домах. Источником возбудителя инфекции могут быть роженицы (заражение реализуется через плаценту или в процессе родов) или медицинский персонал. На фоне подъёма температуры отмечают нарушение аппетита, сонливость, рвоту, понос. Лихорадка имеет двухволновый характер (иногда отсутствует). Характерны цианоз или серый цвет кожи, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение сердечного ритма, появление шумов в сердце, увеличение размеров печени и селезёнки, отёки, в редких случаях желтуха и геморрагическая сыпь. При поражении ЦНС возникают судороги, возможно развитие комы. При исследовании СМЖ выявляют лимфоцитарный плеоцитоз.

Паралитическую (спинальную, полиомиелитоподобную) форму вызывают вирусы Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1–6), а также вирусы ECHO (типы 2, 4, 6, 1, 9, 11, 16). Заболевание чаще регистрируют в тёплое время года в виде спорадических случаев у детей 1–5 лет. Протекает преимущественно в виде лёгких паралитических форм. Тяжёлые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья, при этом температура тела повышается незначительно или остается нормальной. Обычно поражаются нижние конечности и развивается так называемая утренняя хромота. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. При наличии лихорадки в СМЖ обнаруживают небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. При тяжёлом течении бульбарных, бульбоспинальных форм инфекции описаны случаи смертельного исхода.

К редким формам энтеровирусных инфекций относят энцефалит, менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, увеит, нефрит, панкреатит, гепатит.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты вызываются различными типами энтеровирусов Коксаки и ECHO. Характерно острое начало с сильной головной болью, рвотой и лихорадкой, которая может иметь двухволновой характер. В тяжёлых случаях отмечают нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2–5), реже вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5–2 нед), реже — изолированно. При этом на фоне умеренной лихорадки нарастает общая слабость, появляются боли в области сердца. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит чаще вызывается энтеровирусом типа 70, реже другими энтеровирусами. Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1–2 дня поражается и другой глаз. Характерны ощущение инородного тела, «песка» в глазах, слезотечение и фотофобия. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5–2 нед.

Осложнения энтеровирусной инфекции

При эпидемической миалгии, асептическом серозном менингите, энцефалите и менингоэнцефалите в ряде случаев развивается ОНГМ. При бульбарных нарушениях возможны тяжёлые аспирационные пневмонии. В ряде случаев респираторная форма осложняется вторичной бактериальной пневмонией, крупом. В 8–10% случаев эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит и увеит приводят к развитию катаракты и двусторонней слепоты. диагностика

Диагноз энтеровирусной инфекции при возникновении эпидемической вспышки и типичных клинических проявлений обычно не вызывает затруднений, но требует лабораторного подтверждения. Нередко сложна диагностика атипичных и лёгких форм болезни.

Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследований и выделения вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство.

К инструментальным методам диагностики относят:
— ЭКГ;
— рентгенографию органов грудной клетки;
— КТ и МРТ головного мозга;
— ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с большим количеством болезней ввиду многочисленности клинических форм энтеровирусных инфекций.

Серозный менингит и менингоэнцефалитическую форму энтеровирусной инфекции дифференцируют с серозными менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии. При этом учитывают как эпидемиологические, так и клинические особенности энтеровирусных менингитов: характерную летнюю сезонность, частый групповой характер заболевания, доброкачественность течения с быстрым регрессом менингеального синдрома. При паротитном менингите в большинстве случаев отмечают поражение железистых органов (воспаление слюнных, поджелудочной и половых желёз), в сыворотке крови отмечают значительное повышение уровня амилазы и липазы. При нейтрофильном плеоцитозе проводят дифференциальную диагностику с бактериальными гнойными менингитами, для которых характерны резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром, 4–5-значный плеоцитоз СМЖ, снижение в ней уровня глюкозы и повышение содержания лактата.

Для туберкулёзного менингита и менингоэнцефалита характерны постепенное развитие и прогрессирующая неврологическая симптоматика. В течение 1–2 нед развиваются умеренная слабость, депрессия, постепенный подъём температуры тела с субфебрильных цифр до 38–39 °С, постепенно нарастающая головная боль, отсутствие аппетита, вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо). Проводят исследования для выявления туберкулёзного процесса иной локализации. В СМЖ выявляют прогрессирующее снижение содержания глюкозы, уровня хлоридов в 1,5–2 раза, появление при отстаивании в пробирке фибриновой плёнки.

В ряде случаев при эпидемической миалгии необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями: острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, а также исключать развитие плеврита или приступа стенокардии.

Для полиомиелита (в отличие от полиомиелитоподобной формы энтеровирусной инфекции) характерно острое начало с быстрым подъёмом температуры, выраженными катаральными (ринит, тонзиллит, трахеит, бронхит) и диспепсическими явлениями.

Наличие экзантемы при энтеровирусной инфекции требует дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как скарлатина, корь, краснуха. При этом надо обращать внимание на характерные для этих заболеваний продромальный период, этапность высыпаний, характер и локализацию экзантемы и другие клинические признаки, а также данные эпидемиологического анамнеза. Необходимо также исключить у пациента аллергическую сыпь.

Герпангину дифференцируют от афтозного стоматита.

При энтеровирусной диарее дифференциальную диагностику проводят с другими острыми диарейными инфекциями.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
— при эпидемической миалгии — консультация хирурга;
— при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции — консультация невролога;
— при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите — консультация офтальмолога;
— при перикардитах и миокардитах — консультация кардиолога.

Лечение энтеровирусных инфекций

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах и менигоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием салуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжёлом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг в сутки в течение 2–4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного интерферона, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют. С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, солкосерил, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют анальгетики. Лечение больных с полиомиелитоподобными формами проводят так же, как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы.

Прогноз

У подавляющего большинства больных при поражениях кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тяжёлое течение с летальным исходом возможно при энцефаломиокардите новорождённых, энцефалитах и менингоэнцефалитах, паралитической форме энтеровирусной инфекции, реже при эпидемической миалгии. После перенесённого энцефалита в ряде случаев возникают геми- или монопарезы; после полиомиелитной формы болезни — снижение мышечного тонуса и гипотрофия конечности; при поражениях органа зрения —катаракта и двусторонняя слепота.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы инфекции. Стационарное лечение при серозных менингитах продолжается до 3 нед. Больных выписывают после полного клинического выздоровления и санации СМЖ.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за лицами, перенёсшими энтеровирусную инфекцию, не регламентировано. Сроки наблюдения за больными определяют индивидуально. При поражениях сердечно-сосудистой системы и ЦНС необходимо диспансерное наблюдение не менее 6 мес.

Памятка для пациента

Рекомендации даются индивидуально и обычно включают:
— сбалансированное питание;
— предотвращение переохлаждений, инсоляции и других стрессовых состояний;
— ограничение значительной физической нагрузки;
— после перенесённого менингита, менингоэнцефалита — в течение года исключение полётов на самолёте, пребывания в горной местности, подводного плавания (дайвинга), вакцинации (за исключением экстренной, как, например, против бешенства), инсоляции. Целесообразно ограничить потребление соли.

Меры профилактики энтеровирусной инфекции

Специфические

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифические

В качестве неспецифической профилактики детям до 3 лет, контактировавшим с больными, вводят человеческий иммуноглобулин из расчёта 0,3–0,5 мл/кг, а также в течение 7 дней закапывают в нос лейкоцитарный интерферон по 5 капель 3 раза в сутки. В эпидемиологическом очаге проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия. Больных изолируют на 14 дней; проводят влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств (0,1% раствор хлористоводородной кислоты, 0,3% раствор формальдегида).

В детских учреждениях устанавливают карантин на 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней.